动态监测D-二聚体、降钙素原和白细胞介素6水平对重症肺炎患者预后的评估

曾水英,田海兵

(1.江西省铅山县人民医院检验科,江西 上饶 200135;2.上海市奉贤区古华医院检验科,上海 201400)

重症肺炎(SP)是由于肺部感染进展为肺部严重的炎性反应,通常并发急性呼吸窘迫综合征[1]。SP仍然是全球ICU入院和感染相关死亡的重要因素,高达35%的ICU患者可能在住院期间死亡,超过50%患者在急性发作后一年死亡[2-3]。众所周知,SP主要表现是呼吸功能恶化,如急性呼吸窘迫、进行性呼吸困难等。由于缺氧应激及微生物感染,多数患者都会经历过度激活的细胞因子风暴,包括某些特定的免疫细胞因子的表达水平过高[4],目前预测SP患者病情进一步恶化还缺乏简便、有效的方法。胸部放射成像为确认严重程度提供了一定的参考,在临床应用一些生理指标和体征进行评分(如SASP3、SHOCK评分、CURB-65等)来动态观察病情的危重程度,在SP患者预后评估中发挥重要作用[5]。然而对于基层医院,尤其是设备不完善的医院,一些常规临床特征和实验室指标的积分组合作为动态监测病情进展,工作量大,难以准确预测病情的发展和预后的判断。因此,本研究应用D-二聚体(D-D)、降钙素原(PCT)和白细胞介素6(IL-6)动态监测,作为预测SP患者疾病进展,对疾病的预后具有一定的作用,从而为SP的诊治提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018～2021年我院呼吸科ICU病房收治的68例SP患者。纳入标准:①符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[6]标准;②年龄>18岁;③病史资料完整并且家属知晓同意。排除标准:①ICU病程<24 h;②合并肺部肿瘤和肺栓塞患者;③活动性肺结核或器官移植术后;④病史不完整患者。 以SP患者入住ICU病房为起始时间,按照最终预后转归将68例SP患者分为好转组40例和死亡组28例。

1.2方法:所有入选患者在病程的1、3、7转出ICU和死亡当日抽取静脉血分别检测PCT、IL-6、D-D。PCT和IL-6采用日立7180全自动生化分析仪检测,免疫比浊法测定,参考区间分别为PCT<0.5 ng/ml,IL-6<7 pg/ml。D-D采用希森美康CS-5100全自动血凝仪检测,参考区间为0～0.5 μg/ml。所有检测项目均采用配套试剂,均参加江西省临检中心室间质评,且成绩合格。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较:共有68例患者纳入研究,其中男38例,女30例,平均年龄(55±23.5)岁。按预后转归分组,好转组40例,死亡组28例。按转出ICU和死亡当天收集患者的一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2好转组与死亡组间的PCT、IL-6和D-D动态水平的变化比较:通过动态监测两组血清PCT、IL-6和D-D水平的变化,在好转组呈逐渐下降的趋势,死亡组呈逐渐上升的趋势。动态监测后期3个指标的水平好转组明显低于第1天,死亡组明显高于第1天,差异有统计学意义(P<0.05)。同时,除外入住ICU当天两组SP患者3个感染指标的水平差异无统计学意义(P>0.05),其他时间好转组血清3个指标的水平明显低于同时期的死亡组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者动态监测3个指标水平的比较

2.3好转组与死亡组在出ICU和死亡当天3个指标水平独立分析:将入住ICU患者最终结局独立分析,通过单独分析出ICU当天和死亡当天3个感染性指标水平(表2),并绘制ROC曲线。通过ROC曲线评估3个指标对SP死亡的预后不良结局的预测价值。PCT、IL-6和D-D预测SP患者死亡结局的最佳截断值分别是16.78、598.7和5.08。其中PCT对死亡结局的预测的灵敏性均高于其他两个指标。见表3。

表3 PCT、IL-6和D-D诊断SP患者死亡结局的性能

3 讨论

ICU患者中的SP是医生关注的主要问题,下呼吸道感染引起的感染性休克是最常见的问题之一,这些事件可导致高死亡率和并发症,因此对SP的早期预警和治疗是决定其预后结局的重要因素[7]。对于基层医院,寻求简单、可操作性强的生物标志物指标,动态监测患者水平,用以监测病情的发展并作出相应的治疗,降低患者的不良预后风险,一直是科研人员关注的一个热点话题,同时也取得了一定的成果[8-10]。

下呼吸道感染是肺炎患者转为重症最主要的因素,早期使用抗生素是减少SP患者不良结局的关键。PCT主要由甲状腺C细胞分泌,健康人体含量非常低,当急性创伤和细菌感染时,血清PCT水平快速升高。IL-6是脓毒血症早期炎症反应性介质,PCT和IL-6不仅可以作为感染监测的指标,同时也可以作为抗生素使用时机和停药的指标[11]。在本研究中,SP患者入住ICU之前均有较高的PCT和IL-6初始浓度水平,随着治疗的进行,两个指标如果居高不下,并呈逐渐上升的趋势,预示着患者进行性加重或预后不良;如果两个指标得以控制而进行性下降,往往预示着患者病情得到控制或预后较好。

D-D是SP患者重症分类和预后不良的重要标志之一,尤其是在COVID-19患者中得到广泛证实[12-13],凝血功能障碍和明显的弥漫性血管内凝血往往与高死亡率有关。研究显示,D-D每升高1 μg/ml,患者死亡率成倍增加[15]。主要机制是全身促炎因子反应激活血管内促凝因子和血流动力学改变,从而易患缺血和血栓形成[14-15]。在本研究中,SP患者均有较高的D-D水平,其水平逐渐升高往往预示着死亡率较高。应用ROC曲线分析死亡患者D-D水平,曲线下面积为0.73,对死亡患者最佳截断值为5.08 μg/ml,显示出D-D对SP患者不良结局的预测具有较高的价值。

综上所述,血清PCT、IL-6和D-水平对SP患者不良结局具有较高的预测价值,动态监测血清PCT、IL-6和D-D水平对病情进展、治疗和预后判断具有重要的临床意义,高水平的PCT、IL-6和D-D水平往往预示着患者治疗失败、病情恶化甚至死亡。尤其适合在基层医院开展。