凝血酶生成试验及凝血因子监测在老年创伤性骨折病人术后下肢深静脉血栓形成中的预测价值分析

张新波 万海山 陈东 曲野

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)及栓子脱落引发肺栓塞(pulmonary embolism,PE)被认为是创伤性骨折病人围手术期较严重的并发症[1]。这些并发症会延长住院时间、增加住院费用[2-3]。老年病人发生创伤后,凝血酶及凝血因子易在局部聚集、形成血栓。Hansson等[4]研究表明,对于50岁以上病人来说DVT累积发生率为0.50%,而80岁以上则为10.71%。对老龄病人应引起重视。DVT多发生于筋膜下深部静脉内[5],但因其临床表现通常不典型而被漏诊。早期对骨折术后病人进行DVT有关风险进行量化评价对DVT 的防治有重要意义。凝血酶生成试验(thrombin generation assay,TGA)可对病人体内凝血酶的生成情况进行监测,其具有预测静脉血栓栓塞事件的能力[6]。本研究将探讨凝血酶生成试验、纤维蛋白原、FⅤ、FⅧ对老年创伤性骨折病人术后下肢深静脉血栓形成的预测价值,拟为高风险病人尽早实施干预措施提供参考依据,进而降低DVT发生概率和改善预后。

对象与方法

一、对象

2019年3月～2022年3月因创伤致股骨干骨折在我院创伤骨科行手术治疗且年龄>60岁的病人104例。以手术当天为研究起点,按5天内是否发生DVT分为DVT组(23例)和非DVT组(81例)。纳入标准:(1)闭合性新鲜骨折(时间<2周);(2)随访资料完整。排除标准:正接受抗凝治疗或术前1周内有使用抗凝药物;合并心、肝、肾等器官功能异常;明确有深静脉血栓形成或有静脉血栓史;有免疫系统、肿瘤等疾病史;有血友病等血液系统疾病家族史。本研究获得我院伦理委员会批准(伦理批准编号:LL201900075)。病人均签署了知情同意书。术后出现有症状的DVT且经超声证实为DVT的病人为4例,术后5天经双下肢深静脉彩超检查发现DVT病人19例,共计23例;无症状性PE病人。两组病人一般资料比较,见表1。

二、方法

1.手术方法:包括髓内钉、钢板内固定或两者联合。入院后排除抗凝禁忌后予低分子肝素4 000 U皮下注射预防性抗凝。

2.通过医院病历集成系统收集病人相关病史资料。凝血酶生成试验及凝血因子监测的各项指标以病人术后第一天空腹查静脉血的检测结果为准。凝血酶生成试验利用荧光检测仪器和自动校正凝血酶曲线法(CAT)软件检测凝血酶生成量。CAT软件自动检测并生成凝血酶生成曲线。凝血酶生成曲线主要包括:(1)延迟时间(LT);(2)凝血酶生成峰值;(3)达峰时间(ttPeak)。凝血因子指标包括纤维蛋白原、FⅤ、FⅧ。根据术前24小时及术后第5天进行的双下肢深静脉超声检查结果判断病人术后是否发生DVT。当术后病人出现下肢疼痛,立即行双下肢深静脉彩超,若结果为阳性,则进入DVT组。诊断标准:静脉管腔不能被压扁;静脉管腔内有实性回声;管腔内血流信号充盈缺损或消失;血流频谱失去期相性改变。

表1 两组病人一般资料比较

三、统计学方法

结果

1.两组凝血酶生成试验及凝血因子相关指标比较见表2。在1 pmol/L 组织因子(TF)激活及5 pmol/LTF激活条件下,峰值在两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。FⅤ、FⅧ、Fib比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 凝血酶生成试验及凝血因子指标对老年创伤性骨折病人术后发生DVT的预测价值

2.各观察指标对DVT病人的预测价值评价:将表1及表2中差异有统计学意义的比较项目进行ROC曲线分析,因ttPeak仅在5 pmol/L TF激活条件下有显著统计学差异,因此凝血活酶生成试验中纳入5 pmol/L TF激活条件下的峰值指标。ROC曲线分析结果显示,创伤至手术的时间、5 pmol/L TF 激活条件下的峰值、FⅤ、FⅧ、Fib对老年创伤性骨折病人术后下肢DVT形成均有预测价值(AUC>0.75,P<0.001)。各指标的预测价值详见表3。

3.联合预测分析见表4。根据表3中每个预测指标的截断值将其转化为二分类变量,记为是否具有危险因素。统计每例病人存在的危险因素数量,统计危险因素数量与术后发生DVT间的关系。各指标联合预测老年创伤性骨折病人术后下肢DVT形成的预测价值更大(AUC为0.91,P<0.01)。

讨论

目前关于术后发生DVT危险因素或预测指标的研究多将D-二聚体等凝血指标纳入,众多研究表明,D-二聚体检测虽具有较高的灵敏度,但其特异性较低,因此更多地用于排除性诊断[7]。凝血酶生成试验及凝血因子检测从凝血途径入手,能更加精准地评价病人凝血系统的状态[6]。创伤性骨折引起的血管壁损伤可促进凝血激活酶生成,从而引起下肢 DVT。本研究结果显示,手术时间、5 pmol/L TF 激活条件下的峰值、FⅤ、FⅧ、Fib对病人术后发生DVT有较好的预测作用。

表4 老年创伤性骨折病人危险因素数量与术后 发生DVT的关系

图1 创伤至手术的时间、5 pmol/L TF激活条件下的峰值、FⅤ、FⅧ、Fib及联合指标对老年创伤性骨折病人术后下肢DVT形成的ROC曲线

创伤性骨折发生至病人行手术治疗的等待期越长,病人制动时间及卧床时间越长,血液流动减缓,发生血栓的风险越高[1]。夏菲霞等[8]对126例老年髋部骨折病人术中发生DVT的危险因素进行了多元回归分析,结果表明发生骨折至手术的时间越长,术后DVT的风险越高。Fei等[9]对218例股骨粗隆间骨折病人术后血栓形成的相关危险因素进行了评估,结果显示,骨折至手术之间的时间是术后发生DVT的独立危险因素,与本研究结果一致。老年病人入院后应在完善术前检查和改善患肢肿胀后尽早行手术治疗。

凝血酶生成试验可通过测定凝血酶的生成来全面评估出凝血系统的功能,被认为是评估血栓性疾病风险的一种有效检验手段[10]。Zhao等[7]对914例VTE病人进行前瞻性队列研究表明,对于凝血酶生成>400 nM的病人复发率为20.0%,而凝血酶生成<400 nM的病人复发率仅为6.5%。Espitia等[11]研究表明,凝血酶生成试验中的峰值指标有助于预测内科住院病人在住院期间是否易发生VTE。本研究中,5 pmol/L TF激活条件下的凝血酶生成试验中的峰值指标的AUC为0.81,说明峰值指标对于老年创伤性骨折术后病人发生DVT的预测效能较好,其截断值为218.50 nM。对于两种浓度TF 激活条件下ttPeak值在DVT组和非DVT组存在较大差异的原因,Espitia等[11]分析可能是与低TF浓度无法诱导级联凝血系统充分激活有关。因此,临床实际检验可在5 pmol/L TF激活条件下进行,可以提高检验工作的效率。

在凝血发生过程中,FⅧ 通过辅助 FⅪa从而加速FⅪa对FⅩ的激活,促进凝血过程呈爆发式级联反应。FⅧ升高与DVT之间的关系已得到认可[12]。潘以锋等[12]等研究表明,急性DVT病人体内FⅧ活性水平高于对照组。FⅤ作为凝血酶原复合物中活化的FⅩ的辅因子,在促进“凝血级联”反应中血凝块的中发挥着重要作用。唐金凤等[13]的研究表明,血浆FⅤ高活性是病人发生下肢DVT的危险因素。本研究结果显示,DVT组和非DVT组FⅤ、FⅧ活性差异有统计学意义,可以作为老年创伤性骨折术后发生DVT的早期筛查指标。

各指标联合预测老年创伤性骨折病人术后下肢DVT形成的预测价值更大。本研究所得到的敏感预测指标的AUC各不相同,将各指标联合后,AUC可达到0.91,诊断效能优秀。老年创伤性骨折病人应排除手术禁忌证后尽早手术,严密检测术后凝血酶生成量及相关凝血因子指标,及时采取预防措施,降低术后发生DVT的概率。

术前对无抗凝禁忌的病人采取预防性抗凝措施,但DVT的发生率仍然较高。本研究揭示了早期预测病人术后发生DVT的敏感诊断指标。本研究中仅纳入了术后5天内发生下肢DVT的病人,可能遗漏了发生迟发性DVT的病人,今后将延长随访时间来进一步验证。本研究对凝血酶生成试验及相关凝血因子指标对DVT的发生进行了深入研究,对临床资料的统计分析不够深入,需要进一步扩大预测指标的范围。