改良加盖岛状皮瓣与尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂的效果及预后影响因素分析

赫文波 胡传兵 田俊严 孙劲松 韩暖

尿道下裂是男童先天性畸形,在泌尿系统中较为常见,主要是因人体染色体显性遗传所致[1]。我国儿童患病率约为0.2%,主要表现为尿道口位置异常、尿流速异常、包皮分布异常、阴茎下弯,严重者不能站立排尿,成年后不能正常性生活,需尽早治疗[2]。目前,手术为首选治疗方案,传统手术方案多样化,均有各自优劣性,尚未统一标准[3]。有研究表明,尿道板是成形新尿道的首选材料,其中以尿道板纵切卷管尿道成形术(TIP)、改良加盖岛状皮瓣(OIF)术式最为常用,均保留了尿道板的连续性,避免新建尿道的环形吻合,最大限度降低尿道狭窄发生[4]。两者手术方法效果不一。本研究比较了两种手术的优势,并分析了影响预后的独立因素。

对象和方法

一、对象

2013年2月～2021年2月本院治疗的尿道下裂患儿164例,根据手术方式分为两组。OIF组82例,平均年龄(4.59±1.22)岁,平均体重(16.89±2.11)kg;阴茎头宽度(16.25±2.25)mm,阴茎下弯程度(17.42±3.34)°,尿道板宽度(8.51±1.62)mm;Duckett分型:冠状沟型11例,阴囊型15例,阴茎阴囊型19例,阴茎体型37;Donnahoo分级:0级24例,1级25例,2级20例,3级7例,4级6例;Barcat分型:前段型43例,中间型24例,后段型15例;首次手术:是52例,否30例;术者经验:丰富73例,一般9例;尿道板:完整52例,横断30例;尿裂分度:Ⅰ～Ⅱ°64例,Ⅲ°18例。TIP组82例,平均年龄(4.53±1.45)岁,平均体重(16.77±2.54)kg;阴茎头宽度(16.39±2.55)mm,阴茎下弯程度(17.37±3.52)°,尿道板宽度(8.65±1.53)mm;Duckett分型:冠状沟型10例,阴囊型14例,阴茎阴囊型20例,阴茎体型38;Donnahoo分级:0级23例,1级26例,2级19例,3级7例,4级7例;Barcat分型:前段型47例,中间型23例,后段型12例;首次手术:是51例,否31例;术者经验:丰富70例,欠缺12例;尿道板:完整54例,横断28例;尿裂分度:Ⅰ°～Ⅱ°68例,Ⅲ°14例。两组体重、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)年龄<15岁,符合手术适应证;(2)阴茎下弯程度按照 Donnahoo分级均处于0～4级;(3)尿道板发育较良好;(4)距离上次手术半年以上;(5).临床资料齐全。排除标准:伴有性别发育异常、隐睾、阴茎阴囊转位等其他合并症;合并阴囊皮肤感染性疾病;合并睾丸鞘膜积液。研究符合伦理审查的《赫尔辛基宣言》。

二、方法

1.OIF组:采用Onlay术式。剪除膜状尿道后斜行修剪尿道口,在尿道板上做自尿道口至舟状窝宽约0.4～0.6 cm的平行切口,近端绕过尿道口U形切开,并适当游离。距冠状沟约1.0 cm处环切包皮,将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部,矫正阴茎下弯,勃起试验阴茎伸直满意。测量尿道口至阴茎头舟状窝处(尿道缺失)长度。横裁包皮内外板交界处带阴茎背浅动静脉血管蒂的岛状皮瓣,宽约0.8 cm。分离出两侧阴茎头翼。尿道放置8号气囊尿管,将岛状包皮瓣绕至阴茎腹侧,与尿道口及尿道板做U形吻合。用血管蒂、肉膜覆盖尿道。缝合阴茎头翼,成形龟头。纵切背侧包皮及阴茎皮肤,包绕阴茎缝合。无菌敷料加压包扎固定5～7天,留置尿管2～3周。

2.TIP组:采用TIP术式。修剪膜状尿道后在尿道板上做从尿道口至舟状窝宽约0.8 cm的平行切口,近端U形绕过尿道口,切口深达阴茎海绵体白膜,距冠状沟约1.0 cm处环切包皮至Buck筋膜,并脱套至阴茎根部,切断阴茎腹侧纤维组织充分松解挛缩组织,矫正阴茎下弯。分离两侧阴茎头翼瓣,于尿道板中央做纵行切口达阴茎海绵体白膜层,向两侧适当分离,围绕F8双腔气囊尿管缝合成尿道。横裁背侧包皮带阴茎背浅动静脉血管蒂的岛状皮瓣,剪除皮肤,将皮下浅筋膜绕至阴茎腹侧,覆盖成形尿道。关闭阴茎头翼瓣成形尿道口,纵切背侧包皮及阴茎皮肤,包绕阴茎缝合。无菌敷料加压包扎固定5～7天,留置尿管2～3周。

3.观察比较指标:比较两组手术相关指标以及术后并发症发生率、治愈率。治愈效果评价[5]:治愈:修复后尿道口位于阴茎头正位,外观基本正常,阴茎下弯完全矫正,能够正常站立排尿;未治愈:阴茎下弯复发,外观恢复欠佳,无法正常站立排尿,且排尿费力、尿线细、尿频。

4.随访:小儿年龄、首次手术、术者经验、手术方式、术前尿道下裂分度、阴茎头宽度、Donnahoo分级、术中Barcat分型。按照阴茎下曲程度Donnahoo分级分为0～4级;手术经验判断:工作年限≥10年判定为术者经验丰富;术前尿道下裂分度:Ⅰ°:轻度(龟头型或冠状沟型的尿道下裂);Ⅱ°:中度(阴茎阴囊型或阴茎型,会伴有阴茎弯曲);Ⅲ°:重度(会阴型或阴囊型,伴有阴茎阴囊转位、阴囊分裂)。Barcat分型分为后段型(会阴、阴囊、阴茎阴囊交界)、中间段(阴茎体)、前段型(冠状沟、阴茎头)。根据治愈情况分为两组,即预后不佳组(未治愈,13例),预后良好组(治愈,151例)。

三、统计学处理

结果

1.术中及术后相关指标比较见表1。结果表明,两组术中出血量、术后 VAS评分、下床活动及住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),OIF组手术时间长于TIP组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

2.两组治愈率比较见表2。结果表明,OIF组手术治愈率高于TIP组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组并发症比较见表3。结果表明,OIF组术后并发症发生率低于TIP组,差异有统计学意义(P<0.05)。

4.单因素分析见表4。经单因素分析,两组Donnahoo分级、首次手术、术者经验、尿道板宽度比较,差异无统计学意义(P>0.05),术前尿道下裂分度、Barcat分型、阴茎头宽度、阴茎下弯程度比较,差异有统计学意义(P<0.05)。这两种术式的适应证为无严重阴茎下弯的远端型和中间型尿道下裂(Donnahoo分级0～3级),且尿道板发育良好; 禁忌证为需要横断尿道板才能矫正阴茎下弯的病例(Donnahoo分级4级),或不健康的尿道板:很薄或切开后不足以加宽。

5.多因素Logistic回归分析:以预后情况为因变量(赋值:0=预后良好,1=预后不佳),以Barcat分型(0=前段型,1=中间型,2=后段型),手术方式(0=TIP组,1=OIF组),术前尿裂分度(0=Ⅰ°～Ⅱ°,1=Ⅲ°)为自变量,纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,Barcat分型为后段型、尿裂分度Ⅲ°是影响尿道下裂患儿预后因素(P<0.05),阴茎头宽度、阴茎下弯程度、手术方式属于可疑因素。见表5。

6.多因素Logistic回归预测准确率分析见表6。研究模型整体预测准确率为94.5%。经Hosmer-Lemeshow拟合度检验分析模型拟合优度,结果显示,模型观测值和拟合值吻合程度一致;Chi=5.959,P=0.652>0.05,说明拒绝原定假设,本次模型拟合优度好。

7.验证预测模型:自抽样次数B=1 000进行内验证。根据筛选出的独立影响因素,得到一个预测模型,即Logit(P)=0.144×阴茎头宽度+0.115×阴茎下弯程度+1.911×中间型+3.818×后段型+(-1.262)×手术方式。数值分布见表7。

表2 两组治愈率比较(例,%)

表3 两组并发症发生率比较(例,%)

表4 对比预后良好和预后不佳患儿的单因素分析

表5 影响尿道下裂患儿预后因素的Logistic回归分析

表6 多因素Logistic回归预测准确率

表7 方程式中的变量 Bootstrap

讨论

尿道下裂是属于男童常见先天性畸形类疾病之一,发病率占儿童先天畸形的8%[6]。目前,以手术治疗为主,由于术后并发症较多,如尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室、阴茎复弯等[7-8],尚无一种令人满意的,可适用于各型尿道下裂的手术方式。新尿道原材料的选择直接关系到手术预期效果。尿道板血运丰富、取材方便、延展性好、不易生长毛发,可作为新尿道的首选材料。在保留尿道板的术式中,以TIP手术及OIF手术开展最为广泛。TIP用于手术中,无需仔细游离、转移背侧皮瓣,恢复充足血运,简化了手术步骤,缩短手术后时间,利于术后恢复[9]。OIF是在横裁包皮内板形成岛状皮瓣基础上改进的术式,利用包皮具有抗尿液刺激性强、取材方便等优势,是尿道成形理想材料,且该项手术利用了阴茎血供特性,恢复局部血供,提高存活率[7]。

本研究结果表明,OIF组手术治愈率高于TIP组,术后并发症发生率低于TIP组,说明OIF能够更能够提高手术成功率,降低术后并发症。分析原因:一方面改良后OIF术式利用阴囊肉膜瓣覆盖吻合口,可起到保护、支撑作用,且术式充分利用阴茎皮肤的生理特点,充分分离血管蒂,避免术后狭窄,并用血管带蒂作为覆盖物,可紧贴贴合表面包皮瓣和创面,利于新尿道生长、存活;另一方面,OIF利用尿道基底平台和带蒂包皮皮瓣相嵌吻合,更接近尿道生理特点,避免了皮瓣缺血坏死,保证局部血供,提高手术成功率,降低术后并发症[10]。但OIF手术时间长于TIP,因TIP仅需正中纵行切开尿道板扩展构成尿道,手术难度低,耗时更短。OIF需进行长时间尿道连续缝合,且在分离血管蒂组织时,需做好保护措施,从而延长了手术时间,且OIF术容易引起瘢痕组织[11]。

OIF、TIP术均具有各自利用价值,但本次手术未治愈仍高达8.02%,为了改善预后,提高治愈率,本次进行了多因素Logistic回归分析,结果显示,尿道下裂分度、术中Barcat分型是影响尿道下裂患儿预后独立因素,手术方式、术前尿道板发育情况、阴茎头宽度属于可疑因素。在单因素分析中,未治愈的患儿多为后段型,且经多因素回归分析,其是独立影响因素,是因位于后段尿道下裂意味着尿道开口位置越靠近近端,尿道缺失越长,相应的修复的尿道也更长,血供难以保证,导致皮瓣成活率下降[12];尿裂分度Ⅲ°意味着患儿多合并严重阴茎弯曲及阴茎发育不良,会延长尿道缺损,增加术后尿道瘘形成危险,影响整体治疗效果[13];此外,彭潜龙等[14]在研究中显示,尿道板直径宽度可预测小儿尿道成形术后发生并发症风险,但本研究中,经单因素分析,两组尿道板宽度并不存在统计学差异性,不属于危险因素,可能与本次病例选择时将尿道板发育明显不良者排除在外,以及所使用治疗方法有关。与TIP术式相比,OIF术式对尿道板宽度依赖性较小。基于影响预后因素,需注意以下几点:(1)需在手术前做好适应证评估,将尿道下裂分度、术前尿道下裂类型纳入考虑范围;(2)使用合适的血管活性药。

综上所述,OIF、TIP术均具有一定治疗效果,但对于尿道下裂患儿,OIF治愈率更高,TIP操作更简捷,手术时间更短,具有各自推广价值。对于不宜长时间手术者,建议采用TIP术式;对于尿道板发育较差的患儿建议采用OIF术式。尿道下裂分度、Barcat 分型是影响患儿预后的独立影响因素,对此需注意适应证筛查。