腹腔镜全胃切除术中食管-空肠手工吻合与Roux-en-Y吻合的近期疗效对比

孙 锴,周轶冰,王晓东

(佳木斯市中心医院普外二科,黑龙江 佳木斯 154002)

根治性切除术是目前全球范围内公认的唯一可根治胃癌手段,其中腹腔镜全胃切除术(TLTG)因切口较小以及术野清晰等优势,开始受到外科医生的广泛关注[1]。然而,该术式对术者的要求较高,具有学习曲线较长以及操作难度较大等特点,因此并未在临床上得到广泛开展应用,尤其是消化道重建的操作难度较大[2]。既往,临床上主要是以Roux-en-Y吻合作为TLTG术后的消化道重建方式,但存在易引发并发症的不足之处[3]。故此,寻求安全更好以及疗效更明显的消化道重建术式具有现实意义。有研究指出,相较于器械吻合而言,手工吻合可能在和胃癌患者生理结构符合方面存在一定优势,特别是在病灶部位较高的胃部肿瘤患者应用中效果显著,具有食管上切缘所获得的高度较理想等优势[4]。鉴于此,本文通过研究对比TLTG中食管-空肠手工吻合与Roux-en-Y吻合的近期疗效并予以分析,以期为临床TLTG患者提供一种行之有效的消化道重建术式。

1 资料与方法

1.1一般资料:受试者即自2018年1月～2021年1月于医院拟行TLTG的80例患者,通过奇偶数字法分为手工组40例及器械组40例。手工组男女各有27例、13例;年龄34～79岁,平均(60.14±4.26)岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ～Ⅱ级33例,Ⅲ～Ⅳ级7例;病灶大小1.5～6.8 cm,平均(4.12±0.46)cm;肿瘤分期:Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期各有17例、15例及8例。器械组男女各有29例、11例;年龄33～82岁,平均(61.05±4.77)岁;ASA分级:Ⅰ～Ⅱ级32例,Ⅲ～Ⅳ级8例;病灶大小区间1.6～7.0 cm,平均(4.20±0.49)cm;肿瘤分期:Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期各有19例、14例及7例。各组上述资料差异无统计学意义(P>0.05),可比性较高。纳入标准:①经病理检查证实;②拟行TLTG;③术后病理检查明确R0切除;④缺乏远处转移证据。排除标准:①中转开腹;②术前开展过抗癌治疗;③伴有其他器质性疾病;④神志异常或伴有中枢神经系统病变。受试者及其家属亦签同意书,本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法

1.2.1手术方式:所有受试者均开展TLTG治疗,手术操作均由医院同一组医护人员完成。手工组术中开展食管-空肠手工吻合:首先完成十二指肠及食管的夹闭、离断,依托切割吻合器完成相应操作。将全胃予以取出,并开展病理检查。明确切缘非阳性后开展消化道重建。首先进行气腹的重建,借助腹腔镜观察并稍稍牵拉食管断端,此时由助手夹闭食管并实施固定(借助血管钳完成),部位选择食管残端邻近膈肌裂孔处,同时悬吊左肝外叶。下一步即以剪刀离断食管断端,提拉放空肠于食管下方。另以相关空肠作切口,部位选择系膜缘张力最小处,大小与食管断端相同。以3-0可吸收线开展食管-空肠后壁缝合,进针点以空肠后壁黏膜处为宜,出针点则选择食管后壁黏膜,缝合原则为由左至右。采用另一根可吸收线按照相同的方式选择吻合口左侧空肠浆肌层进针,以食管肌层作为出针点,缝合食管-空肠前壁,缝合原则为由左至右。选择吻合口4～6 cm之外的近端空肠实施裸化。离断近端空肠,并作吻合口近远端开口,最后实施肠肠-侧侧吻合,进行开口缝合(依托3-0倒刺缝线实现)。器械组术中开展Roux-en-Y吻合:选择受试者腹上及剑突下间隙7～10 cm作正中处小切口。随后以切割吻合器对十二指肠以及食管实施离断,完成全胃标本的取出,立即送病理学检查。明确切缘阴性之后开展消化道重建术。选择食管开口将管状吻合器抵钉座置入,并实施食管-空肠吻合,其中吻合口的缝合以3-0可吸收线实现,并间断加固1周,之后,以上述可吸收缝线完成空肠-空肠手工吻合。

1.2.2标本获取:分别选择术前1 d、术后3 d抽取所有人员外周血3 ml,离心后吸取血清放置在至-20 ℃条件下保存。离心条件设置如下:半径8 cm,速率以3 500 r/min为宜,时长选择10 min。

1.3评价指标:分析各组手术指标、疼痛、并发症及血清学指标的差异。手术指标涵盖下述几项:①手术时长;②食管-空肠吻合时长;③术中失血量;④术后下床活动时间;⑤术后进食时间;⑥住院天数;⑦胃管拔除时间。术后疼痛的评估时间为术后1 d以及术后3 d,评估工具以视觉模拟评分法(VAS)为宜,总分0～10分,得分高预示疼痛明显[5]。并发症如下:①吻合口瘘;②肠梗阻;③感染;④胆管炎。血清学指标涵盖白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。酶联免疫吸附试验(ELISA)实施检测,操作以试剂盒(均选用华美生物工程有限公司产品)说明书开展。

1.4统计学方法:采用SPSS24.0软件行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术指标评价:在手术时长、食管-空肠吻合时长以及术后下床活动时间方面对比,手工组更短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标评价

2.2两组术后VAS评分评价:在术后1 d、术后3 d VAS评分方面对比,手工组[(3.45±1.03)分、(1.77±0.54)分]较器械组[(5.12±1.40)分、(3.40±0.69)分]更低,差异有统计学意义(t=6.077、11.766,P<0.05)。

2.3两组术后并发症评价:在吻合口瘘、肠梗阻、感染以及胆管炎发生率方面对比,两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症评价[n(%),n=40]

2.4两组血清学指标评价:在术后3 d血清IL-6及TNF-α水平方面对比,手工组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清学指标评价

3 讨论

TLTG的技术难点在于消化道重建,目前临床上所应用的消化道重建技术主要包括器械吻合以及手工吻合两类[6-7]。前者涵盖π型吻合、腔内荷包器械吻合以及功能性食管-空肠端吻合等,虽然可实现消化道的重建,但吻合器的应用可能导致吻合口狭窄以及肺部并发症的发生概率升高,继而不利于患者的预后转归[8]。另有研究发现,Roux-en-Y吻合可能存在视野暴露模糊以及操作难度较大等缺陷,从而使得临床实际工作中为围术期安全性着想,不得不适当延长切口,增加了对患者造成的创伤[9-10]。食管-空肠手工吻合则有创伤较小以及术野较佳等优势,加之对食管残端游离长度无较高要求,可能存在较高的应用价值。

本研究结果提示了手工组术式可有效缩短手术时长、食管-空肠吻合时长以及术后下床活动时间。究其原因,器械组术式主要是于小切口下实现食管-空肠吻合,具有耗时长以及操作复杂等缺陷,特别是应用于肥胖或(和)肋弓夹角较小的患者中上述缺陷尤为明显。而手工组术式通过悬吊左肝外叶,可在一定程度上增加操作空间,使得术野更为清晰,进一步保证了手术的顺利完成,为患者的康复具有正性作用[11]。此外,本研究结果反映了手工组术式有效减轻患者疼痛。分析原因,手工组术式完美避开了腹上区的辅助切口,继而避免了对辅助切口造成牵拉导致的疼痛。同时,手工组术式使用倒刺线实施缝合,可有效降低操作的难度系数,继而减轻术中操作对患者造成的疼痛等不适感[12]。另外,本研究结果说明了手工组术式可有效降低血清IL-6及TNF-α水平。推测原因,手工组术式实施过程中可获得较为理想的术野,特别是针对体质指数较高的患者而言,吻合更为确切,止血较为充分,可有效避免暴露牵拉引起的吻合口撕裂等情况,有利于减轻术中疼痛程度,继而降低了疼痛所引起的上述血清学指标水平升高[13-14]。此外,手工组术式可获得较大的吻合空间[15],可减少术中对受试者产生的非必要性损害,从而降低了上述血清学指标水平。研究结果表明,手工组术式不会增加并发症发生风险,安全性较好。

综上所述,相较于Roux-en-Y吻合而言,TLTG中食管-空肠手工吻合可缩短手术时长、食管-空肠吻合时长以及术后下床活动时间,术后患者疼痛较轻微,血清炎症因子表达下调。