腺样体玄府理论发微

苏丽红 林丽莉，2*

1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122；2.福建省中医药科学院，福建 福州 350003

玄府理论肇始于《内经》，自历代医家相继充实其内容，其涉及疾病广至内、外、妇、儿，渐成为中医学认识疾病微观现象并指导疾病治疗的重要支撑。腺样体肥大(adenoid hypertrophy，AH)是儿童群体的常见病，传统中医学没有“腺样体”记载，依据主要症状表现，认为腺样体肥大与中医“鼾证”“鼻窒”“齆鼻”所述较为接近。目前，对本病病机的论述多集中在脏腑亏虚与痰、瘀结聚于咽喉[1]。本文从玄府理论剖析腺样体肥大的微观病理改变，并指出玄府理论对于治疗腺样体肥大的指导意义。

1 玄府理论

1.1 玄府理论的发端 关于玄，《说文解字》云：“幽远也。黑而有赤色者为玄。象幽而入覆之也。凡玄之属皆从玄。”《说文解字注》云：“幽远也，老子曰：‘玄之又玄，众妙之门。’象幽，谓玄也，小则隐。而入覆之也，幽远之意。”幽远、象幽有玄秘深奥、依靠肉眼难以洞察之意，小则隐也指明了微小、较为隐蔽的特点。《素问·调经论》：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”联系腠理在结构上如同皮肤、肌肉、脏腑之纹理[2]的特点，该文从病理上建立了皮肤-腠理-玄府的空间联系，是玄府“至微”特点的侧面论述。《素问·水热穴论》中更是称“玄府”为“汗孔”：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿里……所谓玄府者，汗空也。”如此，推知玄府具有“空间容受性”，可留贮肾汗等生命活动产生的物质。

1.2 玄府理论的发展 刘完素在《素问玄机原病式·目眛不明》云：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”[3]刘完素发展了《内经》“玄府”的观点，称玄府广布且微小，存在于气出入升降的门户，是内外、内在物质运动、流通的门户。而周学海认为舌体细络即舌玄府，“上言舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也”。

刘完素又云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。若目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”[3]眼、耳、鼻、舌、身、意、神识等的功能发挥有赖玄府通利的基础，一旦玄府闭塞不通，功能的正常发挥便受妨碍。《幼幼集成》中载“凡男妇小儿及产母一切虚证，偶然大汗，诸药莫能止者，盖由玄府大开，一时难闭，所以服药不能止。”[4]又清《顾松园医镜》云“肺虚则玄府不闭”[5]，可见疾病的微观病变既可能表现出玄府闭塞，也可能表现出玄府大开。

受地域与时代、环境影响，刘完素认为热气怫郁是导致玄府闭密的主要原因[6]。《形色外诊简摩》云：“上言舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也。所谓浊血满布，是血液之流通于舌之玄府者，皆夹有污浊之气也。或寒气凝结，或痰浊阻滞与胃与包络之中，致血液之上潮者。”[7]论及玄府病的病因，周学海认为也存在“寒邪”“痰”的致病因素。

1.3 玄府理论近现代认识 借助不断发展的医学知识、医学手段以及信息技术带来的便利，玄府理论吸引许多学者继续深入研究。王明杰认为玄府具有分布广泛；结构微细，非肉眼之所见；贵开忌阖的特点，并提出开通玄府可调节微循环的观点，临证运用风药与虫药配伍治疗青盲等内障眼病，收效明显[8-9]。郑国庆等[10]主张离子通道除了反映玄府之广布与微观特点外，其门通道之开放与关闭、信号传递或转换、离子交换亦分别体现了玄府的门户、物质交换、信息交流特征。常富业等[11]认为建立于气血流通、渗灌的基础上的神机运转与细胞电活动过程的神经信息传递的内涵相似。张天娥等[12]认为在人体组织内普遍存在的水通道蛋白至微至小，其流通水液的功能正与玄府流通气液的特点存在共性。张勤修等[13]认为鼻玄府广泛存在于以鼻腔黏膜为主的所有鼻腔组织，鼻腔黏膜细胞间隙、离子通道与鼻腔组织的微循环能够反映玄府作为“气液循环”通道的内涵，并将此观点应用于慢性鼻窦炎的发病病机和治疗原则上。其主张“双窍闭塞、双毒互结”是慢性鼻窦炎的病理学机制，据此形成了“畅窦窍、开玄府、去双毒、扶正气”的治则。黄小倩等[14]认为肺玄府囊括了皮肤组织、呼吸道，以及呼吸道纤毛系统、淋巴细胞、肺泡、肺间质、肺毛细血管内皮基膜等。这些研究极大地丰富玄府理论，尝试从微观结构的视角解释疾病的病理变化，灵活运用具有通利窍隙、孔道特征的中药加以施治，为临床疾病的治疗提供了借鉴。

2 腺样体玄府理论

2.1 玄府与腺样体的生理联系 从《内经》玄府“空间容受性”的特点以及刘完素“玄府为气液通道”的观点分析，玄府中流动着大量微细物质，玄府通即微隙通。玄府作为气之门户，气液之“升、降、出、入”运动集中体现在腺样体黏膜表面的以纤毛运动和黏液生成为特征的黏膜层黏液清除系统，以及黏膜下的咽淋巴环(Waldeyer ring)的淋巴循环中。

2.1.1 结构至微至细 八百多年前，“玄府”由金代刘完素形成了功能、空间分布特点的模糊的微观认识，但直到16世纪光学显微镜发明后才开始有了“细胞”的研究，“组织”一词在1801年X.BiChat提出后渐为人熟知。Hans Wilhelm Meyer在1868年创造了“腺样体”名词。1974年，糖精清除试验(saccharin test)被Andersen 等人首次描述，构成咽腔门户的Waldeyer环直到一百多年前才被Wilhelm Waldeyer确认[15]。腺样体黏膜上皮、淋巴组织与玄府之微小可见一斑。

2.1.2 内在网状联络 腺样体黏膜下淋巴细胞聚集，以网状组织为支架，形成淋巴网状结构。网孔内充满大量淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞[16]，腺样体与咽部其他淋巴组织组成咽淋巴内环，彼此之间以淋巴管联通。咽淋巴内环是呼吸道重要的防御屏障，入侵的微生物若无法经黏液纤毛清除系统清除，腺样体淋巴细胞及其它免疫细胞参与免疫应答，发挥局部免疫作用，维持内环境稳态。腺样体淋巴网状结构中存在的淋巴细胞经咽淋巴管道网与机体其它免疫组织联系，构成了腺样体组织与机体内环境进行气液循环的核心部分。

2.1.3 对外气液交流 黏液纤毛清除是呼吸系统主要的防御屏障。咽部腺样体黏膜纤毛柱状细胞间隙中的杯状细胞，同固有层黏液腺分泌的黏蛋白主要赋予黏液层黏性和弹性。黏液层捕获病毒、细菌等病原体、微粒和具有潜在有害影响的气态物质，而纤毛的往复扫掠运动将鼻部分泌物与空气异物定向运输向咽后部。这些分泌物与空气异物既可经喷嚏反射排出体外，又可入胃中溶解。可见，黏液清除系统由捕获——过滤——捕获的循环往复过程与外环境进行气液交流。

2.1.4 多结构“玄府”相关 玄府分布广泛，五官、五华、五志、脏腑等“无物不有”，功能特征共同表现在“气液通道之门户”，这为存在多结构“玄府”的空间相关性提供了可能。而人体呼吸道广布黏膜层，鼻与鼻咽处的黏液毯相接续，共同发挥过滤作用。与咽部腺样体相似，鼻黏膜固有层中聚集大量淋巴细胞。因此，鼻玄府与腺样体玄府兼具功能相关性。

2.2 玄府与腺样体肥大的病理联系 腺样体肥大不仅表现在鼻塞、流涕、耳部的不适感，也伴有鳞状上皮化生、黏液滞留、纤毛摆动频率(ciliary beat frequency，CBF)下降[17]、淋巴细胞与树突状细胞明显增多[18]，次级淋巴滤泡生成等微观病理改变。小儿肺常不足、脾常不足，二脏功能仍在茁壮发展中，且“天地之寒热伤人也，感则肺先受之。水谷之寒热伤人也，感则脾先受之。”[19]内、外的寒、热邪气更增加了小儿肺、脾致病的机会。咽为呼吸与消化共同通道，或外邪侵入鼻窍，或内邪上扰咽腔，搏于血气，玄府开阖失度尤以大开为主，局部表现出黏膜红肿、急性充血等腺样体炎症；迁延日久，肺脾积弊，湿痰渐生，肺气不利，痰瘀聚集于玄府，微隙滞则玄府不通，正常气液动态平衡被打破，黏液纤毛清除系统紊乱，淋巴组织反应性增生，黏膜增生肥厚，形成苍白或淡红的肥大腺样体。因此，腺样体肥大的发生机制可能是宏观肺脾功能不足与微观腺样体玄府不通。

3 儿科经典治验阐述撷要

3.1 开通玄府 基于腺样体玄府内在网状联络特征，在小儿腺样体肥大的中药内服治疗中注意开通腺样体玄府、调理肺脾功能。腺样体肥大属玄府闭塞、阴邪凝滞玄府，必徐图开通玄府郁滞，调理肺脾二脏功能，以渐“阳进阴退”，达到症状明显改善，腺样体回缩的目的。观儿科名著，在鼻塞、齆鼻、鼻不闻香臭、鼻流清涕等症状的方药使用尤其重视开通玄府药，其中解表药如辛夷、细辛、白芷，善辛散行气、开鼻窍，能够在较短时间内起到开通玄府的效果，对于小儿腺样体肥大鼻塞、寐中呼吸音明显等症状针对性强、见效快，兼顾调理肺脏功能。而茯苓、白术与前胡、杏仁分别健脾渗湿，宣肺化痰。川芎行气活血兼具解表祛风之效，在《幼幼集成》川芎膏、丽泽通气散[4]等方多见诸使用。

3.2 鼻腔给药 此外，从玄府对外气液交流特征考虑，可就近予开通玄府药纳药鼻内，集中发挥开通玄府的效用，诚如刘完素所云：“内药鼻中，得嚏则壅滞开通而愈也。”[3]鼻腔给药法多见于医学著作中，在儿科论著中亦有应用，常见有鼻部膏摩法、塞鼻法、吹鼻法、滴鼻法等。操作术式虽不同，但都以药入微隙，就近取其“病之所在”，开通玄府之郁闭，祛除局部的痰瘀顽结，恢复正常的气血运行。在与腺样体肥大的症状密切相关的“鼻塞”“齆鼻”疾病治疗上，《小儿卫生总微论方》有以辛荑叶、细辛、木通、白芷、木香、杏仁、猪脂等熬膏涂鼻中治小儿鼻塞的记载[20]。《幼科释谜》中张涣清肺膏“此方治小儿齆鼻不闻香臭。瓜蒂半两，附子一枚，赤小豆、细辛、甘草各一钱，冰片九分。蜜丸，绵裹塞鼻。”[21]西医学研究亦支持鼻腔给药这种治疗方法，鼻腔给药能够经黏膜下丰富的毛细淋巴管和毛细血管被吸收，避开肝脏首过效应，具有起效快、生物利用度高等优点。

4 结语

如今，玄府被普遍看作是中医学在人体结构认识上最细微的单位。时至当代，玄府理论和整体观日益受到学界重视，是中医学疾病观不断完善的成果。腺样体既布置有黏液纤毛清除系统，也星罗棋布淋巴组织。前者抵御病原微生物，筑成小儿先天免疫屏障，后者以淋巴细胞为代表进行特异性免疫应答，共同实现了小儿鼻咽部腺样体玄府的内外气、液交流。治疗小儿腺样体肥大，既要关注稚阴稚阳之体“肺常不足”“脾常不足”，也要针对鼻咽腺样体玄府不通的病理。为此，开通玄府法与鼻窍给药法提供了思路。目前，关于中药内服或中医外治法对腺样体肥大小儿的黏液清除系统或淋巴细胞及特异性免疫应答的临床研究较少，这或许能够成为未来的研究方向。