持续性肾脏替代治疗联合体外膜肺氧合对心脏术后低心排血量患者的影响

何志成,朱春磊

(高州市人民医院,广东 高州 525200)

心脏手术过程中需要将心脏循环阻断较长时间,因而心肌处于缺血缺氧状态,极易发生低心排血量,另外心脏受压对心室充盈造成影响,冠状动脉供血不足也是低心排血量发生的诱因[1-2]。低心排血量是由于心脏术后患者心脏泵血功能降低,引起周围组织灌注量低,而引起的心脏术后常见也是最严重的并发症,需及时使用大剂量的血管活性药物纠正机体缺血缺氧状态,若药物无法逆转,则会对心肾等重要脏器造成严重损伤,引起脏器衰竭[3-5]。持续性肾脏替代治疗(CRRT)可以通过持续的体外血液净化治疗,减轻对肾脏的损伤,进而维持机体水电解质的平衡,并改善血流稳定,给机体提供营养支持[1,3]。体外膜肺氧合(ECMO)能够替代心肺做功,保证重要脏器的供血、供氧,给心、肺重要脏器提供暂时休息的机会,并减少血管活性药物的使用[5-7]。但是,目前关于CRRT联合ECMO在心脏术后低心排血量患者中的报道较少,其疗效尚不能确定。因此,为了给心脏术后低心排血量患者提供更好的治疗方法,并减少患者并发症,本研究对心脏术后低心排血量患者进行CRRT联合ECMO治疗,以期为临床提供应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析高州市人民医院2018年7月～2021年7月收治的40例心脏术后低心排血量患者的临床资料,根据患者是否进行CRRT治疗分为ECMO组与CRRT联合ECMO组各20例。纳入标准:患者均满足低心排血量诊断要求:表现为平均动脉压<60 mmHg;心脏指数<2.0 L/(min·m2);心率>90次/min;低氧血症;肺淤血;肢体末梢湿冷、皮肤苍白、潮湿;代谢性酸中毒、少尿;患者心脏功能衰竭,使用两种血管活性药物或正性肌力药物仍然不能改善;CRRT使用适应证:患者肾功能下降,当使用利尿药后,尿量仍然<1 ml/(kg·h)或液体超载量>10%,且患者肾功能48 h内无好转;患者均行超声心动图检查,且术前左心室射血分数(LVEF)>50%。排除标准:合并不可逆性脑死亡者;合并不可控制性出血者;患者或其家属不配合者。ECMO组男9例,女11例;年龄34～72岁,平均(53.26±9.34)岁;心功能分级:Ⅰ级2例,Ⅱ级6例,Ⅲ级10例,Ⅳ级2例;手术类型:二尖瓣置换术后8例,三尖瓣成形术后5例,主动脉瓣置换术后3例,主动脉夹层 Bentall术后2例,冠状动脉搭桥术后2例;心肺转流术时间:(286.15±97.24)min;阻断时间:(112.46±51.84)min。CRRT联合ECMO组男12例,女8例;年龄35～71岁,平均(53.72±9.61)岁;心功能分级:Ⅰ级3例,Ⅱ级7例,Ⅲ级8例,Ⅳ级2例;手术类型:二尖瓣置换术后9例,三尖瓣成形术后4例,主动脉瓣置换术后3例,主动脉夹层Bentall术后2例,冠状动脉搭桥术后2例;心肺转流术时间:(286.45±97.81)min;阻断时间:(112.54±51.63)min。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:两组均满足ECMO适应证,心脏手术基本满意,体外循环后或停机时发生严重的心功能障碍,使用大剂量正性肌力药物或主动脉内球囊反搏后仍不能保证有效循环,患者平均动脉压仍<60 mmHg。ECMO建立:经皮将股动静脉切开后插管,对患者实施V-A-ECMO治疗,建立及撤离ECMO时,两组均使用美国Medtronic公司系统。当患者血流动力学变稳定,动脉血气变正常,乳酸水平变正常,血管活性药物的使用量减少,且超声检测显示患者左心功能改善,尝试将ECMO流量减半,持续观察6h以上,若患者血流动力学仍保持稳定,将正性肌力药物减半,若左心功能检测持续显示好转,则可考虑将ECMO撤机。CRRT方法:两组均采用静脉血液透析模式,CRRT治疗设备选择Prismaflex透析系统,M100血滤器套包,与ECMO环路链接或直接进行深静脉穿刺行CRRT,目标血流量设定为200 ml/min,废液量设定为25～35 ml/(kg·h)。由两位有经验的医师根据患者具体情况对参数近侧调整。

1.3观察指标:两组ICU时间、ECMO辅助时间、机械通气时间、ECMO撤机率和存活率、血气分析、心功能指标、肾功能指标及并发症发生率。血气分析指标:pH值、二氧化碳分压/氧气(PaCO2/O2)。心功能指标:左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)。肾功能指标:尿素氮(BUN)、肾小球滤过率(GFR)。并发症:包括出血、感染、肾功能不全、多器官功能衰竭综合征(MODS)、血栓等。

1.4统计学分析:所有数据采用SPSS20.0统计学软件进行分析,采用t及χ2检验。

2 结果

2.1两组治疗情况比较:CRRT联合ECMO组ICU时间、ECMO时间、机械通气时间明显低于ECMO组,且CRRT联合ECMO组ECMO撤机率、存活率明显高于ECMO组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗情况比较

2.2两组血气分析及心功能指标比较:治疗48 h,CRRT联合ECMO组pH值、FS与ECMO组比较差异无统计学意义(P>0.05),但CRRT联合ECMO组PaCO2明显低于ECMO组,且PaO2、LVEF明显高于ECMO组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血气分析及心功能指标比较

2.3两组肾功能比较:治疗3 d后,CRRT联合ECMO组BUN明显低于ECMO组,差异有统计学意义(P<0.05),但GFR与ECMO组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肾功能比较

2.4两组并发症发生率比较 :两组不同并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%),n=20]

3 讨论

本研究对医院心脏术后低心排血量患者进行了CRRT联合ECMO治疗,并对患者治疗情况,如ICU时间、机械通气时间等,血气分析、心功能指标、肾功能指标及并发症进行了评估,为心脏术后低心排血量患者的治疗提供可靠依据。心脏术后患者由于在手术过程中往往需要暂停心脏的血液循环,术后容易引起各种心脏功能障碍,最常见的是低心排血量,该并发症是引起患者死亡的主要原因[8-11]。ECMO是心脏术后发生低心排血量的主要治疗方法,可以有效改善患者心排血量及低氧血症,在短时间内达到对患者进行支持治疗的作用,为患者心功能恢复赢得更多时间。另外,心功能较差患者,在治疗期间很容易发生液体超载、酸碱失衡,也常会合并其他器官损伤,如急性肾损伤[12-13]。CRRT是治疗急性肾损伤的主要方法,可帮助减轻肾脏负担,纠正体内酸碱失衡,促进肾功能恢复[14-15]。

本研究结果提示,CRRT联合ECMO治疗心脏术后低心排血量患者可减少患者ICU住院时间、ECMO时间、机械通气时间,并提高ECMO 撤机率及患者存活率,与其他研究相比[1,3],CRRT联合ECMO具有更多优势,在心脏术后危重患者具有较好效果;CRRT联合ECMO能够更好地改善患者低氧血症及心功能,分析原因可能为ECMO可有效改善患者各脏器血容量,为患者心功能恢复赢得更多时间,同时,心脏低排血量患者通常伴有肾损伤,而CRRT可以帮助其减轻肾脏负担,改善酸碱失衡,二者联合更有利于改善患者低氧血症,并改善患者心功能,同时心功能的恢复能够促进患者肾功能更快恢复;CRRT治疗并没有明显增加患者不良反应,虽然联合治疗的方式,增加了管理难度,但是严格管理仪器参数设置,注意操作细节是可以适当避免的。

综上所述,CRRT联合ECMO能够明显改善患者治疗情况,血气分析、心功能及肾功能指标,且未明显增加患者并发症发生率。但CRRT联合ECMO治疗管理难度更大,需要注意仪器参数设置等细节,同时本研究病例有限,研究小组将继续收集相关病例,为临床提供更多的依据。