风险预警机制下针对性护理对结直肠癌术后肠道功能恢复和深静脉血栓发生的影响

杨小元,潘 玄,万 玲

(江西省肿瘤医院腹部肿瘤外科二病区,江西 南昌 330000)

结直肠癌(CRC)又称为大肠癌,是消化内科常见恶性肿瘤,其发病与生活方式、遗传和大肠腺瘤关系密切,好发于中老年群体[1]。患者早期无明显症状,仅偶感不适、消化不良和大便潜血,随疾病进展可出现大便习惯改变、腹痛、便血、腹部包块、肠梗阻等[2-3]。手术治疗是临床常见治疗方案,近年来随腹腔镜技术发展,腹腔镜结直肠切除术应用日益广泛,该手术可广泛切除病变的肿瘤组织,并提高患者远期生存率[4]。但由于术中易损伤周围肌肉与神经组织,导致患者术后排便功能异常,不利于患者术后肠道功能恢复[5]。研究发现,CRC患者由于肿瘤细胞浸润,多诱发血小板的黏附和聚集,导致纤溶系统失衡,使患者术后常并发深静脉血栓(DVT)[6]。因此,选择有效的护理干预方法改善CRC患者术后肠道功能、降低DVT发生率引起护理学者的广泛关注。风险预警机制下针对性护理是指护理人员应用护理程序综合判断并分析患者疾病特征,提前发现可能产生的护理风险,采取的针对有效的护理干预,旨在避免风险的发生,促进患者健康与恢复[7]。由于目前该护理模式在CRC术后的研究鲜有报道,本研究旨在探讨风险预警机制下针对性护理对CRC术后肠道功能恢复和DVT发生的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性选取2020年1月～2021年8月我院收治的107例CRC患者作为研究对象,根据收治时间将2020年1～10月的53例CRC患者纳入对照组,将2020年11月～2021年8月的54例CRC患者纳入观察组。纳入标准:所有入组对象均符合CRC的临床诊断指南[8];均采用腹腔镜CRC切除术进行治疗,且经术中病理学活检确诊。排除标准:合并其他部位恶性肿瘤;合并严重肝肾功能不全;接受辅助放化疗手术治疗。观察组与对照组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组CRC患者一般资料比较(n)

1.2护理方法:两组患者均由同一医疗组医师进行腹腔镜CRC切除术。

对照组予以围术期常规护理。①入院宣教:告知患者主治医师和责任护士,并行疾病与手术相关知识宣教,指导清淡饮食。②术前护理:行常规术前准备,术前8 h指导禁食、3 h禁水与备皮,常规留置胃管与尿管。手术清晨口服泻药排空肠道,常规应用抗菌药物治疗3 d。③术中护理:术中密切监测患者病情变化,并引导患者配合医生手术操作。④术后护理:指导患者合理休息与睡眠,术后2 h翻身1次,肛门排气后进食流食,如病情许可可条件下下床活动。

观察组行风险预警机制下针对性护理干预。①成立护理小组:护士长担任小组长,由1名医师、2名主管护师和3名责任护士共同组成。培训ERAS 理念,原则,制定方案。参考既往文献展开小组讨论,共同编制CRC围术期手术健康教育手册。②经小组研究和分析:确定知识缺乏、术后感染、营养失调、功能锻炼和睡眠紊乱等均是影响患者术后肠道功能恢复与血栓形成的主要风险因素。③知识缺乏的宣教:患者入院后行疾病、手术相关内容宣教,使患者了解营养、疼痛、手术与康复训练的基本过程。术后动态评估患者DVT发生风险,针对DVT中度风险、高度风险的患者强化血栓相关知识宣教,并在患者一览表中标注风险等级,床头床尾标识。④术后预防感染:常规进行术前宣教,术前 6 h禁食、2 h禁水和备皮等做好手术准备。术后保持伤口的清洁与干燥,预防感染。⑤预防营养失调:指导饮食有流食-半流食-普食的逐渐过渡,注重营养的均衡,不食用辛辣、刺激和有渣食物。⑥功能锻炼:术前鼓励患者每日进行爬楼梯、竞走等功能训练,并于训练前后腹式呼吸和提肛运动,每日2～3次,每次30 min。在病情许可下鼓励术后早期活动,术后 2 h指导家属按摩患者双侧下肢,每侧 20 次;术后3～4 h指导患者正确咳嗽方法,指导夹腿提肛活动和会阴收缩,每项80 次;术后2 h 翻身1次,并于麻醉苏醒后行简单的上、下肢关节旋转、肌肉拉伸,术后12 h引导练习踩脚踏车动作,每次10 min;术后 24～48 h指导下床站立5～10 min,四肢活动、提肛活动、呼吸训练,开始练习慢走,术后 48 h 后可逐渐增加运动量。⑦疏导患者负性情绪:主动与患者沟通交流,及时关注患者内心不良负性情绪并进行疏导,列举既往手术成功案例帮助患者建立成功手术的信心。合理安排休息与睡眠,尽量将治疗与护理集中于白天进行,夜间降音降噪,帮助患者建立良好的睡眠环境。两组均持续护理2周。

1.3观察指标

1.3.1两组CRC患者肠道功能恢复指标比较:观察并记录两组CRC患者肠道功能恢复指标,包括术后首次排气时间、术后首次排便时间和肠鸣音恢复时间。

1.3.2两组CRC患者DVT发生率和10 cm处平面周径比较:分别于护理3 d后、护理1 w行抽血D2聚体筛查,基本判断DVT的风险程度,必要时及时行多普勒血管彩超排查有无DVT形成。护理2 w后常规行多普勒血管彩超检查。有DVT形成的判定标准[9]:有单侧或双侧下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、腓肠肌试验阳性,病经彩色多普勒超声检查证实血栓形成。护理3 d后和护理2 w后比较两组患者DVT的发生情况,并测量两组患者髌骨上下10 cm处平面周径(先确定髌骨位置,取软皮尺在髌骨上下缘10 cm处进行测量和记录)。

1.3.3两组CRC患者并发症发病率比较:观察并记录两组患者术后并发症,包括出血、感染、腹胀和肠梗阻。

1.3.4两组CRC患者自我效能水平与睡眠质量比较:分别于护理前、护理2周后采用自我效能感量表(GSES)[10]评估患者的自我效能感,包括疾病信息、运动规模、症状管理和饮食管理等,采用4级评分法,总分10～40分,总分越高表示自我效能水平越高。分别于护理前、护理2周后采用匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)[11]评估患者的睡眠质量,包括睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍及睡眠药物等,每个评价有7条因子,每个因子0～3分,总分范围是0～21分,分数越低表明患者睡眠质量越好。

1.3.5两组CRC患者护理满意度与生活质量比较:出院时采用本科室自制的护理满意度量表评价患者出院满意度,内容包括环境护理、心理护理、健康教育和病情观察4项内容,每个内容0～100分,分数越高患者的满意度越高。分别于术后第1个月、第3个月和第6个月采用生活质量核心量表(EORTC QLQ-C38)[12]评价患者生活质量,该量表在EORTC QLQ-C30基础上增加对直肠癌疾病的特异性条目,共38个条目,4个功能领域和8个症状领域,采用LIKERT 4级评分法进行计算,并经线性转化计算为标准化评分,总分0～100分,评分越高患者生活质量越好。

2 结果

2.1两组CRC患者肠道功能恢复指标比较:观察组术后首次排气时间、术后首次排便时间和肠鸣音恢复时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组CRC患者肠道功能恢复指标比较

2.2两组CRC患者DVT发生率和10 cm处平面周径比较:护理3 d后两组CRC患者DVT发生率、髌骨下缘10 cm周径和髌骨上缘10 cm周径比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理2周后观察组DVT发生率明显低于对照组,两组髌骨下缘10 cm周径、髌骨上缘10 cm周径均短于护理前且观察组短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组CRC患者DVT发生率和10 cm处平面周径比较

2.3两组CRC患者并发症发病率比较:观察组出血[1.85%(1/54)]、感染(0/0)、腹胀[1.85%(1/54)]和肠梗阻[1.85%(1/54)]总并发症发病率为5.56%,与对照组的7.55%[1.89%(1/53)、3.77%(2/53)、1.89%(1/53)、0/0]比较,差异无统计学意义(χ2=0.174,P>0.05)。

2.4两组CRC患者自我效能水平与睡眠质量比较:护理前两组患者GSES评分与PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);护理2 w后两组患者GSES评分均高于护理前且观察组高于对照组,两组患者PSQI评分均低于护理前且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组CRC患者自我效能水平与睡眠质量比较分)

2.5两组CRC患者护理满意度与生活质量比较:观察组患者护理满意度评分高于对照组,术后第1个月、第3个月和第6个月两组患者EORTC QLQ-C38评分均不断升高且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组CRC患者护理满意度与生活质量比较分)

3 讨论

近年来,随人们不良生活方式改变,CRC发病率逐年递增[13]。腹腔镜结直肠切除术是其治疗的有效手段,但部分患者由于个体特异性难以耐受术后应激性刺激,导致术后功能恢复障碍。风险预警机制下针对性护理是近年来兴起的一种新的护理模式,目前主要用于在重症病房的护理管理[14],本次研究对CRC患者围术期应用该护理方法取得了良好的护理效果。

观察组术后首次排气时间、术后首次排便时间和肠鸣音恢复时间均短于对照组,结肠癌患者因疾病与手术的应激性刺激使患者在术前处于紧张状态,神经-内分泌介导内脏血管的痉挛,引起肠黏膜缺血、缺氧,使肠内微环境发生改变,导致肠黏膜功能减弱,不利于机体术后恢复。同时,术前机械性肠道准备、口服泻药等措施均会损伤人体正常的肠道菌群功能,因此CRC患者术后多伴不同程度的肠道功能失调[15-16]。本研究结果显示,风险预警机制下针对性护理应用后患者肠道功能有明显改善,分析原因,护理人员在患者入科后进行疾病与手术相关宣教,使患者科学了解并认识手术。通过饮食指导、运动指导、心理指导等层面进行针对性的护理,可以提升患者对潜在风险的认知水平,明确相关并发症的注意事项主动进行预防,做好自我保护。

由于传统的护理方法对DVT预防不够重视,措施不够全面,导致DVT的发生居高不下。本次研究发现,护理2 w后观察组DVT发生率明显低于对照组,两组髌骨下缘10 cm周径、髌骨上缘10 cm周径均短于护理前且观察组短于对照组。风险预警机制下针对性护理干预是一种集束性护理,通过对护理过程可能发生的多种情况进行提前预防,观察寻找发生风险的根本原因,从而降低风险,提高专业知识,保证患者的早日康复。本研究中护理人员通过综合评价CRC患者的一般临床资料,筛选患者在治疗与护理过程中可能出现的相关风险,采用不同风险分级的针对性护理干预,通过个性化的护理宣教方法、早期功能锻炼与活动、饮食与心理护理等系统化护理措施,避免在下肢建立静脉通路,并在术后指导患者抬高下肢,适当按摩促进血液循环,引导患者积极配合护理工作,共同参与疾病管理,可以帮助对DVT的早期识别和预防,有助于患者术后恢复。

本研究表明两种护理方案均不会增加术后并发症的发病风险。既往研究发现,预警性护理干预可降低CRC患者术后感染、肠梗阻等并发症发病率[17],这与本研究中结论存在一定差异,推测原因可能与本研究中纳入样本量相对较少有关,未来研究将会扩大样本量与样本纳入标准行进一步探讨。

既往研究提出,高水平的自我效能水平对个体行为有正向调节作用[10]。本次研究结果表明观察组护理方法应用后可提高患者自我效能水平,并改善睡眠质量。分析其原因,护理人员始终以患者的健康恢复为工作中心,重视对患者的启发和教育,经与患者共同合作进行疾病管理,充分调动患者自我管理的临床积极性,有助于患者培养健康的行为习惯。诸多研究显示,良好的睡眠质量有助于手术患者术后早期康复[18-19]。本研究中护理人员不仅通过早期识别影响患者术后恢复的相关风险因子,更是关注其心理健康、活动与锻炼等,这有助于合理安排患者休息与睡眠,保持稳定的情绪,可以提升睡眠质量。

本研究中观察组患者护理满意度评分高于对照组,术后第1个月、第3个月和第6个月两组患者EORTC QLQ-C38评分均不断升高,且观察组高于对照组。随着生活水平提高,人们越来越关注精神需求与生活质量的提高,本次研究结果表明风险预警机制下针对性护理干预有助于提高护理满意度,并提升出院后居家生活质量。

综上所述,风险预警机制下针对性护理应用于CRC手术患者围术期,可以促进患者术后肠道功能恢复,并降低DVT发生率,有助于提高自我效能水平与生活质量。