两种不同切口超声乳化手术治疗超高龄白内障对泪膜稳定性的影响及疗效对比

谢明泉,蒋 琤

(江苏盛泽医院 江苏省人民医院盛泽分院眼科,江苏 苏州 215228)

随着我国人口老龄化的不断加剧,年龄相关性白内障的发病率日益升高,已严重影响患者生活质量和身心健康[1]。目前,白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术(Phaco-IOL)是目前临床上主流的治疗术式,效果显著[2-3]。然而,部分老年患者因惧怕手术或治疗费用而延误手术,伴随着高龄患者晶状体核明显增大和变硬,且可能合并各种全身疾病,属于复杂白内障范畴,给Phaco-IOL手术增加更多困难和风险[4-5]。研究发现,Phaco-IOL手术创伤可导致眼表泪膜不稳定,加之高龄患者多伴有睑板腺功能障碍,其术后常常出现干涩、畏光、异物感甚至视物模糊等干眼症状[5-6]。临床已证实白内障Phaco-IOL术后泪膜稳定性与其手术切口的选择密切相关[7-10]。然而目前文献中针对高龄白内障患者,对比分析巩膜隧道切口和透明角膜切口Phaco-IOL对其术后干眼影响的研究相对较少。本研究收集采用巩膜隧道切口和透明角膜切口Phaco+IOL术的确诊为年龄相关性白内障的80岁以上超高龄患者59例59只眼,对比研究其术后泪膜稳定性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月～2021年6月期间在江苏盛泽医院确诊为年龄相关性白内障的超高龄患者59例59眼,将采用巩膜隧道切口的Phaco-IOL设为观察组共28例28只眼,将采用透明角膜切口的Phaco-IOL设为对照组共31例31只眼。其中男25例25只眼,女34例34只眼,年龄80～98岁,平均年龄(83.92±4.01)岁。两组各有13例患者合并高血压病,观察组患者中有2例合并2型糖尿病,对照组有4例合并糖尿病。所有入选患者在门诊均详细询问病史,均查视力、裂隙灯、眼压、B超并记录结果。所有入组患者均已签署知情同意。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。病例入选标准:①患者无痛性渐进性视物模糊;②经裂隙灯检查发现晶状体明显混浊;③患者BCVA≤ 0.3,年龄≥80岁;④临床资料全面完整。排除病例标准:①合并有青光眼、高度近视、严重视网膜或玻璃体疾病的患者;②无法定期复查或依从性差的患者;③既往有眼部手术或外伤患的患者。

1.2手术方法:所有患者由同一名经验丰富的眼科医生在同一台手术显微镜下完成整个手术过程,并记录手术时间。术眼以奥布卡因滴眼液(Ltd)表面麻醉3次,常规消毒铺巾后,贴一次性集水袋包裹眼睑睫毛,开睑器开睑,以聚维酮碘缓释后冲洗结膜囊,检查麻醉良好方始手术。观察组以上穹窿部为基底的球结膜瓣,电凝止血,用巩膜隧道刀作深达1/3巩膜深度的巩膜隧道切口,宽约3. 2 mm,并向前慢慢潜行至透明角膜缘内1.0 mm,作常规侧方辅助切口,注入粘弹剂充满前房,角膜穿刺刀穿刺进入前房;用撕囊颞在晶状体前囊居中位置作直径约5.5 mm左右的环形连续撕囊,小心谨慎水分离和水分层后,以劈核器辅助超声乳化针头将核分块后吸除,再以注吸针头吸除干净晶状体皮质,黏弹剂撑开囊袋后将人工晶体植入囊袋内,吸除黏弹剂后前房成形,使眼压保持正常状态,观察切口无渗漏后将上方结膜瓣回复至原位。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏后术眼包扎,术毕。对照组以角膜穿刺刀于颞侧结膜止点处先稍垂直再平行于角膜潜行分离后进入前房,长度约1.5 mm,其余手术步骤类似于观察组。

1.3检测指标:术后24 h后拆除眼部纱布,眼部换药,裂隙灯下观察角膜各层组织有无水肿和前房反应,用典必殊(妥布霉素地塞米松)滴眼液及0.3%爱丽(玻璃酸钠)滴眼液滴术眼,4次/d,术后1月内典必殊滴眼液逐渐减量至停药,玻璃酸钠滴眼液一直维持4次/d滴眼至3个月。术后1 w、1个月、3个月随诊,观察两组间术前最佳矫正视力(BCVA)、术后的泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(SIt)、角膜荧光染色情况,对比有无统计学差异,以评估两种不同切口对于术后眼表泪膜功能的影响,并对患者手术时间及随访期间发生的并发症做分析评价。BCVA应换算成最小分辨角对数(LogMAR) BCVA后做数据分析。BUT 将天津晶明新技术开发有限公司生产的荧光素钠检测试纸用生理盐水沾湿后放置于下眼睑结膜囊后数秒,待染色均匀后用裂隙灯钴蓝光观察角膜上皮组织,记录下瞬目后角膜表面出现第一个黑斑的时间,重复3次,取其平均值。SIt 将天津晶明新技术开发有限公司生产的泪液分泌检测滤纸首端标记的折线位置轻折后,短端放置于下眼睑中外处的结膜囊内,观察5 min,取出滤纸,计算其泪液浸湿长度。角膜荧光染色 记录BUT的过程中,同时观察角膜荧光素钠着染情况,并进行评分。0分:无着染;1分:轻度点状着染;2分:中度片状着染;3分:重度融合着染。

1.4统计学分析:采用SPSS23.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组患者术前一般资料比较:术前,观察组和对照组之间在年龄、性别、眼别、眼压、合并疾病、BCVA、BUT、SIt及角膜荧光染色各项临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[n(%)]

2.2两组患者术前术后BCVA、BUT、SIt及角膜荧光染色的比较:术后1 w、1个月、3个月,两组BCVA均明显优于术前(P<0.05)。术后1 w、1个月,两组BUT、SIt均较术前明显降低,角膜荧光染色评分高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月,两组BUT、SIt及角膜荧光染色评分与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者术前、术后BCVA比较

表3 两组患者术前、术后BUT和SIt比较

2.3两组间患者术后BCVA、BUT、SIt及角膜荧光染色的比较:术后1 w、1个月,观察组BUT、SIt优于对照组,角膜荧光染色评分低于对照组(P<0.05),术后3个月两组间BUT、SIt及角膜荧光染色评分比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术前、术后角膜荧光染色评分比较

2.4两组术后并发症比较:术后观察3个月,观察组1例发生后囊膜破裂,并采用缝线缝合切口,观察组发生角膜水肿5例,对照组发生角膜水肿8例,差异无统计学意义(P>0.05),且两组角膜水肿均在1 w内完全消除。两组间均未见眼内炎、黄斑水肿、视网膜脱落、继发性青光眼等并发症的发生。

3 讨论

年龄相关性白内障是由各种因素综合作用导致的晶状体不同程度的老化混浊状态,是临床上最常见的白内障类型[1]。流行病学研究发现,年龄、职业、紫外线、营养状况及全身疾病均提示为其致病危险因素,据报道80岁以上的老年人,年龄相关性白内障的发病率高达100%[2-5]。随着我国人口老龄化的不断加剧,年龄相关性白内障的发病率日益升高,其临床症状主要为渐进性无痛性视力下降,可伴有屈光不正、眩光及视野改变[1]。随着眼科显微手术技术的不断更新,目前临床上针对严重影响患者生活质量的年龄相关性白内障,Phaco-IOL是目前主流的治疗术式,临床效果显著[2-3]。然而,部分老年患者因惧怕手术或治疗费用而延误手术,且伴随着高龄患者晶状体核的体积增大及硬度日益增加,给后期的手术增加更多困难和风险。研究发现,Phaco-IOL手术创伤可导致眼表泪膜不稳定,加之老龄患者多伴有睑板腺功能障碍,其术后常常出现干涩、畏光、异物感甚至视物模糊等干眼症状,给高龄患者带来不少生活负担和身心压力[5-8]。而研究证实白内障Phaco-IOL术后泪膜稳定性与其手术切口的选择密切相关[7-10]。刘洋等[8]发现不同手术切口的Phaco-IOL手术在术后早期均会引起不同程度的干眼症状,且切口越小影响越轻。林海波等[9]调查后发现得出了相似的临床结论。吴志勇等[10]也发现,2.2 mm的透明角膜切口较之3.2 mm切口,白内障患者术后泪膜稳定性更佳,干眼评分更低。目前文献中针对80岁以上的超高龄白内障患者,对比分析巩膜隧道切口和透明角膜切口 Phaco-IOL对其术后干眼影响的研究相对较少。

本研究发现,术后1 w、1个月、3个月,两组BCVA均明显优于术前,表明白内障超声乳化术能快速去除混浊之晶状体,恢复患者视力。但较之非高龄患者,超高龄患者的手术时间延长,说明超高龄白内障患者的晶状体硬度较高,体积较大,劈核乳核难度高,且更容易引起后囊膜破裂、前房出血、损伤患者内皮细胞功能致角膜内皮失代偿等并发症[4]。本研究表明此两种手术方式针对超高龄患者的硬核白内障,通过经验丰富的术者仔细谨慎的操作,安全性很高。术后1 w、1个月,两组的BUT、SIt较术前均显著降低,角膜荧光染色评分高于术前,其主要原因:①Phaco-IOL手术创伤损坏角膜和结膜上皮,导致泪膜黏液层黏附功能障碍,继而泪膜稳定性降低[11-12];②高龄患者多伴有睑板腺功能异常[13];③术中麻醉药、聚维酮碘及术后典必殊滴眼液的使用,可损伤角膜上皮导致点状剥脱[14]。本研究中所有超高龄白内障患者 Phaco-IOL后3个月内常规使用0.3%玻璃酸钠滴眼液。玻璃酸钠滴眼液具有良好的亲水性,能促进角膜上皮细胞的再生,显著缓解患者术后干眼症状,文献中多有报道[15-16]。本研究表明巩膜隧道切口不损伤角膜缘周围神经末梢和角膜上皮,不易导致角膜敏感性及泪膜稳定性下降,较之颞侧透明角膜切口对眼表结构影响较小。也充分验证了0.3%玻璃酸钠滴眼液对于眼表泪膜不稳定或干眼患者良好的临床疗效。有学者[17-18]使用双氯芬酸钠及聚乙烯醇滴眼液治疗白内障术后干眼,并取得了良好的效果。也有眼科医生在白内障Phaco-IOL前积极行睑板腺按摩,可显著改善白内障患者睑板腺功能,改善眼表形态,恢复良好泪膜稳定[20]。Wu X等[19]研究还发现使用绷带镜对白内障术后干眼可取得良好的临床疗效,明显提高患者术后舒适度。本研究存在一定的局限性,病例数量相对较少,缺乏多中心大样本的病例数据研究;本研究为回顾性研究;本研究病例术后随诊的时间较短。

综上所述,以巩膜隧道切口和透明角膜切口的Phaco-IOL手术治疗年龄相关性白内障的超高龄患者疗效确切,可使患者术后获得良好的视力提升。干眼白内障术后是常见临床表现,0.3%玻璃酸钠滴眼液对其具有良好疗效,且巩膜隧道切口较之角膜透明切口对于患者术后眼表泪膜影响更小,能快速提高泪液分泌,延长BUT,维持良好的眼表泪膜稳定性,早期缓解患者术后干眼症状。