连续收肌管阻滞联合关节周围浸润麻醉在膝骨性关节炎合并膝外翻畸形患者置换术中的应用

夏 晶

(天津港口医院,天津 300450)

膝骨性关节炎(KOA)是一种中老年常见疾病,由于年龄增大、积累性损伤加重,导致膝关节发生退行性变化,临床症状常表现为关节变形、疼痛、活动不便,甚至发生畸形[1]。人工全膝关节置换术(TKA)是临床上治疗KOA的常用方法,但多数患者术后会出现不同程度的疼痛感,增加锻炼难度,延长恢复时间,严重影响患者术后生存质量[2]。关节周围浸润麻醉(PLIA)是临床常用的镇痛方法,但是镇痛时间较短,对患者术后持续的疼痛缓解能力有限[3]。而连续收肌管阻滞(CACB)是在不降低股四头肌肌力的同时,阻断神经传递从而缓解术后疼痛,作用时间更长[4]。本研究旨在分析CACB联合PLIA在KOA合并膝外翻畸形患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取天津港口医院2019年5月～2021年5月接受TKA的KOA合并膝外翻畸形患者110例,根据治疗方案不同,分为观察组(n=55)、对照组(n=55)。对照组女26例,男29例,年龄50～75岁,平均(64.32±4.59)岁;美国麻醉师协会(ASA)分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级41例,Ⅲ级4例;股四头肌肌力等级:1级6例,2级19例,3级21例,4级9例;观察组女24例,男31例,年龄49～75岁,平均(62.86±5.04)岁;ASA分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级40例,Ⅲ级3例;股四头肌肌力等级:1级5例,2级22例,3级20例,4级8例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意,两组患者ASA分级、股四头肌肌力等级、年龄、性别等比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。①纳入标准:经影像学检查诊断为KOA;且均伴有膝外翻畸形;患者知晓治疗方案,签订知情同意书。排除标准:合并神经系统疾病者;合并凝血功能障碍者;合并心、肝、肾功能异常者。

1.2方法:两组患者由同一医师进行TKA手术:患者进入手术室全身麻醉,于膝关节前正中位置切口,行PLIA麻醉,即于膝关节囊及周围组织处注射镇痛剂,并放置引流管。镇痛剂配方:100 mg盐酸罗哌卡因注射液+30 mg酮咯酸氨丁三醇注射液+5 mg氢溴酸烯丙吗啡注射液+0.25 mg肾上腺素+100 ml生理盐水。局部麻醉后置入假体,缝合伤口。观察组另加入CACB治疗,具体方法:保持患肢大腿微外旋,用超声探头扫描大腿上侧1/3处,找到隐神经走行区,将导管放置于收肌管内隐神经周围,固定后,接入镇痛泵,以5 ml/h速度泵入250 ml盐酸罗哌卡因注射液。

1.3观察指标:①疼痛情况:以视觉模拟评分(VAS)进行评估,评分范围0～10分,分数越高,表示疼痛情况越严重,评估时间为术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h。②肌力情况:按照肌力分级标准进行评估,如下:肌肉无收缩为0级;肌力轻微收缩,但关节无法左右或上下移动为1级;肢体能够左右平移但不能从床面向上抬起为2级;肢体能够向上抬离床面,但无法抵抗阻力为3级;肢体能够抵抗阻力,但抵抗力较弱为4级;肢体可抵抗较强阻力,肌力正常为5级。由专业医师于术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h进行评定,记录肱四头肌肌力等级。③膝关节活动度:术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采用量角器测定患者最大屈膝角度,即为膝关节活动度。度数越高,表示膝关节活动度越好。④术后恢复情况:统计两组术后首次下床时间、住院时间、镇痛性药物加用剂量。⑤应激指标:分别于术前、术后1 d、3 d、6 d采用全自动过血液分析仪(希森美康,型号:XN2800-B3)检测白细胞计数(WBC),采用全自动特定蛋白分析仪(普门,型号PA-990)测定C-反应蛋白(CRP)。⑥不良反应:统计两组跌倒、瘙痒、恶心呕吐、低氧、切口感染等不良反应发生情况。

1.4统计学分析:采用SPSS22.0进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组VAS评分比较:术后6 h、12 h,两组静态、动态VAS评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h、48 h、72 h,观察组静态、动态VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时间VAS评分比较分,n=55)

2.2两组股四头肌肌力比较:术后不同时间组间比较,观察组股四头肌肌力、膝关节活动度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间股四头肌肌力及膝关节活动度比较

2.3两组术后恢复情况比较:观察组首次下床时间、住院时间均短于对照组,镇痛性药物加用剂量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.4两组不同时间应急指标比较:术前两组CRP、WBC水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组术后不同时间WBC水平以及术后6 d CRP水平相比,差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d、3 d观察组CRP水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间应急指标水平比较

2.5两组不良反应比较:观察组不良反应率9.09%[5/55,其中跌倒1.82%(1/55)、恶心呕吐3.64%(2/55)、低氧1.82%(1.55)、切口感染1.82%(1/55)]与对照组的10.91%[6/55,其中跌倒1.82%(1/55)、瘙痒1.82%(1/55)、恶心呕吐5.45%(3/55)、切口感染1.82%(1.55)]相比,差异无统计学意义(χ2=0.101,P>0.05)。

3 讨论

TKA是目前解决KOA合并膝外翻畸形病变,重塑膝关节功能的有效治疗手段,可矫正畸形,促进膝关节恢复正常活动功能,但经TKA手术治疗后,患者往往承受着持续、剧烈的疼痛感,易引发肌功能障碍、膝关节僵直挛缩等多种并发症,延缓恢复进程,降低手术效果[5-6]。

PLIA是一种新型的镇痛方式,通过向膝关节周围注射局部麻醉药以阻滞皮神经信号传递,达到减轻术后膝关节疼痛的作用,其操作方式简单,对机体正常生理功能影响小,已广泛应用于临床治疗[7-8]。PLIA可有效减轻急性期疼痛,对术后24 h内的镇痛效果显著,但作用时间较短,对TKA术后患者康复锻炼中的动态疼痛作用有限,部分患者还需加用镇痛药物[9]。而临床治疗需尽量减少多次用药,避免重复追加镇痛性药物,影响患者治疗情绪,因此需联合药物其他以提升镇痛效果。CACB主要通过阻断收肌管内隐神经以缓解患者疼痛,也能对收肌管内包括股内侧神经等在内的其他神经起到阻滞作用,从而达到更广的覆盖范围,同时不降低肌力,对股四头肌的影响小,有助于早期康复锻炼[10-11]。两者联合治疗,可协同增效,提升镇痛效果。本研究结果说明PLIA联合CACB对患者术后24 h后的镇痛效果较好,且持续时间较长,有长效缓解患者疼痛的作用,且PLIA联合CACB在促进股四头肌恢复正常肌力的同时,对膝关节恢复无明显阻碍,可促进患者早期康复。

经TKA治疗的患者由于组织损伤存在明显的疼痛感,刺激机体产生过度应激反应,导致CRP水平升高,影响机体正常生理功能,不利于术后恢复[12]。当机体疼痛感得到缓解,刺激减轻,疼痛应激反应降低,则CRP水平降低,因此CRP水平可反映机体膝关节损伤情况。本研究结果说明PLIA联合CACB可降低机体应激反应,促进术后康复进展。

综上,采用PLIA联合CACB进行镇痛治疗,可缓解患者术后疼痛,有助于患者积极进行康复锻炼,从而缩短治疗时间,促进患者康复,且安全可靠。