速即纱联合生物蛋白胶在颅脑手术中的应用

杨德福 王杏东

影响术后颅内出血发生率的因素包括颅脑损伤程度、术后血压波动、医生技术水平、术中止血是否彻底、肿瘤组织是否全切等。术中彻底止血是预防术后颅内出血最重要的有效措施[1-2]。一系列新型止血材料的出现,如生物蛋白胶及速即纱等,解决了外科止血后创面广泛微小血管渗血的问题,且应用范围不断扩展,在颅脑手术中除了用于创面止血,还被用于经蝶手术术后辅助鞍底重建等,高危病人中将二者联合使用[3]。我们对117例联合应用速即纱和生物蛋白胶的颅脑手术病人进行观察。

临床资料

一、一般资料

选取2017年5月～2021年12月扬州市江都人民医院及扬州大学附属苏北人民医院神经外科术中联合使用生物蛋白胶及速即纱止血的病人117例,男性68例,女性49例,年龄16～72 岁,平均(35.6±12.9 )岁,其中胶质瘤11例,脑膜瘤8例,脑动静脉畸形5例,脑挫裂伤31例,高血压脑出血22例,桥小脑角肿瘤8例,术中内镜经蝶鞍区手术后鞍底重建25例,椎动脉破裂出血2例,颅内静脉窦破裂出血5例。

二、方法

1.术后创面及肿瘤组织与脑干交界面止血:对于肿瘤切除术后瘤腔出血(胶质瘤、脑膜瘤、包括脑动静脉畸形)以及脑血肿(包括挫伤脑组织)清除后血肿腔出血,如有小动脉活动性出血及较汹涌的静脉出血,先用弱电流电凝止血,再用脑棉吸干创面,将沾水后压扁的明胶海绵均匀覆盖于创面,压迫数分钟后轻柔掀开明胶海绵,如果创面较大,可以分块进行,边暴露边止活动性出血,随后将单层速即纱平铺于创面,用双极电凝滴水将其湿润以利于其敷贴,观察创面渗血情况,如发现局部有渗血则再次用弱电流电凝止血,电凝止血完成,观察创面无渗血后,将生物蛋白胶均匀滴注到创面上,观察数分钟。

对于桥小脑角肿瘤,由于其邻近脑干,周围有许多重要的神经血管结构,过度电凝止血其热作用可导致脑干局部的水肿、坏死,其止血方法同一般创面略有不同。当肿瘤包膜与脑干粘连紧密时,不勉强全切,肿瘤组织与脑干的交界面有活动性出血或较明显的渗血时,弱电流电凝止血,用沾水后压扁的明胶海绵轻柔压迫数分钟,掀开明胶海绵,若无活动性出现则将单层速即纱平铺于交界面,再将生物蛋白胶均匀滴注到交界面上,完成后适当升高血压,观察交界面渗血情况,如有渗血,则取出止血材料再次电凝止血,并重复上述方法。

2.内镜经蝶鞍区手术后鞍底重建:本组包括垂体腺瘤20例,Rathkes囊肿3例,垂体脓肿2例,全部采用神经内镜下单鼻孔经蝶入路。鞍内止血完成后,将自体脂肪置于硬膜缺损内,再将直径大于缺损范围的人工硬膜置于硬膜缺损外,然后将速即纱置于硬膜缺损处硬膜外,滴注生物蛋白胶,再用人工硬膜或自体阔筋膜贴附加固,最外层用自体肌肉浆以及生物胶封闭各层缝隙。最后用膨胀海绵支撑1周左右。

3.术中椎动脉破裂辅助止血:本组2例椎动脉破裂出血均出现在枕下后正中入路开颅过程中。确定为椎动脉破裂后,先用大量明胶海绵和脑棉压迫止血,助手取相对完整的自体肌肉浆,以双层速即纱包裹,并准备好生物蛋白胶及明胶海绵,术者取出压迫出血点的脑棉及明胶海绵,以大口径吸引器对准破口持续吸引,保持术野干净,助手快速将以速即纱包裹的肌肉浆覆盖于破口表面,随即注射生物蛋白胶于肌肉浆及其周围,再用明胶海绵及脑棉压迫,数分钟取出脑棉,观察止血成功与否。

4.颅内静脉窦破裂辅助止血:颅内静脉窦损伤,本组包括3例外伤导致的上矢状窦损伤及铣刀开颅过程中的上矢状窦和横窦损伤各1例,大量明胶海绵压迫均无效。3例行硬脑膜翻转修补法,2例行直接手术缝合,缝合完成后用脑棉拭干术野,取稍大于破口的双层速即纱敷贴于破口表面,随即滴注生物蛋白胶完整覆盖速即纱,再用整块干燥明胶海绵及脑棉压迫数分钟,之后取出脑棉,压迫病人颈静脉2分钟,观察有无再出血。

结果

所有病人中,既往体健者38例,有高血压病史者42例,有心脏病病史者7例,其中有手术史者3例,药物治疗4例,肾衰病史2例,脑梗病史8例,其他病史者13例。病人术前均行凝血常规及血常规检查,有47例存在凝血异常,其中凝血指标1项异常8例,2项异常18例,3项以上异常21例。血小板低于100×109/L者12例。本组病例中术后未出现组织反应、明显致热、过敏及排斥等,无因再出血行二次手术者。辅助创面止血的68例病人中5例术后复查CT见术区少量渗血;1例桥小脑角肿瘤病人术后复查CT有少量血肿形成,经保守治疗后血肿吸收。见表1。25例内镜经蝶鞍区手术后鞍底重建的病人术后均未出现脑脊液鼻漏,2例术中椎动脉破裂的病人术后未见脑干及枕叶梗塞,5例颅内静脉窦损伤的病人术后均无出血及静脉回流障碍。

表1 6例术后出血病人情况及处理方式

讨论

速即纱是一种氧化再生的纤维编织纱块,一方面可作止血基质促进血块凝结,加速止血全过程,另一方面可吸收血液中的水分而逐渐膨胀,并溶解为多糖胶体,有效地封闭血管断端,起到机械止血的作用[4]。生物蛋白胶主要由纤维蛋白原、凝血酶及钙离子等组成,按照适当比例均匀搭配、混合后可有效抑制创面渗血,使缺损组织间粘连,促进创伤愈合。二者均具良好生物间相容性和一定的抗菌作用[5]。对于再出血倾向的创面或伤口,速即纱和生物蛋白胶的联合使用结合了两者的优点,增强止血效果。当速即纱敷贴于创面上,促进凝血的同时吸收了创面残留的血液,保持创面的相对干燥,有利于生物蛋白胶完整覆盖创面发挥止血作用。鞍底重建时,生物蛋白胶在发挥止血作用的同时,可渗透至填塞物的缝隙中,在自体硬脑膜与人工硬脑膜之间起到粘连、耦合的作用,有效预防术后脑脊液漏的发生。目前,术中椎动脉破裂已相对少见,本组共2例在用单极电刀分离寰枕筋膜的过程中出现破裂。由于椎动脉位置深在,大部分被骨性结构包绕,传统方法很难止血。有研究表明,发现椎动脉破裂后先行压迫、包裹止血,再行介入栓塞椎动脉[6]。我们采用自体肌肉浆+速即纱联合生物蛋白胶等多层压迫,一次成功止血,避免了二次手术。从理论上讲,此方法有小的血凝块或肌肉碎片脱入血管形成栓塞的风险,所以我们在准备肌肉浆时,先取小块肌肉捣烂,再放入生理盐水中清洗,去除肌肉碎片,随后再用双层速即纱包裹,理论上可减小栓塞的风险。同样,静脉窦破裂出血术中处理也较为棘手,一般情况下静脉窦小的损伤可以通过明胶海绵和脑棉压迫、悬吊等方式止血,但对于破裂口较大甚至有缺损者单纯压迫很难成功止血。对于此类出血,我们在文献报道的硬脑膜翻转修补法及直接缝合等方法的基础上联合应用速即纱和生物蛋白胶封闭破口[7],止血效果更为确切、可靠。

速即纱是一种具有杀菌作用的可吸收止血纱布,具有较好的组织相容性,但作为异物,仍具有增加术后感染风险的可能,国内有因使用速即纱导致神经外科手术部位感染爆发的报道[8]。有研究表明,随着速即纱的大量使用,临床中发现部分病例出现了与其相关的脑水肿、脑肿胀,甚至引起严重的后果,其原因可能是凝血酶可以破坏血脑屏障,导致水钠外溢从而使细胞外含水量增加,导致脑水肿加重[9]。也有人认为,小剂量凝血酶可以保护脑组织,但稍大剂量即有损伤作用[10]。本组病例中未见因速即纱的使用所导致感染及脑组织水肿病人,可能与速即纱中凝血酶含量,术中速即纱使用量以及术后常规预防感染等因素有关。

速即纱联合生物蛋白胶在脑组织创面的应用减少了电凝使用次数,对脑组织的热损伤最小化,缩短手术时间,减少术中出血,降低迟发性出血发生率,应用在内镜经蝶鞍区手术后鞍底重建中可有效防止术后脑脊液漏,对于椎动脉破裂以及颅内静脉窦损伤出血也能起到良好的辅助作用。但应合理应用,以防过犹不及。