不同体位联合优化升级对颅脑损伤患者脑保护及脑供氧平衡的影响

徐 剑

(天津市第三中心医院神经外科,天津 300170)

颅脑损伤病情十分危急,因创伤导致脑部循环受阻,致使颅内压增加,造成血管破裂,需要尽早通过手术方法挽救患者生命[1]。因解剖部位比较特殊,维持脑组织氧供需平衡对脑损伤患者的治疗具有重要意义,所以对患者的体位以及护理方法要求较高[2-3]。不同体位联合优化升级是协助患者进行不同的体位锻炼,确保患者脑供氧平衡。本研究探讨不同体位联合优化升级对颅脑损伤患者脑保护及脑供氧平衡影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年至2021年于天津市第三中心医院接受治疗的100例颅脑损伤患者,随机将其分为两组,对照组50例,男27例,女23例;年龄21～60岁,平均年龄(45.21±5.27)岁;体重48～75 kg,平均(54.17±6.51)kg;脑挫裂伤伴硬膜下血肿25例,广泛脑挫裂伤9例,脑内血肿6例,脑挫裂伤伴硬膜外血肿10例;对照组50例,男28例,女22例;年龄20～59岁,平均年龄(46.11±5.32)岁;体重46～77 kg,平均(53.98±6.27)kg;脑挫裂伤伴硬膜下血肿24例,广泛脑挫裂伤10例,脑内血肿7例,脑挫裂伤伴硬膜外血肿9例。两组上述一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。纳入标准:符合《颅脑损伤》[4]中颅脑损伤诊断标准,且经MRI或头颅CT确诊颅脑损伤患者;年龄≥20岁;患者及家属签署知情同意书。研究获得津市第三中心医院伦理委员会批准。排除标准:伴有其他器官严重创伤者;既往颅脑损伤史。

1.2方法:对照组接受常规护理,严密观测患者的病情以及呼吸、血压、体温、脉搏等生命体征,除此之外,需要观察患者的瞳孔,神志。

1.2.1不同体位护理:研究组在常规护理基础上接受不同体位联合优化升级护理,具体如下:①长腿坐位下,躯干姿势变化并保持。在患者躯干的双腿之间放置一个大小合适的Bobath球。患者的躯干被动地向前倾斜,两个上臂都在球上。治疗师控制患者躯干和上肢的位置,引导患者躯干在Bobath球上缓慢来回滚动,在前后滚动和左右旋转结束后分别停留20 s。每四个方向被视为一组,10组/次。②保持俯卧,改变躯干位置。在助理的帮助下,治疗师将患者放在一个俯卧的位置上,并摆放在Bobath球上,患者的膝盖接触床表面。助手帮助固定患者的骨盆,治疗师控制患者的肩膀,慢慢指挥躯干在球上向前,向后,左右移动。停留时间为20 s,治疗频率为四个方向被视为一组,10组/次。③保持仰卧位,改变躯干位置。令患者仰卧于球上并分开双腿,用脚踝与床面接触,双手放置于两侧。助手将患者左右部分躯干及下肢固定。治疗师指导患者头部、颈部和躯干向前后移动和左右旋转。停留时间为20 s,治疗频率为四个方向被视为一组,10组/次。

1.2.2优化升级护理:①体位护理顺序:当患者病情允许时,应先进行腿部坐位训练,再进行仰卧位和俯卧位训练。每次治疗持续约25 min。②血压及血氧监测:在整个治疗过程中,使用袖口血压计和手指血氧饱和度监测仪监测血压和血氧。一旦出现异常血压波动和血氧饱和度明显降低,暂停治疗,恢复后继续。③抬高床头:床头抬高角度控制在30°的安全范围内。

1.3观察指标及评价标准:①血清白细胞介素-6(IL-6)、S-100β蛋白(S-100β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平测定。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清IL-6、S-100β、TNF-α水平并进行比较。②采集颈静脉球和外周动脉血样行血气分析,获颈内静脉血氧饱和度(SjvO2),依据公式计算脑氧摄取率(CERO2),CERO2=AVDO2÷CaO2=1-CjvO2÷CaO2=1-SjvO2÷SaO2[5]。③比较两组患者脑灌注压、颅内压、平均动脉压。④两组患者分别于治疗前及治疗后采用第二代运动脑震荡评估量表(SCAT-2),评估总分包括定位能力、瞬时记忆、症状、体征、平衡能力、GCS、协调能力、延迟回忆力、注意力、评分之和,标准化脑震荡评分量表(SAC),评估总分包括定位能力、注意力、瞬时记忆、延迟回忆力评分之和[6]。

1.4统计学方法:应用SPSS22.0采用t及χ2检验。

2 结果

2.1两组患者护理前后血清IL-6、S-100β、TNF-α水平比较:两组患者护理前比较,差异均无统计学意义(P>0.05);护理2周后,研究组IL-6、 S-100β、TNF-α水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理前后血清IL-6、S-100β、TNF-α水平比较

2.2两组患者PaO2、PaCO2、SjvO2、CERO2变化情况比较:护理前,两组间PaO2、PaCO2、SjvO2和CERO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理12 h后,两组间PaO2、PaCO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组间SjvO2比较,研究组SjvO2明显增高,差异有统计学意义(P<0.05);两组间CERO2比较,研究组CERO2明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PaO2、PaCO2、SjvO2、CERO2变化情况比较

2.3两组患者脑灌注压、颅内压、平均动脉压比较:护理后,两组间脑灌注压比较,差异无统计学意义(P>0.05);颅内压、平均动脉压比较,研究组患者颅内压、平均动脉压明显低于对照组,差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑灌注压、颅内压、平均动脉压比较

2.4两组患者护理前后 SCAT-2 评分及 SCA 评分的比较:两组患者护理前SCAT-2评分及SCA评分的比较,差异无统计学意义(P>0.05),护理2周后,研究组患者SCAT-2、SAC评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理前后SCAT-2评分及SCA评分比较分,n=50)

3 讨论

脑损伤主要是由直接或间接作用引起的。损伤后,颅内压的升高会严重影响患者脑细胞和脑组织的功能,对患者的身心健康造成极大的危害,甚至威胁患者的生命安全[7-9]。根据相关研究[10-12],导致颅脑损伤发生的主要因素是高处坠落以及交通事故,发病后若未及时治疗,所致缺氧和缺血直接增加继发性脑损伤的风险。待颅脑损伤患者生命体征稳定后,在无特殊禁忌的情况下,临床护理人员会通过体位护理改善患者的颅内压、平均动脉压、SjvO2、CERO2等,以便促进预后达到理想水平[13-15]。

S-100蛋白主要存在于机体的脑组织之中。一旦大脑发生缺血、缺氧损伤时,会导致脑组织中的星形细胞释放大量S-100β蛋白,同时小神经胶质细胞也会释放大量S-100β蛋白,并且S-100β蛋白可以透过血-脑脊液屏障进入血液和脑脊液之中。患者出现脑外伤后,因炎症反应会导致患者出现继发性损伤,进而导致免疫活性细胞被激活,最终释放大量炎性介质。随之而来的级联反应会加剧创伤性脑实质损害炎症介质,其中包括TNF-α,IL-6等[16]。研究表明脑外伤患者血清TNF-α、IL-6水平显著升高,参与继发性脑损伤的过程。本研究提示不同体位联合优化升级应用于颅脑损伤患者,可维持脑组织含氧量,保证充足的脑组织需氧量。本研究结果与仲爱玲[17]研究结果相似,随着床头角度的抬高,静脉压降低,静脉血回流加快,颅内血容量减少,继而降低颅内压;抬高床头角度,影响血流动力学,体内约三分之一的血液移至周围静脉,血压降低,维持平均动脉压处于正常水平;床头抬高至30°,患者的平均动脉压、颅内压会降低,但对脑灌注压几乎没有影响,可维持脑灌注压维持正常范围内,可更好的保护脑细胞,降低脑缺血发生概率,对改善患者的预后起到积极的影响。本研究结果表明,可通过降低IL -6、S-100β、TNF -α水平来改善患者的SCAT-2、SAC评分。进一步证实不同体位联合优化升级应用于颅脑损伤患者,可降低患者IL-6、S-100β、TNF-α水平,使SjvO2明显增高,使CERO2明显降低,并且降低颅内压、平均动脉压,提高SCAT-2、SAC评分。本研究也存在一定的不足,样本量少,来源单一,结果可能存在一定的偏倚。后续研究需要扩大样本量,寻找颅脑损伤患者的护理更优方案。