短暂性脑缺血发作和轻型脑卒中患者认知障碍的危险因素

杨永新,高 丽,杨小旺,褚小朋,张富山,滕兆平,孙昌勇

(扬州大学医学院附属江都人民医院,江苏 扬州 225200)

短暂性脑缺血发作(TIA)和急性缺血性轻型脑卒中(简称轻型脑卒中)由于其“非致残性”等共同特征,经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究[1],然而由于临床表现症状轻微和持续时间短暂,因此对患者所造成的影响,特别是认知障碍方面常被忽视,轻则影响患者的生活质量,重则可致使患者出现猝死,故如何早期发现并且进行有效的管理脑脑卒中患者的意识障碍是临床治疗中关键的一环。对于脑卒中患者,当其肢体功能受损越严重,美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分则越高,认知功能受损也相应更为严重;但NIHSS 评分较低的患者,在早期进行认知能力评估,能起到早发现、早干预的作用,从而显著提高患者的生活质量并避免猝死的发生。随着临床上对脑卒中后认知障碍的逐渐重视,TIA和轻型脑卒中引起的认知障碍也日益受到关注,不过目前对于TIA和轻型脑卒中患者认知障碍的研究相对较少,因此,本研究旨在探讨导致TIA和轻型脑卒中患者认知障碍的相关危险因素及其临床特征。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2018年1月～2018年12月扬州市江都人民医院神经内科收治的TIA和急性缺血性脑卒中患者258例的临床资料,根据本研究纳入和排除标准,最后纳入本研究共计191例。并于患者发病第7天采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分对其认知功能进行评估,根据MoCA评分分为无认知障碍组(n=105,MoCA≥ 26分)与认知障碍组(n=86,MoCA<26分)。纳入标准:①急性缺血性脑脑卒中诊断标准符合《中国急性缺血性脑脑卒中诊治指南2018》[2],并经头颅CT或MRI证实,急性期定义为1 w;②年龄≥18岁;③发病时间≤3 d;④能配合完成认知功能评估;⑤既往未服用影响认知功能药物;排除标准:①病情不稳定或伴有严重并发症者;②脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、颅内占位性病变等其他中枢神经系统疾病;③合并认知障碍的内科疾病及严重心、肝、肾功能不全者;④存在脑卒中前认知障碍;⑤合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其他神经精神类疾病者,本研究纳入诊断标准:TIA定义[3]为脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍;轻型脑卒中定义[4]为NIHSS评分≤5分,且NIHSS每一项评分是0或1分,意识项必须为0分。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1临床资料收集:连续收集并记录所有患者年龄、性别、文化程度、吸烟史、饮酒史、高血压病及糖尿病、冠心病及脑卒中史等一般临床资料,以及基线NIHSS和MoCA评分。高血压定义为[5]:有高血压病史,服用抗高血压药,无高血压病病史,入院不同时间测量血压,至少3次收缩压≥ 140 mmHg和(或)舒张压≥ 90 mmHg;糖尿病定义为[6]:有糖尿病病史或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2 h血糖≥ 11.1 mmol/L,或随机血糖≥ 11.1 mmol/L;高脂血症定义为[7]:总胆固醇≥ 5.18 mmol/L,三酰甘油≥ 1.70 mmol/L;吸烟史定义为:发病前吸烟≥ 1支/d,并且持续时间≥ 1年;饮酒史定义为:酒精摄入≥60 g/d并连续饮≥1年[8]。

1.2.2实验室指标:生化指标检测方法:采集所有患者第2天清晨空腹静脉血5 ml,送检验科测定空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸(UA)、肌酐(SCr)、同型半胱氨酸(Hcy)及血清维生素B 12 (VitB12)指标,采用透免法检测胱抑素C(Cys-C)含量。

1.3神经心理学评估:对入选的患者于发病第7天由经过培训的神经内科医师采用北京协和医院推荐的MoCA量表版本进行总体认知功能评估,共包括视空间与执行能力、命名、语言、注意与计算力、抽象思维、延迟回忆、定向力7个认知域,MoCA总分30分,得分≥26分则判定为认知正常,得分<26分定义为认知障碍,若受教育年限<12年,则在测定分基础上加1分校正偏差,受试者10 min内完成问卷。

1.4统计学方法:采用SPSS21.0统计学软件进行t及χ2检验;单因素及二元Logistic回归分析,研究各因素对认知障碍的影响情况。

2 结果

2.1两组患者一般临床资料比较:191例TIA和轻型脑卒中患者认知障碍发生率为45.0%,两组间比较,患者年龄、文化程度、糖尿病、脑卒中病史、饮酒史人数所占比例、MoCA评分总分、LDL-C、UA、Cys-C、Hcy指标经统计学分析,差异均有统计学意义(P<0.05)。其余临床指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 认知障碍组与无认知障碍组临床指标比较

2.2影响TIA和轻型脑卒中患者认知障碍的危险因素分析:以是否认存在知障碍为因变量(是=1,否=0),单因素分析中有统计学意义的指标为自变量(包括年龄、文化程度、糖尿病、脑卒中病史、饮酒史、UA、Cys-C、Hcy、LDL-C),自变量选择方式为进入法,建立二元Logistic 回归模型,结果显示年龄、糖尿病、脑卒中病史、UA、Cys-C、Hcy是TIA和轻型脑卒中认知障碍的独立危险因素(P<0.05);文化程度是认知障碍的保护因素。见表2。

表2 影响TIA和轻型脑卒中患者认知障碍的多因素分析

2.3认知障碍组与无认知障碍组MoCA总分及各项得分比较:认知障碍组与认知无障碍组MoCA总分及各项得分结果显示,认知障碍组MoCA总分、视空间与执行能力、延迟回忆、语言、抽象能力得分均明显低于无认知障碍组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者命名、注意力、定向力差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 认知障碍组与无认知障碍组MoCA总分及各项得分比较分)

3 讨论

TIA和轻型脑卒中是目前备受关注的脑脑卒中类型之一,大量研究显示TIA和轻型脑卒中具有潜在的病情不稳定性及以认知障碍为表现的非运动功能受损,其持续时间可能超过局部神经症状的缓解,部分文献指出在未遗留显著残疾的情况下,抑郁、焦虑、认知功能减退等可能成为影响轻型脑卒中患者生活质量的主要原因,TIA和轻型脑卒中后认知功能障碍的比例与研究方法以及纳入标准不同而呈现较大的差异[9]。MoCA量表是目前国际公认的评价脑脑卒中认知功能的工具,操作简单,敏感性和可信度较高,本研究结果显示TIA和轻型脑卒中认知障碍的发病率为45.0%,与既往相关研究结果一致。

人口学因素和受教育程度与脑卒中后认知障碍密切相关,随着年龄增大,皮质细胞减少、可塑性降低以及动脉粥样硬化使脑组织处于低灌注状态导致认知功能下降[10];受教育程度为认知功能障碍的保护因素[11],教育可能通过增加大脑的认知储备,使得大脑能够耐受一定数量及程度的脑细胞结构或功能的缺损,在预防认知障碍的发病中发挥重要作用;性别与认知障碍的关系尚无定论,Levine等[12]在对22 875例年龄>45岁无基线认知障碍的脑卒中患者的研究中发现,男性更容易发生脑卒中后认知障碍,但亦有研究发现,女性更易出现脑卒中后认知障碍[13]。

血管危险因素与脑卒中后认知障碍的关系目前研究部分尚存争议,血管危险因素通过增加脑卒中本身或复发的风险从而影响认知障碍的发生发展,Yamamoto 等[14]对249例非心源性轻型脑卒中和 TIA 患者进行的家庭自测血压随访显示,高血压可增高无症状脑白质病变和复发性脑卒中风险,是脑卒中后认知障碍的独立危险因素。糖尿病并发脑卒中后认知障碍可能与多元醇途径及氧化应激、一氧化氮与自噬、神经炎性反应等因素有关[15]。血UA的作用可能由它的浓度、所处的病理生理状态等多种因素决定,近期研究认为其可作为脑小血管病患者轻度认知障碍的预测因子。Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,其生理功能之一是调节动脉内膜下的细胞外基质的沉积与降解的平衡,为动脉硬化及急性缺血性脑脑卒中的危险因素,但Cys-C与认知功能的关系存在相互矛盾的研究结论。Hcy是一种含硫的非必需氨基酸,有研究认为高Hcy参与动脉粥样硬化及神经毒性的病理生理过程,是导致脑卒中和脑卒中后认知障碍的重要危险因素。

既往研究显示TIA和轻型脑卒中患者认知损害主要表现在视空间及执行功能障碍,本研究提示,认知障碍组TIA和轻型脑卒中患者认知损害涉及方面较多,不仅表现在视空间执行功能,还包括延迟回忆、语言复述、抽象能力,与非认知障碍组比较,差异有统计学意义(P<0.05),应加强对延迟回忆、语言复述、抽象能力的重视和筛查。

综上所述,TIA和轻型脑卒中后存在较为广泛的认知功能损害,其中高龄、低文化程度、糖尿病病史、脑卒中病史以及UA、Cys-C、Hcy水平增高是TIA和轻型脑卒中患者发生认知障碍的独立危险因素,在今后的临床工作中应引起重视,对存在上述危险因素的急性期TIA和轻型脑卒中患者应用敏感量表进行认知功能筛查,早期积极、全面的干预。但本研究仅纳入急性脑卒中住院患者,且未随访分析患者认知功能的发展,也进一步排除严重失语、听力障碍、意识障碍及无法进行认知测评患者,因此可能低估脑卒中后认知障碍发生率,需后续进一步加大样本多中心随访研究。