名老中医李堪印教授治疗膝骨关节炎用药规律

高启萌 袁普卫 康武林 李堪印

(1 陕西中医药大学,咸阳,712000; 2 陕西中医药大学附属医院,咸阳,712000)

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是膝关节常见的退行性疾病,长期的膝部疼痛与关节活动受限对患者的生命质量造成巨大的影响,并给家庭和社会造成巨大的经济负担[1]。当前KOA的确切病因病机尚不清楚,没有较为有效的治疗方法。尽管临床上治疗方法较多,但主要以对症治疗为主,而寻找一种有效、廉价、方便、无创的KOA治疗方法,已成为临床医学界的共识[2-3]。李堪印教授为全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,关中李氏骨伤学术流派创始人,李教授从事骨伤科临床及教学60余载,在治疗KOA方面具有丰富的经验,临床疗效显著,得到患者的一致认可。

1 资料与方法

1.1 数据来源 选取李堪印教授2014年5月至2020年7月期间在陕西中医药大学附属医院“李堪印名医工作室”专家门诊治疗的KOA病案作为研究对象。所有病案全部由李教授亲自诊治,由助手详细记录,存在的问题向李教授确认并及时修改。

1.2 诊断标准及分期 KOA诊断标准参照美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟指定的标准并结合我国人口KOA患病率的流行病学特征[4-6];分期参考放射学检查下的Kellgren Lawrence分级[7]。

1.3 证候标准 参照《中医临床诊疗术语证候部分》《中医诊断学》及中医理论,将KOA分为肝肾亏虚证,湿热痹阻证,气血两虚证,寒湿阻络证。

1.4 纳入标准 1)符合上述KOA的诊断标准;2)3年内无同侧膝关节的外伤史或者手术史;3)K-L分期为Ⅰ-Ⅳ期;4)依从性良好;5)无其他严重的并发症;6)病例信息记录完整。

1.5 排除标准 1)同时患有类风湿性关节炎或其他风湿类疾病者;2)存在手术史或外伤史者;3)依从性差者;4)有严重的器质性疾病者;5)病例信息不全者。

1.6 研究方法 使用数据挖掘方法,对符合标准的处方进行证候分型、用药频次、药物用量等研究,总结李堪印教授治疗KOA的用药规律和方法。

2 结果

2.1 证型频次 将115例KOA病案进行证型统计和频次分析。肝肾亏虚证最多,其次是湿热痹阻证、气血两虚证、寒湿阻络证。见表1。

表1 证候分型频次

2.2 药物使用频次 将115例病案的内服中药处方进行用药频次统计分析,共有108味中药,其中药物使用频次>40次的中药。治疗KOA主要以补虚类药和活血类药为主,其次为利水类药和祛风湿类药。见表2。

表2 用药频次(次)

2.3 药物的药性、药味、归经统计 将108味中药的药性、药味、归经进行统计。治疗KOA常用的中药性味以苦甘辛、温平寒为主,归经以肝、脾、肾为主。治疗KOA常用的中药性味以苦甘辛、温平寒为主,归经以肝、脾、肾为主。见表3～4。

表3 药物的性味统计(次)

表4 药物的归经统计(次)

2.4 各个证型中的药物使用频次及用量 在肝肾亏虚证候中,常用的前10味药物为鸡血藤、延胡索、牛膝、骨碎补、淫羊藿、茯苓、甘草、黄芪、续断、炒白术。在气血两虚证中,常用的前10味药物为黄芪、鸡血藤、延胡索、牛膝、茯苓、当归、甘草、陈皮、续断、炒白术。在寒湿阻络证中,常用的前10味药物为延胡索、黄芪、骨碎补、牛膝、炒白芍、桂枝、细辛、鸡血藤、麻黄、甘草。肝肾亏虚证中鸡血藤和牛膝、湿热痹阻证中薏苡仁和黄芪、气血两虚证中黄芪和鸡血藤和寒湿阻络证中鸡血藤,它们的使用用量波动较大。见表5～8。

表5 肝肾亏虚证病案用药频次及用量

表6 湿热痹阻证病案用药频次及用量

表7 气血两虚证病案用药频次及用量

表8 寒湿阻络证用药频次及用量

3 讨论

3.1 证候分型分析 KOA属于中医痹症范畴,病机分为“虚”与“实”,“虚”包括肝肾(阴、阳)亏虚、气虚、血虚;“实”包括湿热、寒湿、血瘀,《素问·痹证篇》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”李教授认为KOA的发病特点是重筋骨,本脏腑,是一个长期积累的慢性疾病,且大多以中老年人为主。因此,李教授认为该病病机为本虚标实、虚实夹杂。在收集的115例患者数据中,肝肾亏虚证最多,其次是湿热痹阻证、气血两虚证、寒湿阻络证。由此可见,KOA多以“虚”为本,又以夹杂“实”为标,从而在治疗法则上多以补肝肾强筋骨、益气血壮其本,清湿热、祛寒湿、化瘀血、通经络治其标。

3.2 用药频次分析 KOA的常见病机为肝肾亏虚和气血不足,机体功能衰退,运化失常,筋骨失养,血行不畅,导致寒、湿、热、瘀邪阻滞于筋骨、关节,不荣则痛,不通则痛。从药物的频次中可得知,李教授治疗KOA最常用的药物为鸡血藤、延胡索、牛膝。

鸡血藤属于藤类药物,能活血补血,更有舒筋活络止痛之功。现代医学研究发现鸡血藤具有增强造血功能、抗贫血、抗血小板聚集等作用[8]。因此李教授认为鸡血藤在治疗KOA中能够发挥补益气血、舒筋活络、消瘀止痛的多重作用,故应重用。延胡索,具有活血、行气、止痛之功,《本草纲目》记载延胡索可行血中之气滞,气中之血滞,治一身上下之痛,可见延胡索止痛功效之强。现代研究表明延胡索中所含的碱类物质具有较好的镇痛作用,对KOA的急性疼痛期患者有很好的止痛作用[9]。牛膝,补肝肾、强筋骨、祛风湿。《神农本草经》中记载其主四肢拘急挛缩、屈伸不利,疼痛不可屈伸,既可活血,又可补养肝肾、强壮筋骨,同时具有祛风除湿的作用,故可以用于肝肾亏虚导致的腰膝酸软,又可用于痹痛日久导致的腰膝酸痛。现代研究表明牛膝中的总皂苷等有效成分对治疗骨关节炎有着良好的作用[10-12]。鸡血藤、延胡索和牛膝相互配伍,是李教授治疗KOA的最常用药物,具有药价低廉,作用机制兼顾补肝肾、强筋骨、活血祛瘀、行气止痛等特点。

3.3 药物的药性、药味、归经分析 李教授在治疗KOA常用的中药性味以苦甘辛、温平寒为主,归经以肝、脾、肾为主。苦可清热燥湿,甘可补益和中、缓急止痛,辛可发散、行气血,温有补阳、利水、散寒的作用,平即平和,有补益又不伤及正气的特点,寒有清热、滋阴的作用。辛温苦寒之药可祛除寒热湿瘀邪,则气血津液得以正常运行,正气强盛则邪气不侵。肝主一身之筋,肾主一身之骨,脾主一身之肌肉,本病多为肝、脾、肾三脏受损,筋骨肌肉失养,外邪侵袭,合而为病,故多用此三经药物,增强运化之功,濡养筋骨肌肉,填充肾中精气,肾精足则骨坚,脾气健则肌肉盛,故气血旺盛,正气充足,外邪不侵。

3.4 肝肾亏虚证的药物频次分析 肾藏先天之精,肝藏一身之血,肝肾功能是否正常,直接影响正气的盛衰,李教授认为寒、湿、热等邪气侵犯人体,往往是因为正气不足,故用补肝肾之骨碎补、淫羊藿、续断。骨碎补可补肝肾强筋骨,活血止痛;淫羊藿有补肾阳、益精健骨的功效。现代研究表明淫羊藿可加快软骨增殖及软骨分化,对KOA的软骨、成骨和破骨细胞有明显的作用[13];续断,有补肝肾、行血脉、续筋骨的功效;又使用了补气健脾的黄芪、炒白术、茯苓,黄芪补气升阳、利水退肿,炒白术益气、健脾、燥湿;茯苓利湿健脾。脾充肾,肾养脾,二者相互促进,生生不息[14],对于肝肾亏虚证的KOA患者,以骨碎补、淫羊藿、续断补先天,黄芪、炒白术补后天,达到补肝肾、健脾胃的目的。此证患者多为正虚邪恋,黄芪、炒白术、茯苓三者共奏利水,燥湿之功,旨在补正不忘祛邪,祛邪又不伤正,肝脾肾功能正常,则正气充沛,病邪难以侵犯。

3.5 湿热痹阻证的药物频次分析 李教授认为湿热痹阻证多因湿邪入里而化热,或素体阳盛而阴虚,内有虚热,长期湿热熏蒸导致,患者多关节红肿热痛,湿、热并重,治法宜清热利湿,通络止痛。故用黄柏、薏苡仁和牛膝,此3味皆为四妙散中的药物,有清热利湿、舒筋壮骨之功。黄柏既清其热,又除其湿,善清下焦之湿热,现代研究表明,黄柏具有解热、抗菌、抗炎的作用[15],其抗炎、抗氧化作用也可达到治疗骨关节炎的效果,可抑制KOA引发的炎症反应、保护关节软骨以防治疾病[16];薏苡仁,有渗湿消肿、舒筋缓急之功;牛膝能补肝肾、强筋骨、引药下行。此证湿热之邪留滞筋脉关节,阻滞气机,耗伤津液,导致血瘀生热,故用赤芍,其有清热凉血、散瘀止痛之功,使血行则通,通则不痛;此证湿浊热邪积聚,一为外邪侵袭,二为脾虚而无力化浊,则用二陈汤中的茯苓和半夏,半夏燥湿化痰,茯苓佐以健脾渗湿,现代研究表明,茯苓具有利水消肿、抗菌、抗炎的作用,茯苓治其本,半夏治痰湿之标,标本兼顾,湿浊不生,痰无由成;湿热之邪日久,耗气伤阳,气虚则水停,阳虚则无以制阴,故用黄芪补气、健脾、利水,气行则水行,阳胜则制阴[17-18]。

3.6 气血两虚证的药物频次分析 李教授认为气血两虚证的患者,因先天禀赋不足或久病失养导致机体元气不足,脏腑功能低下,特别是中焦脾胃运化失常,气血生化无源而导致气血两虚,筋骨关节失养,不荣则痛。故用当归、黄芪,二者合为当归补血汤,黄芪量大力宏,补气以裕生血之源,再配以当归补血活血,阳生阴长,气旺而血生,现代研究表明,当归补血汤有良好的促进血功能、改善贫血的作用[19];为了更好的达到补气补血的效果,李教授配以行气、活血类药,陈皮行气,续断活血,补气行气,补血活血,则达到补而不滞的目的,使得全身气血津液循环运行,周而复始,达到补气血的效果;炒白术健脾,补后天之本,使气血生化有源;甘草具有调和药性、缓急止痛之功,现代研究表明,甘草有抗炎、解毒和抗骨质疏松等作用;茯苓健脾、淡渗脾湿,使诸补药补而不滞,共奏补气血之功[20]。

3.7 寒湿阻络证的药物频次分析 李教授认为寒湿阻络证多因寒、湿、热、瘀等邪气侵袭人体,寒湿偏盛,气血津液运行受阻,滞于筋骨关节导致,不通则痛、不荣则痛。故用麻黄细辛附子汤中的麻黄和细辛,有发汗解表之力,祛邪外出,细辛又可温里助阳,消除阴翳;黄芪和桂枝来自黄芪桂枝五物汤中的药物,具有益气温经、和营通痹的作用,黄芪益气补卫,桂枝发汗解肌、温通经脉,黄芪得桂枝,固表不留邪,桂枝配黄芪,散邪气不伤正气,温阳之功大增;骨碎补除了补肝肾的作用外,还具有活血散瘀之力;又用缓急止痛之炒白芍和甘草。诸药合之,解表以散寒,温里以助阳,缓急以止痛,使得寒湿之邪外散内消,气血津液正常运行,筋骨关节得以濡养,达到很好的治疗效果。

3.8 各证型中的药物用量分析 通过与李教授座谈访问得知:在临床诊疗中,肝肾亏虚证中血瘀重者,死血不去,新血不生,故鸡血藤可用至最大用量30 g;脾气阳虚、运化失常、湿邪弥漫者,则用黄芪补气健脾以利湿,故黄芪可用至最大量40 g;湿热痹阻证中湿热并重、关节肿胀、拘挛者,则需渗湿消肿、舒筋缓急,故薏苡仁用至30 g;湿热之邪久羁不解者,导致耗气伤阳,湿邪内生,则需用黄芪补气利水,用至30 g;但此证中的黄芪用量又少于其他证,因黄芪性温,有补气升阳之力,故用量稍少,以免适得其反;气血两虚证中出现病程日久、气血两虚症状较重者,则可加大黄芪用量至40 g,并同时加大鸡血藤的用量至30 g,补血不忘活血,得以补而不滞;寒湿阻络证中寒湿重者,寒湿阻滞筋脉关节,导致血瘀、疼痛,需用增加鸡血藤的用量至30 g,达到活血补血、舒筋活络、止痛的作用;此证中配以较多的发散解表祛邪之药,故黄芪用量达30 g,达到益气固卫、散邪不伤正的目的。诸药的加减变化无不体现了李教授辨证论治、因人而异的学术思想,对其用量波动较小的药物,在临床中应根据患者的体质强弱、年龄大小、病程长短进行适当调整。

4 总结

李教授治疗KOA的理念多从补肾、疏肝、益气、活血、祛寒湿热邪着手,善用鸡血藤、延胡索和牛膝,通过对李教授的用药规律、用量进行分析和讨论,得出李教授治疗KOA的基础方为:鸡血藤、延胡索、牛膝、黄芪、甘草,这正好与李教授自研的治疗KOA的院内制剂蠲痹胶囊相契合。该组方具有补肾、疏肝、益气、活血之功,并体现出李教授治疗KOA的理念和原则。同时,我们得出李教授在治疗KOA中以基础方为根基,不同的证型使用不同的配伍:肝肾亏虚证加入了补肝肾、强筋骨的骨碎补、淫羊藿、续断,健脾祛湿,扶正兼祛邪的茯苓、炒白术;湿热痹阻证加入了清热利湿的黄柏、薏苡仁,清热凉血、散瘀止痛的赤芍,健脾燥湿的茯苓、半夏;气血两虚证加入了补血活血之品的当归,健脾利湿的茯苓和炒白术,补肝肾、活血的续断,理气健脾的陈皮;寒湿阻络证加入了解表祛邪、温里助阳的细辛、麻黄,温经通脉的桂枝,补肾活血的骨碎补,疏肝止痛的炒白芍。在临床中KOA有急性期和缓解期之分,对于急性期的患者应适当增加清湿热药(如黄柏、薏苡仁)、散寒止痛药(如细辛、麻黄)、活血化瘀药(如鸡血藤)和利水消肿药(如黄芪,茯苓)的用量,对于缓解期的患者可增加补肝肾强筋骨药(如续断、骨碎补)、补脾药(如白术、茯苓)和补气血药(如黄芪、当归)的用量。

李教授能关注患者的感受,用药多价廉、极少使用虫类药,并能取得很好的临床疗效,体现出了李教授的医术水平和医学人文关怀精神。根据李教授近6年治疗KOA的医案,分析总结出其用药特点、规律及基础方,希望能为临床治疗膝骨关节提供中医药的思路和方法,发挥中医药的优势和特长。

利益冲突声明:无。