当归拈痛汤加减用于类风湿关节炎膝关节置换术后疗效分析

马济川

河南新密市中医院脊柱关节科 新密 452370

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)属于临床常见的免疫炎症性疾病之一,以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为主要特征,严重影响关节功能且后期致残率较高[1]。膝关节置换术(knee arthroplasty,KA)治疗RA能解除关节疼痛,改善关节功能。但术后仍有部分患者存在关节肿胀、疼痛等问题,既影响术后恢复而延长患者的住院时间,同时增加患者的经济负担[2-3]。传统医学中与“痉证”“痪证”KA相关术后疼痛、肿胀有相似之处。骨折后素体气血亏虚,脏腑功能失调,又遭金刃所伤,骨碎筋断,气血瘀滞于内,以致气血不畅,经络痹阻,久则肿胀、疼痛,故在治疗上应以补益气血、滋补肝肾、祛风胜湿、通络止痛为主[4]。当归拈痛汤源自《医学启源》,主治湿热为病,肢节烦痛,遍身酸痛,下注于胫,肿痛不可忍,切中病机。本研究拟通过病例对照分析,以探讨当归拈痛汤加减用于RA患者KA术后的临床疗效,旨在为临床提供一定参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-05—2023-05我院行KA治疗的RA患者的临床资料。纳入标准:(1)术前结合患者病史、临床表现、实验室类风湿因子和抗体检查结果,以及根据X线、MRI影像学特征等均符合RA的诊断标准和KA的指征[5]。并由同一组医生成功实施KA。(2)中医辨证为湿热痹阻证[6]。主症为关节疼痛、肿胀、屈伸不利,局部发热,晨僵;次症为关节压痛,口渴,汗出,烦闷不安,小便黄,大便干;舌脉为舌质暗红,苔黄厚,脉弦滑。符合≥2项主症+≥1项次症+舌脉即可诊断。(3)术前6个月内未服用激素及影响骨代谢的药物。排除标准:(1)合并急性心脑血管疾病、凝血功能异常、精神障碍性疾病,以及过敏体质等患者。(2)有膝关节置换术史者。(3)合并脊柱或髋关节病变等影响膝关节功能疾病的患者。研究共纳入108例RA患者,根据不同术后处理方法分为常规治疗组(对照组)和联合当归拈痛汤加减治疗组(联合组),各54例。本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法2组均行KA,具体手术方法参考文献[7]。术后均常规给予抗感染、预防下肢深静脉血栓形成措施,并配合麻醉医生采用多模式镇痛[8]。对照组:术后24 h开始进行功能锻炼,包括臀肌练习、背曲踝关节活动、坐位膝关节伸展练习、股四头肌练习等,每项活动持续10～15 min,2次/d,以患者耐受为度,持续练习至出院。联合组:在对照组基础上联合当归拈痛汤加减。处方组成:羌活15 g,苍术9 g,防风9 g,猪苓9 g,升麻3 g,当归身9 g,葛根6 g,白术5 g,黄芩9 g,人参6 g,泽泻9 g,知母9 g,苦参(酒浸)6 g,茵陈(酒炒)15 g,甘草9 g。随症加减:湿热并重加大黄10 g,蒲公英10 g;气虚血瘀重者加太子参10 g,黄芪20 g。每日1剂水煎服,早晚各200 mL。持续治疗1个月。

1.3观察指标及效果评价(1)治疗前、治疗后1个月时的膝关节活动度,视觉模拟评分法(VAS)评分,美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分。VAS评分计0～10分,分值与疼痛程度成正比[9];HSS评分总分100分,分值与膝关节功能呈正相关[10]。(2)治疗前、治疗后1个月取患者空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min 离心10 min,取上清液。以放射免疫法测定骨保护素(OPG),以酶联免疫吸附法测定全甲状腺旁腺素(iPTH)、血管内皮生长因子(VEGF),以电化学发光法测定转化生长因子-β(TGF-β)骨愈合指标。(3)治疗结束后主症按照无、轻、中、重取0、2、4、6分,次症按照无、轻、中、重分别依次取0、1、2、3分,两者之和为总分。根据治疗前后总分变化评估中医疗效。总分降低≥70%、30%～69%、<30%分别为显效、有效、无效,其中显效、有效病例纳入总有效病例数[11]。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术前后的膝关节活动度、VAS评分、HSS功能评分术前2组患者的膝关节活动度、VAS评分、HSS功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1个月,2组患者的上述指标均较术前改善,其中联合组的改善效果均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后的膝关节活动度、HSS功能评分、VAS评分比较

2.3骨愈合指标术前2组患者的血清OPG、iPTH、 VEGF、TGF-β水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1个月,2组患者的上述指标均较术前改善,其中联合组的改善效果均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的骨愈合指标比较

2.4中医疗效联合组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组中医疗效比较 [n(%)]

3 讨论

传统医学认为,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之,说明膝关节病变主要与肝肾有关。加之术中血气损耗,气机不畅,长期制动卧床,气血亏虚加重,经脉失养,不荣则痛;同时离经之血阻滞经络也会导致水液运行受限,水瘀互结,发为肿胀,故治需补气扶正、滋补肝肾、活血化瘀、利湿通络[12]。

本研究对行KA治疗的RA患者,术后在常规处理基础上联合当归拈痛汤加减疗法,经病例对照分析,结果显示,术后治疗1个月时,2组患者的膝关节活动度、VAS评分、HSS评分,以及OPG、iPTH、 VEGF、TGF-β水平均较术前显著改善,其中联合组患者的改善效果均优于对照组。治疗后1个月,联合组的总有效率高于对照组,差异均有统计学意义,临床应用效果肯定。分析其原因在于,当归拈痛汤加减中羌活性温,透关利节而胜湿;茵陈性寒,乃治脾胃二家湿热之专药。二者一上一下,一寒一热,相互促进,故为君药。治湿不利小便,非其治也,臣以泽泻、猪苓利水渗湿,以导其下行;黄芩、苦参、知母清热燥湿以助清利湿热之功;葛根、防风、升麻既能散风、驱寒、清热,又可引脾胃清阳之气上升,以增羌活、防风透发肌表风湿。湿邪日久,易化热伤阴,佐以白术、苍术健脾益气,运化水湿;人参、当归益气养血,扶正祛邪,又可避免燥湿、利湿之药伤及气血。甘草性平为使,调和诸药。全方合用,标本同治,扶正祛邪,补益气血而不恋邪,舒筋活络而不伤正。同时随症加减能够同时针对多个靶点起效进一步提升骨愈合能力。现代药理研究表明[13-14],当归能下调滑膜单核细胞趋化因子-1、基质金属蛋白酶-3 水平,减轻肉芽肿生成及组织水肿,改善胶原性关节炎病理改变,且可以通过减少毛细血管细胞的通透性来减轻水肿。羌活、茵陈、苍术、苦参、党参等多种药物有效成分有不同程度的抗炎、镇痛、免疫调节等作用。

综上所述,当归拈痛汤加减能有效减轻RA患者KA术后的疼痛,促进膝关节功能恢复,加快骨愈合,疗效确切。本研究纳入样本量有限且观察时间较短,其远期效果尚有待进一步跟踪随访予以证实。