刘军教授中西医结合阶梯辨治膝骨关节炎经验

黄和涛 杨伟毅 潘建科 罗明辉 陈红云 韩燕鸿 刘 军

1.广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)运动医学科，广东 广州 510120；2.广东省第二中医院骨科，广东 广州 510095

刘军教授为广东省名中医，主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师、广东省首批医学领军人才、中国中医科学院“中青年名中医”、全国名老中医学术经验(罗氏正骨)继承人、岭南骨伤科学术流派代表性传承人。从医20余载，在“贯通古今，融会中西，中学为体，西学为用”思想的指导下，通过对岭南、海派、北派骨伤等学术流派的学习与继承，跟踪西医学发展前沿，集百家所长，逐步形成了“注重整体，筋骨并重，动静结合，气血为先”的学术思想。并针对骨关节炎开展了一系列循证医学、循证指南制修订、流行病学调查、临床和基础研究。尤擅长在中医骨伤科经典理论指导下运用中西医结合疗法治疗各类骨伤科疾病。现将刘军教授运用中西医结合方法治疗膝骨关节炎的经验总结如下，以期得到临床推广和使用。

1 膝骨关节炎概述

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中西医骨科临床常见病，多发于中老年人，它是导致成人关节疼痛、功能丧失和残疾的最常见原因之一[1-2]。临床以关节疼痛、关节畸形、活动受限等为主要表现，病理学改变主要为关节软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨及半月板等组织的退变及损伤[3]。膝骨关节炎属于慢性进展性疾病，严重降低患者生活质量，给社会和家庭带来巨大的经济负担[4]。流行病学研究显示，在世界范围内，60岁以上的中老年人群中，18%的女性和10%的男性受骨关节炎的影响，而其中膝骨关节炎占了较高比例[5]。目前，KOA的具体发病机制尚不明确，治疗方法多样。在该病的治疗上西医主要以非甾体类抗炎药及关节镜清理、胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)、单髁置换术(unicondylar knee arthroplasty，UKA)、全膝置换术(total knee arthroplasty，TKA)等治疗为主，临床疗效确切，但在各种治疗方式的应用时机上尚存在一定的争议，手术适应症的把握存在一定分歧[6-10]。中医治疗该病主要以中药内服、中药外敷、针灸、小针刀、推拿按摩、功能锻炼等综合治疗为主，疗效亦较为肯定[11-15]。如何将中西医诊疗方案进行融合，最大程度发挥中西医治疗的优势，突出中医“未病先防”的“治未病”理念，从而使膝骨关节炎诊疗关口前移，是目前亟待解决的问题。

本病归属于中医“痹症”“骨痹”范畴[16]，其发病多与年老体衰、风寒湿邪乘虚而入密切相关，《素问(痹论)》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《张氏医通》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣，故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”详细阐明了痹症的病因病机。刘军教授认为膝骨关节炎多以肝肾不足、筋骨失荣为本，外受风寒湿邪为标，其核心病机在于风寒湿邪痹阻经络，导致经脉瘀滞痹阻而发病，治疗上应强调“注重整体，筋骨并重，动静结合，气血为先”的学术思想[17]，根据病情所处的阶段，选择合适的治疗方法，将中药、针灸、小针刀、手法等传统中医药特色疗法与西药、关节镜、HTO、UKA、TKA等西医学治疗手段有机结合，突出中医“治未病”理念，以患者为中心，使疗效最大化。

2 中医药特色疗法治疗KOA

2.1 中医辨证治疗

2.1.1 肝肾亏虚，气滞血瘀证 刘军教授在临床诊疗过程中总结发现此类型KOA在临床中占据很高比例，治疗上以补益肝肾、活血祛瘀为法，临床常用补阳还五汤合四物汤加减治疗，临证时根据患者邪正盛衰情况决定扶正祛邪之偏重。此类患者，可同时结合中药热奄包外敷治疗，改善局部血液循环、疏通经络。

2.1.2 湿热瘀阻证 刘军教授认为，临证必须时刻谨记“整体观念”及“辨证论治”的原则，因人、因地、因时制宜，强调个体化治疗。临床常用四妙散加减治疗。此类患者，可同时结合中药四黄水蜜外敷治疗，取其“热者寒之”之意，促进局部炎症吸收，减轻膝关节肿胀疼痛。

2.1.3 风寒湿痹型 刘军教授在治疗此证型患者时，若风邪偏盛(行痹)，患者膝关节疼痛游走不定，常用防风、威灵仙等祛风除湿之品；若寒邪偏盛者(痛痹)，患者膝关节疼痛明显，得热痛减，常加肉桂、制川乌等温阳之品；若湿邪偏盛者(着痹)，患者膝关节酸痛重着、肿胀，常用秦艽、防己、薏苡仁以祛湿、通利关节。

2.1.4 气血亏虚型 此型患者治疗上以补益气血、温经通脉为法，临床常用八珍汤加减治疗。临证时辨明虚损之脏腑，加入相应的引经药。此类患者，可同时结合中药热奄包外敷治疗，改善局部血液循环、疏通经络，从而起到缓急止痛作用。

刘军教授在KOA的治疗上，针对长期生活于岭南地区的膝骨关节炎患者，尤擅长灵活运用岭南特色道地药材。补肝肾、强筋骨用杜仲；祛风湿、止痹痛用徐长卿、伸筋草；祛风湿、通利关节用威灵仙、豨莶草；益气扶正用五指毛桃(南芪)；祛湿用布渣叶；活血通络用鸡血藤；活血化瘀用黑老虎。临床组方时常以补益肝肾之品为君药，以活血化瘀之品为臣药，同时根据四诊合参，佐以祛风湿、止痹痛、活血通络之品[18]。

2.2 针灸治疗 刘军教授临证尤擅长使用平衡针治疗KOA，他认为平衡针的主要作用机理在于将针刺作为一种外在刺激手段，调整患者阴阳平衡、气血平和，从而恢复机体的整体动态平衡状态，最终达到治疗疾病的目的。选穴：膝痛穴；定位：膝痛穴位于肘关节背侧面的正中点(手心向下，肩关节与腕关节连线的中点，将臂伸直的最高点)；操作：患者取舒适体位(坐位/卧位)，取健侧膝痛穴，两侧膝关节均疼痛者取双侧，消毒后，用三寸毫针，直刺2寸左右，得气时患者肘关节局部酸麻胀重感或向腕关节背侧放射。

2.3 小针刀治疗 小针刀疗法属于中医特色疗法，在痛症治疗方面临床疗效确切，对各种原因造成的软组织张力增高、相对运动受限、长度短缩、腔隙压力增高等影响病变软组织附近关节、血管、神经等的病变具有较好疗效[20]。刘军教授认为针刀疗法主要适用于长期肌肉、关节劳损或外邪阻滞经络引起的以局部软组织出现“硬结”“条索”等筋结病灶，伴有疼痛不适等症状的一类病症。但应排除严重贫血，凝血功能障碍以及合并心、肝、肾等重要器官严重疾病者[17]。膝关节周围存在较多滑囊组织，刘军教授在临床实践中发现，膝痛较为明显的膝关节炎患者中合并膝关节周围滑囊炎的占了很大部分，这类患者运用小针刀进行局部滑囊炎的松解治疗，疗效确切。操作：选择患者膝关节周围存在炎性疼痛的滑囊组织、疼痛明显的痛点(扳机点)或局部可触及明显硬结、条索状组织的部位，以划线笔或龙胆紫进行标示；患者取仰卧位，膝关节局部消毒、铺巾，操作者带无菌手套，局部利多卡因麻醉，选择合适大小的针刀，在治疗部位进针，进行局部滑囊组织、硬结或条索状组织的松解、剥离。操作结束后，局部消毒、无菌纱布覆盖固定；注意事项：术者应熟悉膝关节局部解剖、定位准确、操作轻柔，避免损伤其他组织，操作过程中若患者出现心慌、心悸、乏力甚至晕厥时应立即停止操作，及时出针并进行抢救。对于膝关节周围急性滑囊炎较为明显的患者，可以使用复方倍他米松注射液联合利多卡因注射液进行局部浸润麻醉及封闭后，再行小针刀治疗，该法能起到局部抗炎镇痛作用，可以较快消除局部滑囊炎症，缓解膝关节疼痛等症状，但要注意此法不可频繁使用。

2.4 穴位注射治疗 穴位注射疗法是以中医经络学说为理论指导，将经络、腧穴及药物效应有机结合起来，从而起到治疗疾病作用的一种中医特色疗法[21-22]。刘军教授认为穴位注射疗法既发挥了经络腧穴治疗作用的特异性，同时将穴位与药物的相互作用发挥到最大。适应症：膝关节周围肌肉、韧带等软组织因长期劳损，局部存在明显痛点、硬结或条索样组织的患者；药物选择：维生素B12注射液1 mL加维D2果糖酸钙注射液2 mL；操作：选取膝关节局部压痛点或可触及“筋结”“条索”的位置，龙胆紫标记。局部消毒，将上述药物混合后，进行局部痛点注射，注射速度宜缓慢，每个痛点注射约0.5～1 mL。注射完毕，局部无菌棉签按压，输液贴固定，同时用鱼际揉法、指揉法对腧穴或筋结部位进行揉按，从而促进药液迅速扩散至病变部位，发挥及时治疗作用；注意事项：术者应熟悉病变部位解剖，操作过程中患者如出现大汗、心慌、心悸、乏力甚至晕厥时应立即停止操作并进行抢救；同一部位穴位注射治疗3次未见明显疗效，应及时调整治疗方案，选用针刀等进行治疗。

3 中西医结合阶梯治疗KOA

刘军教授在骨伤科临床及科研工作中，针对骨关节炎开展了一系列循证医学、循证指南制修订、流行病学调查、临床和基础研究。将传统中医药学与西医学的诊疗手段进行有机融合，总结出了一套具有临床实用性、适用性及可行性的膝骨关节炎中西医结合阶梯诊疗策略[2]，经临床反复验证，疗效确切，适合各级医疗机构开展膝骨关节炎的诊疗工作。

3.1 膝骨关节炎中西医结合分期系统简介 刘军教授结合自己骨伤科临床诊疗经验，同时参照既往膝骨关节炎分期系统，综合膝骨关节炎患者影像学表现、症状等多重因素将膝骨关节炎分为五期[2]：Ⅰ期(前期)、Ⅱ期(早期)、Ⅲ期(中期)、Ⅳ期(后期)、Ⅴ期(晚期)。

3.1.1 Ⅰ期(前期) 临床表现：膝关节轻度不适，怕冷，上下楼酸软，关节活动有摩擦感或响声，部分患者剧烈运动后出现滑膜炎，但按诊断标准尚未构成KOA。本期属于中医“治未病”期，临床医生接诊时需全面评估患者是否具有KOA高危因素，如女性、肥胖、家族史、关节负重、膝关节发育异常(盘状半月板、内外翻畸形等)、膝外伤史，同时结合患者临床表现，此期按照Kellgren-Lawrence分级标准尚不能诊断为KOA[2]，MRI检查可见膝关节周围韧带、半月板等的损伤，基因易感性检测[23-24]可以为本分期的诊断提供参考。本期属于中医“治未病”期，治疗上需要强调“未病先防”的理念，充分发挥患者的主观能动性。

中西医结合治疗：中医特色疗法包括加强中医“治未病”理念的普及，指导患者通过健跑[25]、太极[26]等功能锻炼及针灸、按摩[27-28]、冷/热敷、中药熏洗等中医特色疗法进行预防性治疗，缓解膝关节不适症状。西医疗法为加强患者的健康教育，控制危险因素；关节明显内外翻畸形者可考虑行截骨矫形术。

3.1.2 Ⅱ期(早期) 临床表现：本期患者按照KOA诊断标准可以确诊，影响学Kellgren-Lawrence分级通常为I-Ⅱ级。常规非药物疗法可以控制，膝关节疼痛、肿胀等相关症状通常在剧烈运动或过度劳累后急性发作，大部分患者可以临床治愈。本期可以根据KOA发作与否具体分为发作期与缓解期。

中西医结合治疗：中医特色疗法包括功能锻炼(健跑、太极)、按摩、针灸、中药熏洗、冷/热敷等，同时配合中药内服等综合治疗。西医疗法包括加强患者功能锻炼，增强下肢肌肉力量；物理疗法(磁疗、红外线、中频电刺激等)；膝关节存在明显内外翻畸形者，可考虑行截骨矫形术以纠正下肢力线，维持膝关节周围肌肉、骨骼等的平衡，延缓KOA进展。

3.1.3 Ⅲ期(中期) 临床表现：本分期患者影像学Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ-Ⅲ级，膝关节肿胀、疼痛等症状急性发作频率增多，通常需要口服止痛药控制，症状完全治愈可能性较小，需长期多种疗法综合应用才能缓解。本期可以根据KOA发作与否具体分为发作期与缓解期。

中西医结合治疗：中医特色疗法同Ⅱ期治疗，灵活选择功能锻炼(健跑、太极)、按摩、针灸、中药熏洗、冷/热敷等，同时配合中药内服等综合治疗。西医疗法采用非药物疗法(同Ⅱ期)加NSAIDS抗炎止痛药(如西乐葆等)、软骨保护剂等控制症状，不易治愈；关节明显内外翻畸形者，可考虑行截骨矫形术以纠正下肢力线，减少关节软骨磨损，延缓KOA进展。

3.1.4 Ⅳ期(后期) 临床表现：本期患者影像学Kellgren-Lawrence分级通常为Ⅱ-Ⅲ级，部分患者发育性关节内外翻角度加大，膝关节疼痛、肿胀的急性发作次数增多，口服NSAIDs药物后膝关节症状不能完全缓解。MRI显示膝关节局部软骨病损、骨髓水肿，严重者可出现局部骨裸露、坏死。本期根据KOA发作与否可分为发作期与缓解期。

中西医结合治疗：中医特色疗法包括针灸、冷/热敷、推拿按摩、中药熏洗及外敷等，配合中药内服。西医疗法为非药物疗法加药物疗法加保膝手术(视患者病变严重程度行关节镜清理术、截骨矫形术、单髁置换术)，术后需配合理疗、功能锻炼等康复治疗手段以促进膝关节功能恢复。

3.1.5 Ⅴ期(晚期) 临床表现：本期患者影像学Kellgren-Lawrence分级为Ⅳ级，药物口服等保守治疗效果差，患者膝关节僵硬、活动受限明显，膝关节肿胀疼痛反复发作，股四头肌等下肢肌肉萎缩，严重者需助行器或扶拐行走。MRI提示膝关节广泛软骨病损，软骨下骨硬化、裸露或坏死。本期根据KOA发作与否可分为发作期与缓解期。

中西医结合治疗：中医特色疗法包括针灸、冷/热敷、推拿按摩、中药熏洗及外敷等，配合中药内服。西医疗法为非药物疗法加药物疗法加全膝关节置换术，术后配合理疗、功能锻炼等康复治疗手段，尽早恢复膝关节功能，减少因膝关节周围软组织黏连等引起的并发症。

4 典型病例

患者陈某，女，75岁，因“双膝疼痛反复10年余，加重1月”于2022年8月2日就诊。刻诊：双膝关节疼痛不适，上下楼时尤为明显，膝关节内侧及前方局部痛点固定不移，双小腿时有抽搐，胃纳可，二便调。查体：双膝活动稍受限，右膝内侧及前方滑囊压痛(+)，痛点固定不移，舌质暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查：X线提示双膝关节退行性改变，右膝内外侧间室退变严重；凝血功能等未见异常。患者强烈拒绝手术治疗。结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，考虑患者年过七旬，肝肾渐亏，加之膝关节周围肌肉长期劳损，久病致瘀，瘀阻经络，气血不畅，不通则痛，故而引起膝关节疼痛不适。西医诊断：膝骨关节炎；膝关节滑囊炎。中医诊断：痹症(肝肾亏虚，气滞血瘀证)。治则：补益肝肾、活血祛瘀。治疗以中药内服、中药封包、小针刀疗法进行综合治疗。

治疗方法：①中药内服处方：黄芪15 g，当归5 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花5 g，赤芍15 g，地龙10 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，日1剂。②中药封包治疗：吴茱萸100 g，黄芥子100 g，紫苏子100 g，莱菔子100 g，菟丝子100 g，上药混合后，用微波炉加热至60℃左右，装布袋热敷膝关节，2次/天，中药封包可循环使用。③小针刀治疗：患者取仰卧位，选择患者右膝关节前方存在炎性疼痛的滑囊位置，龙胆紫进行标示，膝关节局部消毒、铺巾，操作者带无菌手套，予盐酸利多卡因2 mL及复方倍他米松注射液1 mL混合后进行局部浸润麻醉及封闭注射，选择合适大小的针刀，在滑囊位置进针，进行局部滑囊组织的松解、剥离。操作结束后，局部消毒、无菌纱布覆盖固定，并用指揉法揉按施术部位以促进血液循环及药物扩散，加强药物的吸收及粘连的松解程度。嘱患者加强下肢肌肉力量训练。

二诊：2022年8月9日。患者诉双膝疼痛已明显减轻，双小腿抽搐偶有发生，纳眠可，二便调。查体：双膝活动度较前改善，右膝内侧及前方滑囊位置压痛(-)，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。考虑患者目前血瘀症状已较前明显减轻，治疗当以补益肝肾固本为主。

治疗方法：①中药内服处方：黄芪15 g，当归5 g，川芎15 g，红花5 g，赤芍15 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，五指毛桃30 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，日1剂。②继续中药封包治疗。

三诊：2022年8月23日。患者诉双膝关节疼痛症状明显减轻，活动过多时偶有反复，余无特殊不适。查体：双膝活动度尚可，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。嘱患者继续中药封包治疗，同时进行下肢肌肉力量训练。随访至今，暂未见复发。

按语：本例患者属于膝骨关节炎分期Ⅴ期(晚期)，结合症状、体征及影像学检查结果，具备手术指征，但患者拒绝手术治疗，故而采用中药内服、外敷及小针刀等中医综合疗法进行治疗。在治疗过程中，根据患者证型变化及时调整用药，故而疗效颇佳。中医药综合疗法适用于膝骨关节炎各分期患者，在临床中严格“辨证”进行精准化诊疗，往往可取得事半功倍的效果。

5 小结

KOA是老年人常见病、多发病，随着我国老龄化社会的进展，KOA的发病率将呈持续上升态势，由此带来的社会及家庭的经济等方面的负担亦将随之增加，如何降低KOA的发病率、延缓KOA的进展是当今骨伤科临床面临的挑战之一。刘军教授在多年的KOA临床诊疗实践中，综合患者临床表现、影像学检查结果、膝骨关节炎病理进程及中西医诊疗手段适应症等多方面因素，创新性的提出了膝骨关节炎中西医结合阶梯诊疗的概念，将膝骨关节炎分为“五期”进行中西医结合阶梯治疗，该分期充分强调“治未病”理念，提倡进行“未病先防”，通过充分发挥患者主观能动性，指导KOA高风险患者通过改善生活方式、避免危险因素刺激等来预防KOA的发生；当KOA发生时，则强调个体化辨证治疗，综合患者临床、影像学等表现进行中西医结合阶梯治疗，充分发挥中西医优势，阻止或延缓膝骨关节炎进展。刘军教授认为，“保膝”(关节镜、HTO、UKA)与“换膝”(TKA)并不矛盾，两者之间相辅相成，临床医生应根据患者病变特点，循序进行中西医结合阶梯治疗，严格把握各种手术适应症，灵活选用，在各分期的KOA诊疗过程中，各种中医特色疗法疗效确切，可贯穿治疗全程。

膝骨关节炎中西医结合阶梯诊疗方案是基于中医“治未病”理念，在综合既往KOA临床及基础研究、国内外诊疗指南等的基础上，根据KOA病理发展进程特点，充分整合中西医优势，并经过长期骨伤科临床实践总结出来的，具有较好的临床实用性和创新性，诊疗方案中各种中西医诊疗手段均具有较好的疗效及安全性，适用于各级医疗机构开展使用。