宫腔镜电切术结合地诺孕素口服对子宫腺肌病患者的影响

宋晓玲

(南阳市第二人民医院妇科,河南 南阳 473000)

子宫腺肌病是临床高发妇科疾病之一,该病发生后以不孕、月经紊乱、痛经等为主要表现,对女性身心健康、生活质量均存在严重影响[1]。手术切除子宫是子宫腺肌病的根治措施,但该治疗方案存在明显创伤,会导致患者完全失去生育能力,因而结合患者实际病情与女性保留子宫的要求,采取更为安全有效的治疗干预措施十分关键[2]。宫腔镜电切术是近几年临床常见微创治疗术式,其为无生育要求但希望保留子宫的子宫腺肌病患者提供了新的选择,尤其适用于病灶较为局限的病例[3]。但在宫腔镜电切术后疾病仍有较高的复发风险,需要在术后进一步采取孕激素辅助治疗,以达到预防疾病复发,改善预后的效果。左炔诺孕酮宫内缓释系统是当前临床常用宫内高效孕激素释放系统,地诺孕素则为近几年开始使用的新型高效孕激素之一。为探究子宫腺肌病宫腔镜电切术后更为安全有效的孕激素用药方法,本研究选取子宫腺肌病患者,分析在其术后应用左炔诺孕酮宫内缓释系统、地诺孕素的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年1月1日—2022年8月31日诊治的95例子宫腺肌病患者作为研究对象。纳入标准:与《子宫腺肌病诊治中国专家共识》[4]中关于子宫腺肌病的诊断标准一致,有月经量多、痛经等表现,符合宫腔镜手术指征;超声下出现:子宫球形增大、子宫前后壁非对称性增厚、子宫肌层回声增强;>18岁;无生育要求,但有子宫保留希望;病例资料完整;患者对研究知情,签署同意书。排除标准:妊娠期或哺乳期女性;并子宫内膜息肉、子宫肌瘤等其他子宫疾病;近期宫颈细胞学涂片发现异常(3个月内);凝血异常;子宫狭窄;合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全;合并精神系统疾病或认知障碍,或语言障碍;拒绝临床或门诊随访。按照随机数字表法分为2组,采用宫腔镜电切术+左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗的47例作为对照组,采用宫腔镜电切术+地诺孕素治疗的48例作为观察组。对照组年龄25～47(37.66±5.24)岁;病程0.5～3(1.56±0.34)年;孕次1～4(2.31±0.55)次;产次0～3(1.26±0.44)次。观察组年龄25～49(37.70±5.15)岁;病程0.5～2.5(1.54±0.32)年;孕次1～5(2.35±0.49)次;产次0～3(1.25±0.47)次。2组年龄(t=3.752,P=0.970)、孕次(t=0.375,P=0.709)、产次(t=0.107,P=0.915)、病程(t=0.295,P=0.768)差异无统计学意义,具有可比性。本研究获院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者均实施宫腔镜电切术治疗。入院后完成术前评估、麻醉评估,在排除异常情况后,于月经结束3～7 d时住院待手术。嘱咐患者术日清晨禁饮、禁食,术前10 min予以间苯三酚静滴80 mg;均实施静脉麻醉。手术设备应用STORZ 单极宫腔电切镜配套设备,电切镜外鞘直径10 mm。选择甘露醇(山东威高药业股份有限公司,国药准字H20053865,规格:250 mL:50 g)为膨宫液,控制膨宫压力、流速分别100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、200 L·min-1,设置切割、电凝电极功率分别 120 W、60 W。以B超为监测设备,腹式超声引导下进行手术。术中对患者宫腔整体形态进行全面观察,结合超声对腺肌瘤大小、位置、浸润深度等情况进行判断。置入单极针形电极将腺肌瘤表面纵行划开,瘤结节表面无明显包膜;改为形电极,经阴道B超将病灶切除,至前后壁厚度基本一致。剩余子宫内膜采取“叠瓦状”方式切除,并使用球状电极对创面进行电凝止血。术中务必检查宫腔是否有活动性出血,确保无异常出血后结束手术,并将切除标本送检。术后病理显示非恶性病变后,术后1个月门诊复查,并予以孕激素治疗。

对照组在上述基础上予以宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐,芬兰Bayer Schering Pharma Oy, 国药准字H20090488);含左炔诺孕酮每个52 mg(每日20 μg)治疗,取膀胱截石位,外阴、阴道消毒,以探针对宫颈深度进行探测。而后结合患者子宫深度、宫颈屈度,缓慢将左炔诺孕酮宫内缓释系统送入宫腔。观察组在上述基础上予以地诺孕素(南京白敬宇制药有限责任公司,国药准字H20213439,规格:2 mg)口服治疗,每次2 mg,每日1次。2均持续治疗6个月后比较疗效。

1.2.2 观察指标 ① 疗效:结合患者治疗后症状改善情况进行评价,以痛经、月经量增多等症均消失,超声显示子宫体积正常为显效;症状减轻,子宫体积缩小>50%为有效;症状、子宫体积均未出现改善为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②月经情况、子宫内膜厚度、子宫体积:其中月经量以月经失血图(PBAC)评价,以>100分为经量过多(80 mL左右);<25分为经量过少(20 mL左右)。痛经程度采用数字评分法(NRS)评价,总计0～10分,0分无疼痛,10分为剧痛,评分越高疼痛越严重。子宫内膜厚度、子宫体积均以B超检查计算。③ 性激素、血清糖类抗原125(CA125)水平:治疗前后分别在经期过后第9日(卵泡期)进行性激素水平测定,采集空腹静脉血3 mL,离心后取上清液,以全自动生化分析仪测定黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平;同时在治疗前、治疗3个月时分别以全自动生化分析仪测定CA125水平。④不良反应发生率:统计2组治疗后发生周期性乳房胀痛、阴道不规则出血、痤疮情况。

2 结果

表1 2组患者疗效比较[n(%)]

2.2 2组患者月经情况、子宫内膜厚度、子宫体积比较 治疗前,2组患者PBAC、NRS、子宫内膜厚度、子宫体积比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组各指标均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者月经情况、子宫内膜厚度、子宫体积比较

2.3 2组患者性激素水平、CA125水平比较 治疗前,2组患者LH、FSH、E2、CA125水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组各指标均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者性激素水平、CA125水平比较

2.4 2组患者不良反应发生率比较 2组患者痤疮发生率差异无统计学意义(P>0.05);观察组周期性乳房胀痛、阴道不规则出血发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

在现代医学技术的不断完善下,临床针对子宫腺肌病的治疗也逐步从子宫切除演变为保留子宫、保留生育功能的多形式综合治疗[5]。宫腔镜电切术则为当前常见的子宫腺肌病治疗术式,其相较传统开腹或腹腔镜手术而言,创伤更小、出血更少,且不会对患者子宫解剖结构造成破坏,疼痛更轻,术后恢复更快[6-7]。但该手术治疗后仍有较高的复发风险,需在术后辅助孕激素治疗。

本研究结果显示,在分别采取宫腔镜电切术结合左炔诺孕酮宫内缓释系统(对照组)或地诺孕素(观察组)治疗下,2组疗效差异无统计学意义,提示两种用药形式均可发挥良好作用,促进患者术后恢复。左炔诺孕酮宫内缓释系统为近几年临床广泛应用的一种宫内激素避孕环,其可在宫内持续恒定释放左炔诺孕酮(20 μg),达到减少月经量、抑制异位内膜生长的效果,可有效减轻患者痛经程度[8-9]。该系统放置、取出较为便捷,保留时间长(一般5年左右),对磁共振、CT等检查无影响等,且可发挥高效的避孕作用,临床认可度较高。地诺孕素是一种结合了19-乙烯去甲睾酮、孕酮衍生物药理学特性的新型孕激素,其能够通过负反馈调节抑制垂体释放促性腺激素,进而达到诱导子宫内膜组织萎缩、抑制子宫内膜生长的作用,以实现减轻痛经程度,减少月经量的效果[10-11]。故将二者用在宫腔镜电切术后均能够发挥良好的治疗作用,促进患者症状改善。

血清CA125则为子宫腺肌病敏感指标之一,其可由异位的子宫内膜细胞分泌[12]。LH、E2、FSH为主要性激素,三者间具协同效应,LH、FSH可促进机体E2分泌,促进卵泡快速成熟,而卵泡破裂可导致孕激素、雌激素大量分泌,导致机体性激素水平异常,加重子宫腺肌病症状,促使病情进展。本研究结果显示,观察组月经量及痛经评分、子宫内膜厚度、子宫体积、性激素与CA125水平较对照组均有改善,且周期性乳房胀痛、阴道不规则出血不良反应少于对照组。提示,采用地诺孕素辅助宫腔镜电切术治疗子宫腺肌病可更好地改善患者病情,且安全性更高。分析可见,子宫腺肌病患者子宫体积往往较大,因而置环后环移位及脱环率相对较高,故在实际应用中仍有一定局限,甚至会增加二次手术率,影响治疗效果[13]。而作为19-去甲睾酮衍生物,地诺孕素兼备天然孕激素、合成孕激素的药物特性,对孕酮受体具有高选择性,且不会产生雄激素、糖皮质激素、盐皮质激素等活性[14]。有研究[10]显示,地诺孕素对子宫内膜可发挥较强的孕激素样作用,能够与孕激素受体选择性结合,进而对促性腺激素分泌产生抑制作用,减少E2生成,同时对排卵、抗子宫内膜细胞增殖产生抑制效果,长时间用药可促进机体形成高孕激素、低雌激素的内分泌环境,使异位子宫内膜逐渐萎缩。而且在口服用药后,地诺孕素的药物吸收率、生物利用度均较高,且代谢较快,不会在患者体内产生蓄积效应,在停药后患者卵巢功能能够在短时间得到恢复。另外,地诺孕素进入人体后还可对神经生长因子表达、神经纤维密度产生一定影响,促进其水平降低,进而缓解患者痛经症状。但本研究采集病例数较少,研究随访时间较短,且并发症观察指标有限,因而整体研究仍有一定不足,还需进一步完善,以深入评估宫腔镜电切术+地诺孕素在子宫腺肌病治疗中的应用价值。

综上,在子宫腺肌病治疗中予以宫腔镜电切术结合左炔诺孕酮宫内缓释系统或地诺孕素均可发挥良好作用,但应用地诺孕素可更好地改善患者月经情况、子宫情况及激素水平,且具有无创优势,安全性较高。