基于ICD-10-PCS和ICD-11模式的临床手术名称及分级标准的研究

徐珊珊,肖博晗,宋媛媛,张天夫

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春 130033)

手术分级及授权管理是医疗技术管理的硬性要求,而手术分级对应的基础是临床手术名称字典库。国家卫生健康委员会2018年印发《医疗技术临床应用管理办法》[1]明确要求:“医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度,包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度,保障医疗技术临床应用质量和安全”。因此,构建一套标准的、完整的临床手术名称字典库,即是制定本机构的医疗技术临床应用管理目录,并按照要求及时调整目录,对目录内的手术进行分级管理,是各医疗机构均应进一步完善的工作。

目前,为推进医保支付方式改革和医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用,国家层面已基本实现了病案首页书写规范、疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语“四统一”。但包括本院在内的很多医院的手术分级目录并不完善,基本均是基于ICD-9-CM-3制作的手术分级目录,而ICD-9-CM-3是手术分类标准库,总体上以部位和术式为分类轴心划分层次,属于线性分类法,无法做到“一术一码”,需要大量扩码细化手术名称才能满足临床使用,未经扩码处理的编码库并不适合临床直接应用[2-3]。本研究结合医院实际,研究扩充临床手术名称字典库、制定手术分级标准的方法和路径,为医院负责手术分级及授权管理者提供参考思路。

1 资料与方法

为满足临床需求,结合国内其他医院的做法,本研究以手术名称整合“挑选”,形成“基础字典库”,整合了ICD-9-CM-3、医学名词术语集和相关诊疗技术临床应用管理规范内的手术名称供临床科室“挑选”,并召开了手术操作名称字典库修订培训会,就如何修订手术名称字典库进行说明和工作部署。最终将各科室筛选结果整理去重,形成“基础字典库”。但“基础字典库”内现有术式名称均不能完整覆盖实际手术内涵[4],无论是ICD-9-CM-3还是医学名词术语,都只从“点”或“线”的角度描述一个术式,达不到覆盖完整“面”的术式内涵。因此,本研究即便在此基础上做扩码,也很难扩充完整,且存在不标准的可能,扩充后的字典库也将更加庞大,不便于临床使用。

2 结果

引入ICD-10-PCS结构化模式和ICD-11后组配概念,建立“后组配表单”,参照美国ICD-10-PCS结构化模式(76 575条术式)和ICD-11后组配概念(后组配指联合使用两个或以上编码以全面描述所记录的临床概念),本研究探讨在“基础字典库”(国临版3.0 ICD-9-CM-3除外医保“灰化”条(1 1412条)和院内各临床科室筛选的其他术式(2 943条),共计14 355条)的基础上,增加《内涵拓展后组配表单》(以下简称后组配表单)。

后组配表单包含“手术目的”“拓扑学量表值:关系、分布、侧性”“特定解剖细节”“组织病理学”“入路”“植入物”“补充位”“是否复发”“是否二次”等,表单完全结构化,每个项目均维护标准下拉字典,同时根据技术难度差异对每个项目内的不同下拉项赋予不同分值(0,1)(见表1),当一个后组配表单勾选完成后,其合计分值可自动计算得出,当合计分值超过5分时,手术级别可跃升1级,如原术式3级,则跃升至4级,原4级手术可跃升至4+级(院内管理用)。为确保下拉字典的实用性和赋分的科学性,建议各医院根据自身实际情况组织专家逐项明确。

表1 内涵拓展后组配表单下拉字典及赋分举例

3 讨论

临床用手术名称字典库基础库需维护至电子病历系统[5],包括病案首页、术前讨论、术前小结、手术记录等,同时将后组配表单维护至手术申请、术前小结和手术记录内。手术级别对应绑定在基础库上,当后组配表单勾选后,如有手术级别跃升,系统自动调整,手术申请时对应手术医师资质是否满足随之调整。通过设置后组配表单,一是可以解决在适量的手术名称字典库(本院最终形成14 355条)基础上,实现临床术式内涵细化及术式信息结构化需求,避免手术名称字典库无限扩展。二是术式内涵更加明确,便于下一步病案编码和物价报费。三是对于某些手术难度和风险增加的复杂手术,手术级别跃升,对于手术分级授权管理更有意义,可更好地保证手术质量和患者安全。