不同针刺方法治疗带状疱疹后遗神经痛的网状Meta分析

李绪杰 王 真 韩秋玥 陈少宗 万红棉

(1 山东中医药大学,济南,250014; 2 山东中医药大学针灸研究院,济南,250355; 3 济南市中医医院,济南,250012)

带状疱疹(Herpes Zoster,HZ)是一种急性疱疹性疾病,主要由感染水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster Virus,VZV)所致,疱疹后神经痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)是最常见的并发症之一。临床表现主要为阵发性或是持久性的刀割样、烧灼样疼痛,局部皮肤刺痛明显,且30%以上的PHN患者会持续1年以上,少数可持续长达数年,经久不愈,可以明显扰乱患者的睡眠、情绪,影响工作和日常生活,严重可导致精神障碍和抑郁[1-2]。

据研究示,PHN发病率为19.2%,以老年人和免疫力较差的人群多见[3]。近年,针灸治疗PHN的临床经验越来越丰富,却仅有少量文献运用传统Meta分析的方法进行探讨[4-7],无法涉及多种治疗措施之间的比较。网状Meta分析能够对多个干预措施进行疗效评价。故本研究利用网状Meta分析方法评估电针、围刺、火针、浮针、刺络拔罐1种或2种联合使用时哪种方案效果更佳,以便于临床医师和患者选择。

1 资料与方法

1.1 文献检索 应用计算机检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine,CBM)、PubMed、Web of Science,搜集应用针刺方法治疗PHN的文献,检索期限为建库至2021年8月15日。检索方式为主题词结合自由词。中文检索词包括:火针、围刺、电针、刺络拔罐、浮针、带状疱疹后遗神经痛、随机等,英文检索词包括fire needle、circumpuncture、electroacupuncture、collateral-bloodletting puncture and cupping、floating needling、postherpetic neuralgia、randomized等。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT)。

1.2.2 研究对象 符合诊断PHN的患者,具体可参照《中西医结合皮肤病学》[8]。

1.2.3 干预措施 观察组为火针、围刺、电针、刺络拔罐、浮针或者以上2种疗法联合,对照组为常规西药治疗或者以上针刺疗法的一种。

1.2.4 质量评价标准 临床试验的方法学质量评价参照Cochrane协作网系统评价员手册(6.1.0版)[9]。包含随机、分配隐藏、盲法实施、数据完整性、选择性报告和其他偏倚7个条目,对文献分别给予低、不明和高偏倚风险3种评价。

1.3 排除标准 1)非RCT;2)中英文发表重复的文献;3)干预措施不符;4)未提及本文涉及的结局指标;5)数据不全或有错误;6)合并严重并发症。

1.4 资料提取 将文献导入EndNote9进行自动查重,结合人工查重,对文献进行初筛和全文筛选。由两名评价员分别独立严格按照纳入与排除标准,遇见意见分歧时,由第3名评价员协助判断。

1.5 结局指标 含总有效率。疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[10],根据尼莫地平法计算公式:疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈为疗效指数≥95%,疼痛消失或基本消失;显效为疗效指数≥70%,疼痛明显改善;有效为疗效指数≥30%,疼痛好转;无效为疗效指数<30%,疼痛无明显改善。

1.6 统计分析 网状Meta分析的实施和绘图使用STATA 16.0软件进行数据分析,偏倚风险图使用Revman 5.4软件绘制。效应指标采用比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信区间(Confidence Interval,CI)。治疗措施效果排序采用累积排序曲线下面积(Surfaceunder the Cumulative Ranking Curve,SUCRA)。绘制不一致性检验图评价各闭环的不一致因子的95%CI包含0视为一致性良好,反之则认为该闭环存在不一致性;此外,绘制校正比较漏斗图以评估发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出1 318相关文献,均为中文文献,经过逐层筛选最终纳入31篇文献[11-41]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究表 共纳入31项RCT[11-41],其中包括1项四臂试验[41],2项三臂试验[39,40],其余均为双臂试验[11-38],共计2 330例患者,其中观察组1 120例,对照组1 210例。共涉及13种针刺疗法,分别是火针、围刺、电针、刺络拔罐、浮针、电针联合刺络拔罐、电针联合围刺、电针联合浮针、浮针联合刺络拔罐、火针联合刺络拔罐、围刺联合刺络拔罐、浮针联合火针。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价 有14项研究报告采用随机数字表[14,16-17,20-21,27-28,30-32,37,39-41],6项研究采用就诊顺序随机[11-13,19,24,25],有1项研究未提到分组方法[36],其余研究仅提到随机[15,18,22-23,26,29,33-35]。所有研究中均未提及分配隐藏;所有研究未报告盲法;所有研究数据完整,均报告了结局指标。见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 证据网络 本研究中有效率涉及13种干预措施,分别为常规西医疗法、刺络拔罐、电针、电针+刺络拔罐、围刺、电针+围刺、电针+围刺、电针+浮针、浮针+刺络拔罐、浮针、火针、火针+刺络拔罐、围刺+刺络拔罐、浮针+火针。证据网络总体上以常规西药疗法为中心,共形成12个三角形闭环。见图3。

图3 13种干预措施治疗HPN的证据网络

2.5 不一致性检验结果 对13种干预措施形成的12个闭环进行不一致性检验,结果显示一致性均良好。见图4。

图4 不一致性检验

2.6 网状Meta分析结果 火针联合刺络拔罐优于电针(OR=2.72,95%CI为1.09～4.35,P<0.05),火针联合刺络拔罐、浮针联合火针、围刺联合刺络拔罐、浮针、火针优于常规西药(OR=3.08,95%CI为1.83～4.34,P<0.05;OR=2.64,95%CI为1.33～3.96,P<0.05;OR=2.11,95%CI为1.30～2.93;P<0.05;OR=1.88,95%CI为1.12～2.64,P<0.05;OR=1.79,95%CI为1.04～2.55,P<0.05,其余疗法差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。SUCRA概率排序结果显示火针+刺络拔罐(SUCRA=90.3%)>浮针+火针(SUCRA=79.9%)>电针+围刺(SUCRA=72%)>围刺+刺络拔罐(SUCRA=61.9%)>浮针+刺络拔罐(SUCRA=60.2%)>电针+刺络拔罐(SUCRA=59.1%)>浮针(SUCRA=51.8%)>电针+浮针(SUCRA=48.4%)>火针(SUCRA=47.7%)>刺络拔罐(SUCRA=46.7%)>围刺(SUCRA=20.6%)>电针(SUCRA=9.2%)>常规西药(SUCRA=2.3%)。见图5。

表2 13种干预措施治疗PHN的Meta分析

图5 13种干预措施治疗PHN的累积概率排序

2.7 偏倚风险评估 比较-校正漏斗图显示,左右基本对称,大多居于上部,向中间集中,且回归线基本与漏斗分界线垂直,提示纳入研究的文献发表偏倚可能性较低。其他偏倚原因可能与样本量较少、方法设计不足等方面有关。见图6。

图6 比较-校正漏斗图

3 讨论

通过查阅文献,没有找到有关PHN的NMA,本文运用NMA进行了火针、围刺、电针、刺络拔罐、浮针、电针联合刺络拔罐、电针联合围刺、电针联合浮针、浮针联合刺络拔罐、火针联合刺络拔罐、围刺联合刺络拔罐、浮针联合火针治疗PHN有效率的比较。在评分方面火针联合刺络拔罐优于电针,火针联合刺络拔罐、浮针联合火针、围刺联合刺络拔罐、火针优于常规西药,差异有统计学意义;其余疗法组间差异无统计学意义。在累计概率排序方面,火针联合刺络拔罐、浮针联合火针分别居第一位、第二位。因此认为在治疗PHN有效率方面,火针联合刺络拔罐、浮针联合火针疗效最佳。但考虑到受所纳入的干预措施为浮针联合火针、浮针联合电针的文献数量分别只有一篇以及其他文献质量的影响,可能存在一定的偏差。

现代医学对于PHN发病机制尚不清楚,主要考虑与中枢及外周神经损伤机制相关[42]。中医将“带状疱疹”称为“蛇串疮”“缠腰火丹”“火带疮”和“蛇丹”等,《诸病源候论·疮病诸候》曰:“甑带疮者,绕腰生。此亦风湿搏血气所生,状如甑带,因以为名。”中医古文献中并未找到有关PHN病名的记载。中医可将PHN的病因病机归结为2点:一是皮疹虽已消退,但湿热之毒邪稽留不去,阻滞气血瘀运行,“不通则痛”;二是患者年老体弱,或病久损伤正气,气血亏虚,筋脉失养,“不荣则痛”[43]。贺普仁[44]认为火针属于中医的“温通之法”,针的刺激助以温热刺激,发挥针刺和灸法的双重作用,起到行气活血、温通经络的作用。林国华教授认为火针能够以热引热,透邪外达肌表,从而去除余毒,即“火郁发之”[45]。依据《黄帝内经·灵枢》“苑陈则除之”的治疗原则,在疱疹疼痛处进行刺络拔罐,局部出血使邪毒有出路,能够疏通经气、流畅气血。先以火针温通经络,透邪于肌表,再以刺络拔罐助邪毒外出,共奏祛邪止痛、去瘀生新之功。现代医学表明,火针通过激活PKA/TRPV1通路,抑制痛觉过敏而发挥镇痛作用。刺络拔罐能增加内啡肽、5-羟色胺及其代谢物5-羟吲哚乙酸含量,强化中枢神经系统、传入神经抑制作用,从而产生镇痛作用[46-48]。

本研究局限性:1)纳入的文献研究方法总体质量不高,所有研究中均未提及分配隐藏及未报告盲法,故偏倚风险较大;2)仅5项研究报告了随访时间[26,28,30,39-40],其中3项研究随访时间超过2个月,故其治疗的远期疗效无法评估[26,28,40];3)仅6项研究报告了不良反应[33,3-,36,38,40-41],其中3项研究对照组发生胃肠不适[33,36,41],另外2项研究未发现不良反应[35,40],文献缺乏不良事件的报告,故不能有效反映相应这13种干预措施的安全性;4)文献量较少,且缺乏大样本量的RCT,故结果的可靠性降低。

综上所述,火针联合刺络拔罐在治疗PHN有效率方面有明显优势,可作为临床方案选择之一,但受研究数量与质量的限制,需更多随机双盲、多中心、大样本的临床试验进行补充验证。

利益冲突声明:无。