腹腔镜下解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的疗效

包 磊,张华国

(淮安市第五人民医院肝胆外科,江苏 淮安 223300)

原发性肝癌主要包括原发性肝内胆管癌和原发性肝细胞癌,是临床常见恶性肿瘤之一[1],无论是在国内还是在世界范围内都拥有较高的发病率,此两者的发病率占全部原发性肝癌患者比例超过95%,并且原发性肝癌在流行病学调查结果显示其临床发病率与病毒性肝炎高度相似的特性[2]。当前对原发性肝癌的首选治疗手段为手术治疗[3],相比于传统开放性手术治疗,腹腔镜下解剖性肝切除术具有术中创口小、治疗效果好、术后恢复快、预后结果好等特点,并且可以显著改善患者谷丙转氨酶(ALT)水平。本研究根据90例原发性肝癌患者的医疗数据,对腹腔镜下解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的效果观察及ALT水平进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择我院收治的原发性肝癌患者90例,相关医疗数据来源于2021年1月～2022年10月,采用数字标记方式,按照纳入研究时的顺序排序,随机分为对照组和试验组各45例。对照组中男27例,女18例,年龄48～79岁,均值(52.19±2.44)岁;病程1～18年,平均(9.45±1.37)年;肿瘤直径3.7～8.5 cm,平均(5.29±1.12)cm;肿瘤位置:12例患者为肝Ⅱ、Ⅲ段,15例患者为Ⅳ段,10例患者为Ⅴ、Ⅵ段,8例患者为Ⅶ段。试验组中男30例,女15例,年龄49～76岁,均值(52.13±2.71)岁;病程1～20年,平均(9.52±1.46)年;肿瘤直径3.0～9.2 cm,平均(5.24±1.25)cm;肿瘤位置:11例患者为肝Ⅱ、Ⅲ段,16例患者为Ⅳ段,9例患者为Ⅴ、Ⅵ段,9例患者为Ⅶ段。本次研究纳入患者及家属均知情且持同意态度,本研究经本医院伦理委员会审批。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ①纳入患者均符合《外科学》中有关原发性肝细胞肝癌的诊断标准[4],并且经过病理学、影像学诊断已经证实为肝细胞癌;②患者均符合不同手术方式的手术指征;③患者具有良好的耐受性,身体能够承担手术创伤;④患者未伴有其他脏器衰竭。排除标准: ①存在其他脏器恶性肿瘤者;②患者伴有手术禁忌证,身体无法承受手术创伤;③患者依从性较差,不能积极配合医生治疗;④患者伴有凝血功能障碍,或是其他血液疾病。

1.2治疗方法

1.2.1对照组:为对照组中的患者提供腹腔镜下非解剖性肝切除术。具体手术方法如下:头高脚低“剪刀”体位,麻醉状态下脐上2 cm穿刺 CO2气腹,置入10 mm Trocar,利用腹腔镜对病变部位进行观察并探查腹腔。以病变位置为指导取4～5孔法,在肝脏切除部位利用强生超声刀分离肝圆韧带、镰状韧带、左右三角韧带、左右冠状韧带,使肝脏充分游离以将术野暴露。常规第一肝门 Pringle法预置肝门阻断带,必要时可行肝血流阻断。用电凝钩沿肝脏表面画出拟切线,指导原则为切除恶性肿瘤边缘2 cm,采用超声刀切开肝组织。根据显露血管、胆管粗细选择电凝处理、钳夹、Hem-o-lok夹闭,必要时用 En-do-GIA离断肝实质。切除的肝组织装入标本袋并取出。电凝棒烧灼肝断面,生理盐水冲洗创面并用干纱布清理,仔细确认有无活动性出血和胆瘘,确认无误后将止血胶喷于肝断面,放置引流管,全层缝合切口。术后行常规抗感染和康复护理。

1.2.2试验组:为试验组中的患者提供腹腔镜辅助下解剖性肝切除术。具体手术方法为:将肝脏周围韧带组织进行剥离,使肝脏呈现出游离态,将病变的肝段或肝叶的肝蒂组织进行分离,将肝脏后段上端的肿瘤剥离,使其充分暴露,而后进行切除。采用Glisson蒂横断式肝切除术,并以腹腔镜辅助,如果在行切除术时肝段或肝叶切除时其Glisson蒂位置处于较深的位置,那么则需要采用术中超声检测技术以及腹腔镜辅助对肿瘤位置进行清晰、明确定位,同时对Glisson蒂位置进行清晰、明确定位。而后再使用超声刀将产生病变的肝段或肝叶的Glisson蒂进行剥离和分离,利用金手指(肝蒂分离装置)将覆盖在肝组织之上的Glisson蒂进行切除。术中使用腹腔镜辅助观察病灶区域以及全肝脏状态,在行切除术后要对病变区域的肝段或肝叶的状态、颜色等指标进行细致观察,在确保病变区域被有效、完全切除后对Glisson蒂进行夹闭。如果患者病灶位置的肝段或肝叶出现缺血性改变,则需要及时对肝蒂进行结扎处理。肝实质切除术开展的前提是阻断病变区域肝脏的血流,并且使用超声刀沿着缺血线进行肝脏切除和剥离,使用hem-o-lok或肽夹将所经区域的血管进行夹闭。使用腹腔镜辅助确定病灶区域已经被完全切除,并对肝脏状态进行全面观察和确认后,反复清洗切除区域,并且清除多余体液和清洗液,而后进行逐层缝合。术后行常规抗感染和康复护理。

1.3观察指标:①对比观察两组患者的术中相关指标,如:术中输血量、术中出血量、手术时间、住院时间;②治疗前、后肝功能指标,如:ALT[5]、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL);③术后并发症,如:腹膜外气肿、腹腔出血、肠梗阻、胆汁漏等;④预后效果(死亡率、复发率、根治率)等。

1.4统计学分析:采用SPSS18.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组患者的术中相关指标比较:试验组术中输血量、术中出血量、住院时间指标均明显低于对照组,手术时间高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的术中相关指标比较

2.2两组患者手术前后的肝功能指标比较:手术后,试验组患者的各项肝功能指标均明显低于对照组,差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 比较手术前后两组患者的肝功能指标

2.3两组患者并发症发生率比较:试验组并发症发生率2.22%(胆汁漏1例)明显低于对照组的13.33%(腹膜外气肿2例,腹腔出血2例,肠梗阻1例,胆汁漏1例),差异有统计学意义(χ2=3.873,P<0.05)。

2.4两组患者预后效果比较:试验组死亡率[0.00%(0例)]、复发率[2.22%(1/45)]均低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05);根治率[97.78%(44/45)]明显高于对照组[86.67%(39/45)],差异有统计学意义(χ2=3.873,P<0.05)。

3 讨论

原发性肝癌是临床高发性恶性肿瘤[6],具有较高的致死率,并且对患者的生存质量带来十分严重的影响,发病、治疗和康复期间会给患者带来巨大的疼痛感和不适感。对原发性肝癌的治疗是国内当前主要的医疗攻克方向,进入2000年之后随着国内医疗水平的进步和医疗环境的优化,使得慢性乙型肝炎的发病率和患病群体都在不断降低[7],但原发性肝癌的发病率却没有显著下降,国内原发性肝癌的发病率仍然较高,是国内居民重要的健康甚至是生命威胁之一。原发性肝癌具有病情复杂、发病急、患者疼痛和不适感明显、预后差、复发率高等特点[8],对于原发性肝癌临床以早发现早治疗为核心原则[9],首选治疗手段为手术治疗,及早、及时、全面地将癌变病灶区域进行切除,从而获得理想的治疗效果。传统开放手术具有术中创面大、对患者机体破坏和损伤程度明显、术后易出现多种并发症,而且对于老年病患、体质较弱病患而言传统开放性手术并不适用[10]。随着医疗技术的发展和医疗环境的完善,微创手术越来越完善、越来越普及,在临床中的应用面也越来越广,无论是小型手术还是大型手术都可以使用微创手术进行治疗[11]。随着腹腔镜肝切除术的不断发展,首先出现了非解剖性肝切除术,其优势在于切除肿瘤病灶速度快,但不足之处则为病灶清除不完全,术后出血、胆瘘的概率较大,因而提出了解剖性肝切除术。

腹腔镜下解剖性肝切除术应用了微创手术的治疗理念,在手术中使用腹腔镜辅助以便减少创口面积、减轻对患者身体的损伤程度、获得更好的手术视野[12]。腹腔镜下解剖性肝切除术其手术适应证较传统开放性手术适用群体更广,包括60～80岁高龄患病群体也可以适用[13]。并且腹腔镜下解剖性肝切除术在手术中的风险事件发生概率更小,对患者心、肺、肾等器官的负担较小,术后恢复速度较快、恢复效果较好、相关并发症发生概率降低[14]。因此,当前在世界范围内腹腔镜下解剖性肝切除术已经成为原发性肝癌的首选和主要治疗手段[15]。术中如果患者切除区域的肝脏组织出血量过大或不受控制,可以使用第一肝门止血方式进行止血,在确认患者行切除术的肝脏位置完全止血后方可进行逐层缝合,术中可使用腹腔镜辅助观察肝脏出血和止血情况。上述研究结果表明,解剖性肝切除术对医生的操作要求更高。术后预后效果好,能够有效促进肝功能各项指标的康复,具有更高的安全性。

综上所述,使用腹腔镜下解剖性肝切除术治疗原发性肝癌,较非解剖学肝切除术,能够有效减少术中出血量,降低手术创伤对患者身体造成的损害,促进患者身体康复,而且还能有效降低并发症发生率,提高患者的预后效果。