不同入路半髋关节置换术治疗股骨颈骨折的效果对比

陈永杰,张红庆,翁 贞,罗显红,焦 胜,吴明鑫,彭育超

(自贡市荣县人民医院骨科,四川 自贡 643100)

股骨颈骨折诊断依据是骨盆和髋部临床症状及影像学资料,其治疗方法取决于骨折类型(包括髋内翻移位、髋外翻移位、移位情况)及患者年龄、自主性和合并症等[1-2]。近年来,半髋关节置换术成为治疗股骨颈骨折的重要手段,其中包括改良Hardinge入路与Supercap入路[3]。改良Hardinge入路为髋关节置换手术经典入路,具有手术部位暴露充分以及操作简便等优点,不过随着该术式应用增多,许多学者发现在手术过程中由于将患者局部臀中肌切断,可能对髋外展肌造成不良影响[4]。Supercap入路为近年来临床中新兴髋关节置换术微创入路,是从患者的梨状肌以及臀小肌之间的间隙进入,关节囊可以得到完整保留,同时可保持髋关节重要肌肉[5]。不过Supercap入路作为一种新入路方式,安全性及有效性需要临床实践进一步证实。同时,股骨颈骨折患者治疗目标是尽快获得行走和自主,同时减少并发症和医疗失代偿[6]。本研究分析改良Hardinge入路与Supercap入路半髋关节置换术治疗股骨颈骨折的效果对比及对运动及髋关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2018年1月～2021年6月我院收治的120例行半髋关节置换术治疗的股骨颈骨折患者的临床资料。入选标准:①年龄在60～75岁之间;②骨折至入院就诊时间在3周以内;③首次行髋关节置换术者;④骨折之前能够独立行走者;⑤术前髋部无肿瘤或者炎症者;⑥均符合手术指征。排除标准:①既往精神疾病;②髋臼发育不良;③术前存在髋部返修者;④伴有免疫系统、血液系统疾病或者恶性肿瘤者。本研究经本医院伦理委员会研究同意实施。将120例患者以不同入路手术方式分为改良Hardinge入路组60例和Supercap入路组60例,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法:术前患者均完善相关手术检查,明确病情、身体情况以及手术方案,择期开展手术治疗。①改良Hardinge入路组患者行改良Hardinge入路半髋关节置换术。患者取侧卧位,将大转子顶端的偏前部位作为中点,取长度为12～15 cm的弧形切口,切开患者的臀大肌纤维,并沿股骨切断部分臀小肌以及前1/3臀中肌,注意保留患者股外侧肌的近端止点,切开上方关节囊以及前部,充分暴露髋关节;取摆锯进行截骨,并将髋臼中软组织清理干净;然后对股骨颈试模进行安装并妥善复位,比照下肢长度,满意之后于C臂透视下确定假体植入的位置,植入组配式假体;于切口邻周注射提前调配的镇痛混合液,组成为150 mg罗哌卡因、5 mg倍他米松,加入生理盐水并稀释50 ml;常规止血之后逐层缝合手术切口,不予留置引流。②Supercap入路组患者行Supercap入路半髋关节置换术。患者取健侧卧位,将患者髋关节屈曲50°～60°,由大转子顶端处偏远端约1 cm处向股骨侧取长度为7～10 cm的切口,将臀大肌纤维分离,分离梨状肌与臀小肌间隙,再沿着沿肌肉间隙将关节囊切开,充分显露关节;于患者梨状窝区取开口,然后手动扩髓,取扩大器将入口扩大;再参考患者小腿的纵轴,对股骨颈前倾角进行调整,角度10°～15°,取髓腔锉清理股骨近端髓腔,以术前预估的假体位置为宜,然后对股骨颈进行原位截骨并取出股骨头,切除圆韧带以及清理髋臼窝,余操作同改良Hardinge入路组。两组患者出院后定期来院进行复诊。

1.3观察指标:比较两组患者手术情况、术后并发症、临床疗效、髋关节功能、假体植入效果以及运动情况。①手术情况:包括手术时长、手术切口长度以及术中出血量。②髋关节功能:分别于术前、术后1、6个月时通过髋关节Harris评分对患者的髋关节功能进行评价[7],Harris评分包含4项内容即疼痛、功能、活动度以及畸形,最高评分为100分,评分越高则表示髋关节功能越好。③临床疗效:术后6个月,通过Harris评分对患者临床疗效进行评价,其中90分及以上为优,70～89分之间为良,70分以下为差,优良率=(优+良)/总例数×100%。④运动情况:于术后1周、2周、1个月时通过起立与行走测试对患者运动情况进行评估[8],嘱患者坐于带有扶手的座椅上,然后独立站立并随意行走,长度为3 m,然后坐回座椅,记录患者所需时间。⑤假体植入效果:术后6个月,通过X线片检查测量患者髋臼外展角、偏心距、髋臼前倾角以及双下肢长度,髋臼前倾角为矢状面与髋臼开口面所形成的夹角,髋臼外展角为患者身体纵向轴与髋臼中心轴所形成的夹角,偏心距为股骨头假体旋转中心到股骨干长轴之间的垂直距离。⑥并发症:记录患者感染、假体松动、伤口愈合不良以及关节脱位等。

1.4统计学处理:通过SPSS20.0进行t和χ2检验。

2 结果

2.1两组患者手术情况比较:改良Hardinge入路组手术时长短于Supercap入路组,术中出血量以及手术切口长度多于Supercap入路组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况及Harris评分比较

2.2两组患者手术前、后Harris评分比较:术后1个月,改良Hardinge入路组患者Harris评分明显低于Supercap入路组,差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月,两组患者Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者临床治疗效果比较:术后6个月,改良Hardinge入路组、Supercap入路组优良率分别为83.33%(优30例,良20例,差10例)和90.00%(优38例,良16例,差6例),两组比较差异无统计学意义(χ2=0.577,P=0.448)。

2.4两组患者术后起立与行走测试用时比较:术后1 w、2 w、1个月时,改良Hardinge入路组起立与行走测试用时均明显高于Supercap入路组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者起立与行走测试用时比较

2.5两组患者假体植入效果比较:术后6个月,两组患者髋臼外展角、偏心距、髋臼前倾角以及双下肢长度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者假体植入效果比较

2.6两组患者术后并发症发生率比较:两组患者术后均未出现假体松动、关节脱位或者假体周围骨折等严重并发症;改良Hardinge入路组出现2例伤口愈合不良,1例肺部感染,并发症发生率为10.00%;Supercap入路组出现1例肺部感染,并发症发生率为3.33%;两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.071,P>0.05)。

3 讨论

目前,半髋关节置换术已经成为股骨颈骨折等髋关节疾病常用有效治疗手段,尤其是近年来髋关节疾病人群逐渐增多,使得半髋关节置换术临床应用越来越多[9]。在半髋关节置换手术过程当中,一方面要保证充分暴露手术部位,以便于医师操作;另一方面,还要注意保护患者手术部位肌肉、神经以及韧带等[10]。因此,关于半髋关节置换术采取何种入路方式一直是学者研究重点。既往临床中多采取后外侧入路下行半髋关节置换术,该入路方式具有骨髓腔扩大方便以及解剖层次清晰等优点,还可以有效保护患者的髋关节结构,但是需要将患者后旋肌肉及关节囊切开,增加了手术操作范围,对患者创伤相对较大,不利于术后早期康复[11]。改良Hardinge入路为经典入路方式,术中手术部位暴露广泛,便于医师操作,不过需要切开患者的局部臀中肌,造成臀中肌力不同程度受损,从而影响患者术后早期康复[12]。Supercap入路为改良后外侧入路方式,保留了患者臀中肌、臀小肌、外旋肌群以及梨状肌等髋关节的主要肌肉,且可确保患者髋关节关节囊前后方完整[13]。虽然Supercap入路得到了国内外众多骨科医师的支持,但依然有学者指出Supercap入路术中术野相对较差,导致假体植入难度增大,进而增加了术后关节脱位以及假体周围骨折等严重并发症风险[14]。因此,本研究对改良Hardinge入路与Supercap入路半髋关节置换术展开分析,旨在明确两种入路方式对股骨颈骨折患者的影响。

本研究与袁永建等[15]研究结果相近。其原因为Supercap入路为新兴的入路方式,入路操作相对复杂,而且在小切口下进行操作,对医师要求较高,因而手术操作时长高于Hardinge入路。本研究说明两种入路方式髋关节功能改善效果基本相当;Supercap入路改善效果更为显著,可以促进患者术后早期康复。Supercap入路能够进一步改善患者术后运动功能。其原因为Supercap入路切口较小,对患者髋关节周围组织破坏较小,而且可保存关节囊完整,从而为患者术后髋关节功能以及运动功能恢复提供良好环境[16]。临床上对于股骨颈骨折患者而言,能否准确植入假体对于患者术后恢复效果至关重要。本研究结果显示,说明两种术式假体植入效果相当,均可准确植入假体。本研究中,在术后及随访期间,两组患者并发症发生率相当,且未出现假体松动、关节脱位或者假体周围骨折等严重并发症,说明两种入路方式的安全性相当,Supercap入路并未增加并发症发生风险。

综上所述,改良Hardinge入路与Supercap入路半髋关节置换术均是治疗股骨颈骨折的有效术式,不过后者可减轻对患者手术创伤,促进患者髋关节功能及运动功能早期康复,且未增加并发症的发生,值得临床重视。不过本研究样本量偏少,可能导致研究结果偏倚,可扩大样本量开展多中心研究,并延长观察时间,进一步验证两种入路方式半髋关节置换术的疗效及安全性。