TAPP术中腹膜不同切开途径治疗成人腹股沟疝的效果

程晓斌,马东林,李建波

(镇江市丹徒区人民医院普外科,江苏 镇江 212100)

腹股沟疝为普外科多发疾病类型,其发生率可占腹外疝总发病率的85%左右,患者多伴有不同程度下坠感、肿痛/牵扯痛等,对患者日常生活及工作影响极大[1-2]。同时,若腹股沟疝患者出现嵌顿等未得到及时有效干预,则可能会发生肠坏死、绞窄等相关严重并发症,严重者可致使患者病死[3-4]。手术为当前临床治疗腹股沟疝的重要措施,且随着微创理念普及和医疗技术不断提升,腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)得到应用普及,其创伤小、安全性高、适用范围广,在疾病治疗中发挥了重要作用[5-7]。但关于TAPP术中横向或竖向切开腹膜是否会影响手术效果及影响程度尚未得到广泛证实。本研究选取成人腹股沟疝患者分组探讨TAPP术中腹膜不同切开途径的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年1月～2022年5月我院成人腹股沟疝患者46例,依据简单随机数字表法分为研究组与对照组各23例。研究组男23例;年龄32～80岁,平均(63.20±12.78)岁;疾病类型:斜疝22例,直疝1例;体重指数(BMI)18.9～27.3 kg/m2,平均(23.09±2.64)kg/m2;病程1～4年,平均(2.51±1.04)年。对照组男22例,女1例;年龄33～79岁,平均(61.98±14.02)岁;疾病类型:斜疝22例,直疝1例;BMI 18.5～27.8 kg/m2,平均(22.96±2.52)kg/m2;病程1～4年,平均(2.39±1.10)年。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。纳入标准:①均接受TAPP术治疗;②18岁<年龄<80岁;③知情同意本研究;④具有良好依从性及理解沟通能力,能配合完成本研究。排除标准:①既往有下腹手术史者;②存在凝血功能障碍者;③存在全身性感染性疾病者;④存在精神系统疾病者;⑤哺乳期/妊娠期女性;⑥存在腹水、长期便秘及其他可能会造成腹内压异常增高的疾病者。

1.2方法:两组均接受TAPP术式,术前常规禁食,协助患者取头低足高平卧位(脚部略抬高10°～15°),气管插管全身麻醉,建立人工气腹。对照组横向切开腹膜:明确疝内环口位置,于疝缺损上缘约3 cm左右处将腹膜横向呈弧形切开,上下分离腹膜,进入腹膜前间隙,完整游离疝囊,若斜疝疝囊体积过大,可对疝囊进行横断处理,有效止血、旷置,自直疝三角/股环部位游离直疝、股疝疝囊,游离至耻骨肌孔所有结构,耻骨肌孔处完整覆盖10 cm×15 cm的聚丙烯补片,内侧完全覆盖耻骨结节,上缘和联合肌腱重叠部分>2 cm。研究组竖向切开腹膜:明确疝内环口位置,于内环口上缘沿脐外侧壁竖向切开腹膜,置入分离钳,对Retzius间隙予以游离,充分显露Cooper韧带,拉出疝囊,朝两侧翻转腹膜,游离Retzius间隙与Bogros间隙,于间隙内放入补片,覆盖耻骨肌孔。撤除人工气腹,缝合切口。

1.3观察指标:①统计两组围术期情况,包括置入补片用时、手术时长、缝合用时、术中失血量、术后首次下床活动时间、住院时长。②统计两组术后不同时间段(2 h、6 h、12 h、24 h及48 h)疼痛程度,依据VAS量表评估,共10分,分值越高疼痛感越强。③统计两组手术前后炎性反应指标[白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)]水平,分别于术前及术后第2天抽取空腹静脉血5 ml,离心取上清液,经酶联免疫吸附法(ELISA)测定上述指标水平。④统计两组并发症发生率。

1.4统计学方法:采用SPSS22.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组患者围术期情况比较:研究组置入补片用时、手术时长、缝合用时、术后首次下床活动时间、住院时长短于对照组,术中失血量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

2.2两组患者术后疼痛情况比较:术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h时研究组VAS分值低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛情况比较分,n=23)

2.3两组患者手术前后炎性反应比较:术前两组血清IL-6、CRP、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05);术后第2天两组血清IL-6、CRP、PCT水平较术前增高,且研究组各指标水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后炎性反应比较

2.4两组患者并发症比较:研究组并发症发生率8.70%[2/23,血肿1例(4.35%),感染1例(4.35%)]与对照组的13.04%[3/23,血肿1例(4.35%),切口愈合不良1例(4.35%),阴囊水肿1例(4.35%)],差异无统计学意义(χ2=0.138,P>0.05)。

3 讨论

成人腹股沟疝发病率高,其致病因素较复杂,主要为腹壁强度降低及腹内压异常增高所致,同时若患者长时间负重或站立,则腹内压过度增高可致使疝囊经腹壁缺损部位脱出,进而引发坠胀、疼痛等不适感,严重者可出现嵌顿[8-10]。早期对成人腹股沟疝患者进行安全有效治疗具有重要意义[11]。

传统临床多通过开放术式对腹股沟疝进行治疗,主要是缝合缺损处相邻组织,为张力性修复方式,可取得一定效果,但张力较大术后康复效果欠佳,且复发率较高[12-13]。随着医疗技术提升,TAPP术式逐渐成为腹股沟疝重要治疗方式,其于腹腔中建立气腹,术者操作空间较大,且操作简单,便于观察疝内容物、隐匿疝等[14-16]。同时,TAPP术式主要是加强肌耻骨孔,修复范围较广,可有效覆盖股疝、直疝、斜疝所有缺损部位,在双侧疝、复发疝、隐匿疝中也可取得良好效果[17-18]。此外,腹膜前间隙游离为TAPP术式的重要环节,既往临床多是采取横向切开腹膜的形式进行治疗,但临床经验欠缺的医师在TAPP术中游离腹膜前间隙和缝合腹膜时极易因“天花板”效应而影响术野显露效果和相关治疗操作,进而影响手术治疗有效性及安全性,而改为竖向切开腹膜则能避免上述问题,便于执行相关治疗操作,在双侧腹股沟疝中便捷性更强[19]。

本研究结果表明采取TAPP术式治疗成人腹股沟疝时,横向或竖向切开腹膜均可取得良好效果,且安全性具有保证,而腹膜竖向切开术式在提升手术便捷性、促进术后康复方面更具显著优势,并利于减轻术后疼痛程度。分析其原因主要在于:针对直疝患者,腹膜纵切的形式能有效保护腹壁下血管,有助于维持腹横筋膜完整性及执行疝囊颈游离处理,且便于把假疝囊内翻缝合于耻骨梳韧带,避免发生血肿等;针对斜疝患者,精索和疝囊结构分开,紧密贴敷疝囊游离向远端,竖向将腹膜瓣切开可提升分离层面的清晰度,便于术者明确解剖层面,进而提升手术操作的精准性及安全性。同时,竖向切开腹膜易于游离显露处理,避免过度牵拉腹膜瓣,可降低撕裂等发生风险,防止分离过度对精索血管、输精管造成误伤,且有效游离后,补片的置入方向和传统操作习惯相符合,能避免重复多次调整,缩短置入补片用时,还可避免放置补片时器械相互干扰,补片放置的便捷性强,可减少手术总时长[20]。

此外,IL-6、CRP、PCT为临床常用的炎性反应评估指标,正常状态下其血清含量较低,但若发生创伤等则会异常增高,手术作为侵袭性治疗方式,可在治疗时引起不同程度炎性反应,而本研究中术后研究组上述指标水平低于对照组,进一步证实TAPP术中腹膜竖向切开临床价值更高,有助于减轻炎性反应程度。可能是因腹膜瓣竖向切开后,可扩大视野角度,术野更加清晰,便于执行游离及缝合等相关操作,且横向切开腹膜时可能会因缝合张力过大导致补片难以彻底覆盖,增加感染风险,竖向切开腹膜则能因存在腹膜皱襞而避免腹膜瓣张力过大,以此减轻治疗期间炎性反应程度。

综上所述,TAPP术中横向及竖向切开腹膜治疗成人腹股沟疝均能取得良好效果,且安全性较为可靠,而竖向切开腹膜利于缩短治疗用时及术后康复用时,术后疼痛感相对较轻微,并能减轻手术所致炎性反应程度。