张仲景通畅思想研究

刘玉彤，刘宏岩

（长春中医药大学，长春 130117）

近年来，一些学者参与到张仲景通畅思想的研究中，根据张仲景于《金匮要略》开篇提出的著名论断“ 若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死” 进行探讨，认识到通畅思想不只存在于《金匮要略》首篇第二条，该思想贯穿于《金匮要略》全书各篇，可谓是张仲景的疾病治疗原则。学者们从仲景通畅思想内涵实质、不畅的病因病机、不畅的治则治法以及通畅思想的临床应用等方面进行了研究。本文收录近年来相关文献，梳理总结如下。

1 “五脏元真通畅”释义

1.1 “五脏”

“五脏元真通畅，人即安和”该句首见于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中的“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络之邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法，禽兽灾伤；房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也[1]”。郜嫩平等[2]认为《金匮要略》中五脏元真通畅之“五脏”，不是指具体的五脏，而是泛化的五脏，是人体与自然界相适应、相联系的五大功能系统。郑方云等[3]认为仲景此处所述“五脏”实则指整个机体，因此不可单纯地理解成具体的五脏及其功能。

1.2 “元真”

1.2.1 真气、元气说 很多学者认为仲景应是继承了先秦时期的精气学说及两汉时期的元气学说的观点,故借用哲学界用来表示化生天地万物本原物质的“元”和“真”二字 。古代哲学家认为真元之气扬成天地万物，人亦如此，由先天真元之气组成。如于作盈教授认为元气、真气皆源于肾之精气，又赖后天水谷精微物质的充养，推动人体生命活动。认为“元真”是保命全身的重要物质，是维持生命活动的物质基础[4]。

1.2.2 精血说 清·魏念庭认为《金匮要略》之“元真”说的是“精与血”，他认为：“盖精与血，莫作五脏之元真也。”再如唐代杨上善在注释《灵枢·决气》中言：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”时，曾指出“一气者，真气耳。真气在人，分一以为六别。”此外，王成波[5]认为可将通畅元真扩展到通畅人体的精、气、血、津液，因精气血津液运行不畅或输布失常皆能导致五脏六腑的功能失调从而引起疾病的发生。

1.2.3 正气说 朱伟民等[6]认为仲景在《金匮要略》首篇提出“若五脏元真通畅，人即安和”，又说“妇人之病，因虚，积冷，结气”“心气不足，邪气入中”，从而得知正气在预防机体发病过程中起主导作用。正气之所以为发病的内在根据，因其具有抗邪作用。其认为人体疾病的产生，是正气抗邪无力，防御功能低下所致。郑方云等[3]亦认为仲景所谓“元真”为正气之代称。认为“元真”应是相对“客气邪风”而言，若“客气邪风”为邪气，“元真”便为正气。

1.3 “通畅”

1.3.1 机体气血充盛、畅达说 苏琛等[7]认为“通畅”一指人体五脏元真之充沛，二指人体五脏之间气血津液等人体生命物质之运行通道的调畅。张琦[8]认为在临床治疗时应详察患者五脏之精气是否充实、畅达，乃至协调运行，然后究其所虚或不通达之处，加以补益、疏通，使机体五脏精气恢复协调有序运行的生理状态。范曼玲等[9]认为“通畅”是仲景用来描述精、气、血，津液等生命物质在机体内运动的状态。

1.3.2 天人相应、人体脏腑经络通畅说 许荣忠等[10]认为“通畅”是人体与自然界阴阳之气相互通应，以及人体内脏腑之气相互贯通。认为人体之脏腑经络与五体、五官、九窍、四肢百骸之间保持相互通调，从而能保证人体代谢功能正常运行。因此，人体的各器官各脏腑与自然界也应保持调和、通畅。

2 不畅的病因病机

张再良[11]认为气滞、水停、血瘀是疾病基本的病因病机。通畅建立在充沛、充实的基础上,气血虚损、津液不足会导致不畅，但更多不畅是由外邪侵袭、情志不畅、饮食不节等因素造成的,二者常常互为因果,密不可分。刘涛等[12]认为可将阴阳的失调、气滞、水停、血瘀看作基本病机。阴阳失调伴随疾病的始终。气滞、水停、血瘀可随疾病的发展表现为先后、轻重的不同。许荣忠等[10]认为“五脏元真”不畅可归因于脏腑虚损，机体气化、温煦、濡润、推动等作用失司而致气滞血瘀、水湿痰饮内停而阻滞机体，脏腑功能失常，此为因虚致实。另外，机体感受外邪侵袭，脏腑气机升降功能失常，气血津液运行受阻，机体生命物质代谢障碍，则百病由生。邪气外感、饮食不节、情志不调等因素造成“五脏元真”不畅，导致病理产物的出现，又进一步影响人体气血运行，气机不畅、血液不行，则阻滞于经络、血脉。

3 不畅的治则治法

盛国法[13]认为张仲景在《金匮要略》中多处用到通腑思想，涉及“八法”中的清法、消法、下法、汗法、吐法、补法等多种治疗法则，通过对瘀血、痰饮、湿热等病理物质的消除，使人体九窍闭塞得除，五脏元真恢复通畅。刘涛等[12]认为仲景从治法上，在调和阴阳的基础上有气水同治、气血同治、水血同治以及气滞、水停、血瘀三者同治。魏本君等[14]认为张仲景运用通法涉及人体的各个层面，从通脏腑、通经络、通支节等多个层次运用。内外诸因致脏气亏虚、气机失常，则使水湿、痰饮、瘀血等病理产物内生。邪气入络，营气不通于肌表，则肌肤麻木不仁；若邪气累及经脉，全身气血运行不畅，则会出现身体的重滞、活动受限。阳气不足，外感风湿之邪，关节筋脉痹阻不通，则会出现“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”的症状，通过温阳行血、祛风除湿，使风湿去、阳气通，使肢体关节恢复正常。此外，认为利小便以通利关节也颇具特色。韩勇[15]认为张仲景“若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死”表明了正虚邪中的外感病发病观，而更强调气机通畅。认为仲景以通为治的思想主要表现在宣通腠理、通泄腑气和温通脏阳三方面。认为在临床辨证治疗上，无论是外感致病或是内伤致病，急性病、慢性病，实证、虚证，亦是虚实夹杂证，皆可从“通”的思路进行治疗。苏琛等[7]认为元真不足者，应补益；正虚邪实者，应补益兼通利；邪实瘀阻者，应通而行之。其认为维持机体“五脏元真通畅”是人体健康不病的基本条件，亦是治愈疾病的最终目的。曾彩红[16]认为汗法、吐法、清法、补法、消法、下法、和法、温法八法作为治疗疾病的基本大法，皆以调畅气血津液运行为目的，气血津液不畅而致病者赖之以调，八法皆为调和机体气血津液之法。刘宏岩[17]认为张仲景认为异常气候之邪气侵犯人体是致病的主要因素，但人体发病与否，则关键在于机体正气的虚实及气机的通畅状态。认为人体应时时顾护正气，使正气不虚，亦要调畅气机，使其不滞。如此，即便是异常气候影响到人体，也不会致病。

4 通畅思想的临床应用

刘飒等[18]认为桂枝汤可作为调和元真通畅的基本方剂。津液润，腠理和，五脏元真通畅。桂枝汤可通过其行气发汗止汗机理，调和元真通畅，促进机体气血阴阳和合，有内外兼治之功。桂枝汤在《伤寒论》中用于中风本证；在《金匮要略》中应用桂枝汤调和元真通畅以治疗营卫不畅、阴阳失和、气血不行、经络不通等杂病。后世对其进行拓展、灵活运用，随证加减化裁，除外感病外，还应用于胃肠消化系统疾病、循环系统疾病、妇科疾病、关节肌肉疼痛、皮肤病和一些虚劳综合征等多种疾病，治疗效果十分显著。李津梁等[19]认为“微汗出愈”是正气向上向外抗邪且邪却正胜的标志，是“五脏元真通畅”的生理状态得以恢复、营卫出入周流顺畅的表现。认为仲景汗法除用辛温之品使邪从表出外，还用枳实栀子豉汤。故可给汗法一个较为广义的外延，即汗法是通过祛除偏阳位的邪气，以宣通气机，从而达到汗出病解的方法。认为汗法仍然是一种驱邪方法。何赛萍宗仲景元真通畅思想，认为妇科疾病的产生与气血运行不畅、冲任失和关系十分密切[20]。其中“结”是导致不畅的重要因素，有寒结、热结、水结、气结、痰结、血结之分，分别治以温阳散寒行滞、清热祛瘀散结、通阳化气利水、疏肝理气解郁、软坚化痰散结、活血祛瘀之法。张雅楠[21]认为湿、水、饮等均为阴邪，因此认为其易损伤阳气。由此认为，在治疗水液代谢运行不畅所致疾病需要注重通行机体一身阳气，恢复脏腑功能。湿在于表，则振表阳，通行周身阳气，治以微汗法；湿在于内，则和脏腑逐水湿，恢复脏腑、三焦正常功能。发汗、利小便、峻逐水饮，乃《金匮要略》治疗水液代谢运行不畅所致疾病的主要治则治法，最终目的在于使机体元真通畅、阴阳和谐。高升等[22]认为仲景的通畅思想指导着郁证的治疗。广义的郁证泛指六淫邪气、外感、七情内伤引起的脏腑功能失调，包括气、血、火、痰、湿等病邪阻滞气机所致病证；狭义则特指情志不畅、七情内伤而致气机不畅的病证。朱飞叶等[23]认为慢性胃炎常见病因虽有肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热、胃阴不足、脾胃虚弱等不同，但因其病程长，易复发，最终多致脾胃之络“不通”。中医学治疗慢性胃炎即在祛除病因的同时采用直接通络治法，从而提高临床疗效。有调气畅络、化瘀通络、祛痰通络、清络宣通、补虚通络之不同。丁念等[24]认为消渴病的发病过程与五脏元真失充不畅关系密切，当五脏元真失充不畅时易发消渴病。五脏同调，首先抓住病变脏腑，其次理清心、肝、肺、脾、肾之主次矛盾，并考虑气血关系，整体调和。尉中民认为胸痹发生责之于元真之气不充实、脉道气血运行不畅达，脏腑归因于心脾，心脾两虚贯穿疾病始终[25]。通过补益心脾使元真之气充沛，调畅脾胃脏腑气机佐以化饮祛瘀而使气血津液运行通畅，则心脉自得气血濡养。基于“元真通畅”理论，遣方用药，使心气旺盛以行血、脾气充足以祛痰，活血化瘀则心脉通，解郁宁心则神志安。因此能有效治疗胸痹，从而为临床治疗胸痹开辟了一种新的诊治思路。刘念等[26]认为痛风的发生与痰、湿、瘀、浊等病理产物壅塞脏腑经络密切相关，是五脏元真不畅的结果，以“五脏元真通畅”理论指导痛风辨治，根据病性之不同分别予以清热除湿、散寒化湿、活血祛瘀化痰、健脾渗湿等治法。杜娟[27]认为针对不同疾病，治法虽有所不同，但皆以通畅气机，使机体之气的升降出入运动恢复正常为主要治疗方法。如辛开苦降之半夏泻心汤、行气化湿之橘皮汤、温阳散寒之大乌头煎、泻下通利之大小承气汤、平冲降逆之桂枝加桂汤等，分析《金匮要略》中半夏、茯苓、厚朴、橘皮、桂枝、乌头、附子、干姜、生姜等用药特点，在治疗中重视恢复气机运行通畅的药物作用。罗婧等[28]认为妇女月经病的发病核心在于气血功能失调，肝、脾、肾脏腑功能失调。认为从“和畅”思想来说，治疗月经病则应调和妇女之脏腑、气血、阴阳，使之充实调畅，使“气血和”“阴阳和”“脏腑和”“意志和”“寒温和”。解丽菲等[29]认为绝经综合征患者多为五脏六腑、气血阴阳失衡所致，在治疗时应以调整阴阳、和调气血为治疗大法，治以疏肝理气、健脾补肾为主。郝同等[30]认为基于“五脏元真通畅”前提为五脏元真充实及五脏生理功能正常维持。从两个方面论治头痛疾病，认为五脏元真不足，清窍失濡养，则发为头痛；五脏元真不通，生理功能异常，以致病理产物积聚而发为头痛。刘书坤等[31]认为老年人有身体机能逐渐衰退的生理特点，再加上个体身体素质差异、各种基础疾病导致的损耗，五脏元真不足，则会表现为气血阴阳的不足而引发便秘。五脏元真不足，气血津液运行不畅，由此产生气滞、痰饮、瘀血、郁热、阴寒等病理产物，影响胃肠气机功能而引起便秘。若病情日久，气滞等病理因素会导致气血津液运行障碍，影响五脏元真气化而进一步加重机体不畅，形成恶性循环，导致便秘反复不愈。具体在针灸治法运用上，有补虚通肠、通导积滞、攻补兼施三法，其中以攻补兼施法运用居多。刘宏岩根据老年人的生理特点以及临证观察，认为老年性便秘病因以受寒、过劳为主，胃肠津液不足对于老年性便秘来说是标不是本，患者机体津液不足应是津液运化不畅失调的结果，认为其根本病机为“气虚为基，阳虚湿盛，气机升降失调”，并结合“胃肠道以通畅为要”提出采用益气温里化湿法治疗老年性便秘，旨在恢复胃肠道运化、传输功能，进而有效治疗便秘[32]。张龙等[33]认为恶性肿瘤是一种涉及多种病因、多个靶点、多个环节的慢性疑难疾病。自然环境、社会环境，亦或是个人生活习惯、精神心理状态皆为其发生发展的重要因素。从仲景“五脏元真通畅，人即安和”核心思想出发进行临证施治，以恢复机体通畅为目的，以“通”将中医形、气、神三者相联系，从通窍、通气、通神三个方面论述恶性肿瘤的防治思路。刘宏岩将张仲景通畅学术思想应用于临床诊治中，在治疗过程中运用“一补二通三和”的用药思路，“一补”即指扶正固本、填精益气；“二通”即为补中有通、行气开郁之意；“三和”即为调阴阳、和营卫之意。在治法、用药上，注重补充机体之精气，通畅人体之气机，以达到抗抑郁的效果[34]。张茂云[35]认为张仲景阐述了诸种疾病的发生与“营卫失和”相关，如血痹病、虚劳病、妇人病等各类杂病。因营气、卫气循行遍布于机体四肢百骸、经络脏腑，以维持机体正常生命活动的进行，若“营”“卫”受邪或“营”“卫”之本虚或“营”“卫”运行不畅，则会导致机体气、血、阴、阳，乃至五脏六腑皆受累而为病。认为张仲景在临床辨病时，是从机体宏观角度的内外、上下之和谐为前提，在具体治则治法方面来看，是使机体营卫和、气血通、经络和、脏腑畅。并解释了“和”的引申义为畅、达、通。认为调和营卫就是以通畅气机为主要目的，当气血运行通畅、阴阳和合则疾病得除。认识疾病、治疗疾病时要抓住导致疾病发生的主要机制，而无关其所致疾病的结果是外感亦或是内伤。

5 小结

综上可见，“通”是保持人体健康无病的前提条件，不“通”是各类疾病的重要病机，“通”是其治疗疾病的根本原则。对张仲景通畅思想进行研究总结，探讨“通畅”在杂病治疗中的思路及运用，研究仲景使人体达到通畅的疾病治疗方法。机体不通畅的原因不同，其表现形式亦不同，机体不畅所致疾病的治则治法也各具特点。深入开展《金匮要略》通畅思想研究能为临床辨治疾病、甚至于部分疑难杂病做出贡献，为临床治疗疾病、遣方用药提供新的思路。