急性前壁ST段抬高型心肌梗死中ST缺血向量与梗死相关动脉节段定位的研究

1 资料与方法

1.1一般资料:经本院医学伦理委员会批准,收集2019年1月～2021年1月在我院胸痛中心就诊的急性ST段抬高型心肌梗死的患者,于入院行常规12导联心电图检查、根据病情需要决定是否加做18导联心电图并完善心肌酶谱检测,收集到行冠状动脉造影术证实均为单支血管也是犯罪血管共98例。其中前壁心肌梗死60例,男50例,女10例,平均年龄(55.02±12.46)岁。将入组的60例急性前壁ST段抬高型心肌梗死按照冠状动脉闭塞部位[1]:分LAD近段组44例,年龄(54.09±11.85)岁;LAD中远段组14例,年龄(56.29±13.68)岁和非LAD组2例,年龄(35.5±7.78)岁。入选标准:心电图诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死,心肌梗死诊断标准符合第四版全球心肌梗死统一定义[2]行冠状动脉造影术证实均为首次发生急性心肌梗死的患者,单支病变冠状动脉狭窄>50%以上的。排除标准:①双支病变≥50%或冠状动脉三支病变均≥50%;②冠状动脉造影术证实为慢性完全闭塞病变(CTO);③院前已行溶栓治疗;④既往曾发生过心肌梗死;⑤排除有心肌桥患者;⑥排除心电图出现的心室肥大、室内传导阻滞、预激综合征、人工起搏器、束支阻滞、早期复极综合征、Brugada综合征等表现。

1.2研究方法:入院用GE MAC-800心电图机行床旁常规12导联心电图采集,走纸速度25 mm/s,标准电压 1 mm=0.1 mV,以就诊后ST段偏移最大的心电图进行测量。在纳龙科技管理系统V2.3.2进行图形诊断,ST段测定以J点后0.08 s作为起始点,TP段作为等电位线。ST段抬高标准:①在两个相邻导联中,排除 AVR 导联,女性患者V2、V3 导联ST段抬高≥0.15 mV;年龄≥40岁男性患者,V2、V3导联 ST 段抬高≥0.2 mV;年龄<40岁男性患者,V2、V3 导联 ST 段抬高≥0.25 mV。除 V2、V3导联外,其他导联 ST 段抬高≥0.1 mV;②AVR导联,ST 段出现抬高幅度≥ 0.05 mV[3]。入组患者入院后行冠状动脉造影检查,采用标准经右侧桡动脉径路,若经右侧桡动脉入路失败,则采用右股动脉径路,选择性左右冠状动脉多体位及角度照射,每个病变均由相互垂直的两个以上投射体位确定。

1.3观测指标:ST段缺血向量最大正值方向测定 ①寻找肢体导联 ST 段等电位线,确定垂直于ST向量的肢体导联轴;②寻找 ST段最大正值或最大负值,确定 ST段缺血向量的方向。ST缺血向量偏移方向由2位具有向量诊断经验的心电诊断医生判读,要求其对冠状动脉造影结果、临床资料不知情,并分别录入结果,若结果不一则请上级医生进行协调统一。

1.4统计学方法:应用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者ST段缺血向量最大正值方向:ST段缺血向量最大正值方向指向左前为主共59例,大部分集中在V2～V4导联;其中最大正值方向指向V2导联28例(47.5%),V3导联27例(45.8%),V4导联2例(22.2%),V5导联1例。见表1。

表1 60例前壁心肌梗死ST段缺血向量最大正值方向(n)

2.2以ST缺血向量最大正值方向预测冠状动脉病变部位的诊断评价:入组60例急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者,以左前方向作为定位LAD犯罪血管的ST缺血向量最大正值方向,该方法的灵敏度为98.3%,特异度为100.0%,阳性预测值为98.3%,阴性预测值为100.0%。

2.3ST缺血向量最大正值方向为左前时常规12导联ST段偏移与LAD梗死节段关系:在ST最大向量指向左前的59例中,按LAD具体梗死节段分组,LAD近段组、LAD中远段组和非LAD组进行对比,结合ST段偏移,AVL导联上抬、Ⅲ导联下移判断LAD近段和LAD中远段,其差异有统计学意义(P<0.05),其余导联ST段偏移指标对判断LAD具体节段差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 ST缺血向量最大正值方向为左前时常规12导联ST段偏移与LAD具体梗死节段关系[n(%)]

3 讨论

急性心肌梗死是心血管病急症,病死率高,前壁是急性心肌梗死好发部位,尤其是早期判断前降支近端闭塞意义重大。因近端病变梗死面积大,预后差[4],急性前壁ST段抬高型心肌梗死并发完全性右束支传导阻滞多提示LAD近端病变,是急性ST段抬高型心肌梗死早期病死率和总死亡率的独立预测因子,常伴随严重心力衰竭和休克[5]。心电图中梗死相关导联ST段抬高最大值,与急性期Killip分级,BNP正相关与LVEF明显负相关[6],可以通过梗死相关导联ST段抬高之和及ST段抬高最大值作为预测急性心肌梗死后心功能的重要指标[7-9],亦与患者预后呈正相关性[10]。而国内研究表明闭塞血管开通时间是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影响因素,因此以最快时间判断IRA成为重中之重。

心电向量的ST缺血向量被用于评估闭塞冠状动脉的部位和心肌梗死的范围,测定ST段偏移向量的方法与测定QRS向量的方法相同。由于正常心肌细胞除极不产生ST缺血向量[11],当冠状动脉闭塞导致其供应的心肌缺血或细胞钝逸,这部分心肌细胞无法除极,正常心肌细胞与缺血心肌细胞之间产生显著电势差,从而形成了ST缺血向量,ST缺血向量一般持续数日至数周逐渐缩小或消失,缺血向量的方向决定心电图各导联ST段的偏移程度,降维投影后在心电图中表现为ST段抬高或压低[12]。由于冠状动脉解剖变异大,并且ST缺血向量是一个综合向量,与血管的发育走行方向、心脏是否转位、血管病变的数量、是否存在侧支循环、侧支循环代偿能力、缺血持续时间等因素密切相关[13],因此本研究以单支血管病变进行探讨。

近年来国内学者通过总结各导联ST段偏移规律判断IRA[14],方法不断精进,但是步骤繁杂,不利于临床实际工作的开展。本研究从心电向量的角度分析IRA,通过ST缺血向量最大正值方向的空间指向结合冠状血管的解剖走行,将ST段偏移的方向可视化[15],更直观地判断IRA,为一线临床工作人员提供便捷的方法。

孙瓅贤等[16]认为综合LAD不同部位梗死心电图ST段表现,各导联ST段抬高例数比较,仅 aVL导联ST抬高近段较中远段组更多见。Kuhl JT等[17-19]认为LAD近端闭塞可致左室基底部、前壁、侧壁、损伤电流的向量主要指向左侧,理论上 V1～V4导联、I、AVL导联同时伴有aVR导联ST段抬高,AVL导联ST段抬高大于AVR导联常见,考虑当犯罪血管LAD近端闭塞时,由于ST缺血向量最大正值方向指向左前,在AVL导联上的投影大于AVR导联。本研究中V1～V4导联ST段抬高及其升高幅度之和并不能区分病变位置的远近,与牛杰等[20]研究意见相符,他们提出LAD 近端病变下壁导联ST段压低较为明显,其中以Ⅲ最为敏感,Ⅱ、AVF导联ST 段压低≥1.0 mm对近端病变的预测价值高达82%～88%,Ⅲ导联ST 段压低≥2.0 mm 对近端病变特异度为 98%,但灵敏度极低。本研究中AVL、Ⅲ导联ST段偏移均对判断LAD近段闭塞有统计学意义,分析在额面六轴系统中,Ⅲ导联与AVL导联处于150°的对线位置,当前壁心肌梗死ST缺血向量最大正值方向指向左前,在AVL导联投影大于处于反方向150°的Ⅲ导联,因此表现为AVL导联ST段上抬和Ⅲ导联ST段下移。而II、AVF对LAD具体梗死节段无统计学意义,笔者推测与研究样本量小有关。另本研究中单独I、单独AVR导联ST段偏移情况无预测LAD具体梗死节段的价值。Harhash等[21]指出对于AVR导联ST段抬高的心电图中只有10%患者有冠状动脉闭塞,与Zhan等[23]的观点不同。

本组60例急性前壁心肌梗死中有2例犯罪血管为非LAD,分别为LCX的OM支闭塞和RCA的中远段闭塞,由LCX的OM支闭塞引发心电图诊断急性前壁心肌梗死的案例中,其冠状动脉造影结果还包含LAD近端狭窄30%～40%,RCA中远段闭塞导致心电图表现广泛前壁和下壁ST段上抬心肌梗死,本研究认为可能由于犯罪血管闭塞导致局部心肌缺血的同时引发其他血管发生痉挛,出现一过性类心肌缺血情景,引起ST段上抬被心电图记录。有学者统计通过心电图特征在对多支血管病变的IRA定位时效能都不十分理想,可能与多支冠状动脉病变对损伤向量改变的相互影响,部分心电图变化特征被掩盖有关[23]。因此通过心电图诊断前壁心肌梗死时存在双支、多支血管狭窄<50%、冠状动脉痉挛、梗死部位存在相对应的多发性心肌梗死,其产生的梗死心电向量发生中和或抵消等混杂因素。

本研究存在一些局限性,首先心梗发作时间未纳入研究,存在统计偏差,由于包含急诊PCI及择期PCI患者,不排除部分血管由于血栓出现自融后复通可能,导致ECG与PCI手术不一致的情况,因此行PCI手术时间对ST缺血向量的影响;其次患者样本地域范围不够大。小样本量研究,阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度均高,有待扩大样本量多方面研究对比进一步加以证实。

吉林医学

2023年12期