早期预警预防新生儿重症监护病房机械通气患儿肺部感染的效果

王俐超,李 娟,丁 根,谭春苗,张红梅

(萍乡市妇幼保健院儿科, 江西 萍乡 337000)

机械通气可克服新生儿监护病房(NICU)患儿肺通气换气困难,维持呼吸道通畅、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积[1]。但NICU患儿由于病情复杂而严重,加之机体免疫力变弱,发生感染的概率较高[2],其中比较常见的是肺部感染[3]。据相关报道[4],机械通气患儿呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率为8%～25%。肺部感染的出现增加了病情的复杂性,增加了患儿死亡的风险。早期评判NICU机械通气患儿的肺部感染风险,给予早期预警护理具有积极意义。本研究旨在观察重症早期预警基础上护理策略的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:采用便利抽样法,根据患儿入院时间,选择2020年8月～2020年12月在汕头潮南民生医院NICU接受治疗的机械通气患儿45例纳入对照组,选择2021年1月～2021年5月在NICU接受治疗的机械通气患儿48例纳入观察组。纳入标准:①小儿危重评分低于90分亦或满足NICU美国入院标准[5];②监护人均签署知情同意书;③行机械通气时间≥48 h;④危重症评分系统(APACHEⅡ评分)≥10分;⑤气管无插管禁忌证;⑥一般资料齐全。排除标准:①并发肺出血或肺部挫伤患者;②免疫缺陷性疾病;③凝血功能障碍;④自主呼吸功能完全丧失;⑤胸部、呼吸道畸形或外伤;⑥合并严重的应用不良。对照组男25例,女20例;分娩方式:自然分娩19例,非自然分娩26例;胎龄(32.54±1.31)w;出生体重(1 725.6±345.7)g。观察组男26例,女22例;分娩方式:自然分娩21例,非自然分娩27例;胎龄(31.85±1.24)w;出生体重(1 689.8±357.2)g。两组患儿的临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05),本研究经本医院伦理委员会研究同意实施。

1.2方法:两组患儿入住NICU期间采取补液、抗感染、保持内环境平稳等措施,均采用机械通气,机械通气的模式均衡。对照组行常规护理,观察组以此为基础实施早期预警护理,以下是具体步骤。

1.2.1常规护理:①NICU病房里应维持恰当的湿度及温度,确保房间整洁,通过紫外线循环风开展动态化空气消毒,3次/d,以免发生交叉感染。②必要时适当约束患儿的手脚,固定环路位置,保持气管插管固定良好。③在实施机械通气过程中应留意察看患儿的病情与生命体征方面的改变,包括肌张力、意识、体温、瞳孔、肠鸣音等;紧密观察呼吸机参数,察看呼吸幅度、频次、节律、胸廓的起伏活动、两侧呼吸活动是否对称等,查看呼吸通路的连接是否顺畅,根据患儿的血氧饱和度调节参数。呼吸回路按需更换,呼吸机严格消毒。④利用湿化器对吸进的空气进行湿化、加温处理,温度维持在35℃～37℃,湿度调节在60%～70%。⑤对患儿谨慎翻身,如有必要时轴线翻身,防止脑出血。实施按需吸痰(吸痰前高流量吸氧1～2 min),合理控制吸痰时间,不超过15 s。⑥口腔护理:每日清洁2次口腔,同时第一时间处理呼吸道的分泌物,确保患儿呼吸道的顺畅。⑦察看气道分泌物的气味、色泽、量、黏稠程度等,以判断肺出血和感染情况,密切观察患儿有无出现腹胀、气胸、皮下气肿等症状,及时处理;察看皮肤、黏膜及其四周循环的变动,按摩受压部位及四肢,防止受压部位出现压疮。⑧记下24 h的患儿出入液体量,尤其是尿量的变化。

1.2.2早期预警护理:采用新生儿危重病例评分表(NCIS)[6]对患儿的病情进行评估。①非危重患儿:给予常规护理干预,做好生命体征监测以及口腔护理、皮肤护理等。②危重患儿:在常规护理基础上,提高生命体征监测频率,采用改良气道护理方案,进行气管内导管相关风险、呼吸机相关肺炎风险、机械通气效果评估。③对于极危重的患儿:于其病床前悬挂肺部感染风险标识,在危重患儿护理的基础上,强化相应的药物支持治疗。④定期对措施的执行情况进行评估,改良不足的,改进护理质量。

1.3观察指标:①胸部检查结果的改善时间:①两组患儿治疗、护理期间由同一名医师听诊肺部,记录肺部听诊改善的时间。胸部X线片均于本院影像科完成检查,由同一名影像科医师给予诊断,记录胸部X线片好转(渗出吸收50%以上)的时间。②并详细记录患儿的机械通气时间以及入住NICU时间。②气道黏膜损伤、肺部感染:肺部感染的确诊标准,依据美国疾病防御控制中心标准[7],经血常规、X线检查及临床症状表现综合判定。③撤机成功率:根据标准[8]判定撤机成功。

1.4统计学处理:采用SPSS20.0进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组患儿临床症状改善、机械通气时间及入住NICU时间比较:观察组胸部X线片、胸部听诊改善时间、机械通气时间、NICU入住时间均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组症状改善、机械通气及入住NICU时间比较

2.2两组肺部感染、气道黏膜损伤、撤机成功率比较:观察组发生肺部感染、气道黏膜损伤率均低于对照组,撤机成功率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肺部感染、气道黏膜损伤、撤机成功率比较[n(%)]

3 讨论

当NICU患儿出现呼吸衰竭时,一个重要的治疗措施就是机械通气,其虽然能够让患儿的氧合得到改善,以免机体供氧不足且积蓄二氧化碳,但其一定程度上伤害了患儿的呼吸道黏膜上皮功能,干扰呼吸道纤毛活动,导致呼吸道受刺激而分泌了大量的物质;此外由于一定期限里,患儿要接受卧床治疗,难以自行把痰排出,如果痰液蓄积于呼吸道里,就会造成细菌迅速繁殖、生长,引发肺部感染,从而让机械通气的治疗措施难以成功,严重的会导致患儿死亡。相关文献指出,NICU患儿出现肺部感染后,其在ICU入院的时间每延长4.3 d,死亡的风险就增加5.8%[9]。研究表明,机械通气肺部感染的发生与患儿的自身情况、机械通气、环境、吸痰等因素紧密关联[10]。就目前而言,治疗机械通气NICU患儿肺部感染面临不小的困难,病死率不低。防止机械通气NICU患儿发生肺部感染始终为护理工作的一个关键事项,然而由于常规护理预警不足,缺乏前瞻,所取得的成效未达预期。

早期预警护理是一种风险预警护理,评估对疾病预后可能有影响的因素,并制定有针对性的护理措施,以减少护理隐患,减少并发症危险[11-12]。本研究表明,与常规护理相比,早期预警护理具有更好的成效。在早期预警护理中,通过NCIS评估患儿的病况,病情越重的机械通气NICU患儿肺部感染的风险就愈高。NCIS评分能准确预测极低体重出生儿的死亡风险,来提示NICU护理人员或医生加以准确评估,第一时间改善处置策略[13-15]。利用NCIS评分对患儿进行评估,把其划分为危重、极危重两个等级,根据风险等级,给予患儿相应的护理干预。这一护理模式明确了护理目标,细化了护理策略,从而让护理更具个性化,杜绝了无效护理,避免了医疗资源的浪费。其所制定并实施的护理最大限度的提升了护理效果,比方改良气道护理方案中利用痰液的培养结果和生化指标来评判患儿病情,使用了较为敏感的抗生素,降低了病菌滋生导致感染的风险。此外,曾筱等[16]认为与传统吸痰方式相比,密闭式吸痰可有效清理新生儿的气道分泌物。早期预警护理针对不同病情的患儿给予不同力度的监督和不同的护理措施,不仅能够及时发现患儿病情的变化,而且有效提升护理人员执行力,节约了护理资源。综上所述,重症早期预警护理能够预防NICU患儿肺部感染的发生,缩短机械通气时间,提高撤机成功率。