两种弹簧圈栓塞方案治疗颅内动脉瘤破裂继发蛛网膜下腔出血患者栓塞的效果

吴政俊,刘 宏,涂小龙,何明方

(广元市中心医院脑血管病科,四川 广元 628000)

近年来血管内治疗技术获得长足发展,并以疗效确切、医源性创伤小等被广泛用于颅内动脉瘤治疗[1]。颅内动脉瘤患者病变形态复杂,合并宽颈动脉瘤和异常形态动脉瘤比例较高,导致血管内治疗难度显著提高[2]。以往报道提示[3-4],单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤因瘤体内无法形成血栓愈合,导致复发风险较高;而随着血流导向及血管重建干预观念优化,越来越多学者开始重视颅内支架在动脉瘤治疗中的重要性;部分学者报道已提示支架置入有助于降低动脉瘤远期复发率。本研究回顾性分析前循环颅内动脉瘤患者临床资料,探讨常规和支架辅助下弹簧圈栓塞方案对颅内动脉瘤破裂继发蛛网膜下腔出血患者栓塞效果及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究纳入我院2017年4月～2020年4月收治的颅内动脉瘤破裂继发蛛网膜下腔出血患者178例,其中采用常规弹簧圈栓塞术治疗101例设为对照组,采用支架辅助下弹簧圈栓塞术治疗77例设为观察组,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。见表1。研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求,且患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2纳入、排除标准:纳入标准:①经影像学检查证实蛛网膜下腔出血及责任动脉瘤;②发病28 d内完成手术;③年龄≥18岁;④临床资料完整。排除标准:①夹层动脉瘤;②血泡样动脉瘤;③活动性出血;④全身感染;⑤颅脑外伤;⑥颅内动脉畸形。

1.3治疗方法:入选患者均接受全身麻醉,静脉输注肝素钠50～70 U/kg,完成全身肝素化;经股动脉穿刺置入股动脉鞘(6～8F),再评估颅内血管情况选择合适规格引导管(6～8F)达颈内动脉C2段,如颅内血管出现迂曲走行时则增加中间导管(6F)。观察组综合评估动脉瘤瘤颈和载瘤动脉直径后选择合适规格支架,且瘤腔内预留栓塞微导管,通过支架半释放实现栓塞;术中支架释放时在3 min内完成盐酸替罗非班10 μg/kg静脉推注,之后继续给予0.1 μg/(kg·min)维持24 h,同时维持给药完成前2 h口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。对照组则采用常规单微导管或双微导管实现栓塞。两组术后口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d;其中氯吡格雷口服3～6个月,阿司匹林则根据术后12个月疗效评估调整用药。

1.4观察指标:①栓塞效果评估采用Raymond法,分为Ⅰ～Ⅲ级,其中Ⅰ级指完全栓塞,Ⅱ级指瘤颈显影,Ⅲ级指瘤体显影[5];②记录围术期动脉瘤再出血和支架内急性血栓发生情况;③记录出院时改良Rankin量表(mRS)评分3～5分和住院期间死亡患者人数,计算百分比;④术后随访12个月,采用术DSA检查评估Raymond分级情况,并与术后即刻比较,如分级下降判定为好转,分级相同判定为稳定,分级升高判定为复发[6]。

1.5统计学处理:采用SPSS20.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组术后即刻栓塞效果比较:观察组术后即刻Raymond分级Ⅰ级比例[48例(62.34%)]、显著高于对照组[45例(44.55%)],术后即刻Raymond分级Ⅱ级比例[24例(31.17%)]、Ⅲ级比例[5例(6.49%)]、显著低于对照组[30例(29.70%)、26例(25.75%)],Ⅲ级间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者并发症发生情况比较:观察组术中动脉瘤再出血发生率[0.00%(0/77)]显著低于对照组[5.94%(6/101)],支架内急性血栓发生率[6.49%(5/77)]显著高于对照组[0.99%(1/101)],差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者出院时mRS评分3～5分比例和住院期间死亡率比较:观察组出院时mRS评分3～5分比例[1.30%(1/77)]和住院期间死亡率[1.30%(1/77)]与对照组[1.98%(2/101)、0.99%(1/101)]比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组患者术后12个月疗效指标比较:观察组术后12个月Raymond分级Ⅰ级比例显著高于对照组,术后12个月Raymond分级Ⅱ级和Ⅲ级比例显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组术后12个月较术后即刻Raymond分级好转比例显著高于对照组,术后12个月较术后即刻Raymond分级稳定和恶化比例显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后12个月疗效指标比较[n(%)]

3 讨论

血管内支架置入理论上能够改善颅内动脉瘤病变区域血流动力学情况,发挥良好径向支撑作用,同时支架应用还有助于促进动脉瘤瘤颈修复[7]。已有研究显示[8],支架辅助下动脉瘤栓塞可通过刺激血栓形成实现完全闭塞,降低复发率和再治疗率,最终达到完全治愈的目的。但需要注意支架进入人体后因异物性导致支架内血栓形成,往往需长期口服抗血小板药物,特别是支架置入早期需增加药物用量以维持有效血药浓度;而出现动脉瘤破裂患者如接受抗血小板药物治疗还可能导致远期出血事件发生风险升高[9]。故对于颅内动脉瘤破裂出血患者是否应在急性期治疗使用支架辅助仍存在争议。

有研究显示[10],支架辅助栓塞方案较单纯栓塞方案用于颅内动脉瘤破裂出血患者治疗在降低复发率和提高栓塞效果方面更有优势,且未增加手术相关并发症发生风险;另有报道证实[11],支架辅助栓塞术后患者复发率为10%～15%,而单纯弹簧圈栓塞组复发率则接近30%。本研究结果与以往研究结果相符[12],提示支架辅助应用有助于提高颅内动脉瘤破裂出血患者愈合率,降低远期复发风险。

一项荟萃分析研究结果显示[13],急性颅内动脉瘤破裂出血患者接受支架辅助栓塞术治疗前均未接受血小板药物治疗但术中行肝素化干预,超过95%患者术后接受二联抗血小板药物治疗,而不良事件的发生率为8%;其中接受行脑室外引流患者中预后不良率和死亡率分别为15%、20%;故对于动脉瘤急性破裂出血患者在支架辅助应用方面应谨慎。本研究结果较以往报道更低[14],这可能与本院对于合并颅内血肿或脑积水患者多推荐外科治疗,无脑室外引流患者有关。

有学者报道采用支架辅助栓塞术治疗动脉瘤破裂患者围术期并发症发生率为14%,死亡率为2%,与常规弹簧圈栓塞术相比差异无统计学意义[15]。本研究结果中,发生率与既往文献报道接近;此外两组术后早期疗效指标亦未见显著差异,进一步支持支架辅助栓塞并非颅内动脉瘤破裂出血患者预后不良的危险因素这一观点。

目前认为支架辅助栓塞术后并发症以支架内急性血栓形成最为常见,本次研究结果中观察组支架内急性血栓发生率显著高于对照组,其中观察组患者通过局部注射盐酸替罗非班或尿激酶溶栓治疗后血栓均全部消失,未导致术后死亡率和残疾率升高。再出血是颅内动脉瘤破裂出血患者治疗过程主要严重并发症,有报道提示这一并发症发生率在2%～5%范围内[16];而术中再出血可能与操作技术、术者操作经验、脑血管痉挛、血压控制效果及药物使用等多种因素有关。本次研究再出血多在术中出现,且观察组术中动脉瘤再出血发生率显著低于对照组,与以往报道结果不符,这一现象形成可能与术中操作不同有关。支架辅助栓塞术中微导管应用可更为有效填塞动脉瘤并阻断出血动脉,而常规弹簧圈栓塞术中对于微导管张力把控难度较大,易引发穿孔事件而导致动脉瘤再次破裂出血。

综上所述,支架辅助下弹簧圈栓塞方案治疗颅内动脉瘤破裂继发蛛网膜下腔出血可有效提高近远期栓塞效果,尽管可能增加缺血事件发生,但总体未增加致死致残风险。