基于“骨痿生于大热”理论探讨骨质疏松症从热论治

李爱强

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种导致骨量减少、骨组织及显微结构退化的代谢性骨病，疾病后期极易导致脆性骨折，给家庭和社会带来了沉重的负担。随着我国人口老龄化的不断加剧，已经成为我国老龄人口的主要疾病之一，目前我国骨质疏松症患者约有8400万人，占总人口数6.6%[1]。西医学认为OP的发病与遗传、激素水平、营养及生活方式等密切相关[2-4]。关于此病的中医论治，多以温阳健脾、补肾活血等为主要治则[5]，鲜有以滋阴、清热为法论治该病的论述。本文就《黄帝内经》“骨痿生于大热”理论，探讨OP的发病与热邪之间的关系，以期拓展OP的中医临床诊疗思路。

1 热邪与骨痿的相关性

1.1 热邪是导致骨痿的重要原因 历代文献中，对OP的病名多以“骨痿”“骨痹”等名词记载。“骨痿生于大热”理论最早见于《素问·痿论》中：“今水不胜火，则骨枯而髓虚……骨痿者，生于大热也。”此言意为肾中阴精受火热煎灼，使髓不养骨，导致骨枯髓空，发为骨痿。《黄帝内经太素》曰：“热入骨髓，发为骨痿骨弱。”不难看出，在许多医家的认识中，骨痿的发病多与热邪关系密切。在中医理论中，髓有广义的骨髓、脊髓、和脑髓，而狭义的髓往往指具有濡养骨骼作用的骨髓。骨髓存在于松质腔隙和长骨髓内，根据其组织的不同分为造血和维持全身矿物质平衡的功能[6]。因此中医理论中狭义的“髓”可理解为存在于骨松质腔隙和长骨骨髓腔内的红骨髓(red bone mar-row)和黄骨髓(yellow bone marrow)，中医理论中的“骨”则可以用分布在骨骼外周表面的骨密质来解释。《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。”此言意为“肾生髓”生理功能的正常是“肾主骨”功能得以发挥的前提。《素问·脉要精微论》中“骨者，髓之府”也说明了骨的生理功能有赖于髓的滋养。结合中医理论与现代医学研究不难看出，骨与髓的关系与《素问·阴阳应象大论》中“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”的理论相符合。髓在内为阴，骨在外为阳。髓在内滋养、支撑骨骼，可谓“阳之守”也，骨在外，保护骨髓，支撑全身，发挥骨的作用，可谓“阴之使”也。也是肾主骨生髓理论的进一步阐发，肾阳主骨，肾阴生髓，阴阳互根互用，骨在外维持骨的形状，并对在内的髓起到保护作用，是为“阳在外”，髓在内，通过滋润与濡养，使骨骼强壮，维持其作用，是为“阴在内”。阴虚则髓空不养，阳虚则骨枯不用。二者的亏虚均会导致骨痿的发生，而热邪则在这个过程中可起到加速、加重病情的作用，若骨痿患者以阴虚为主，热邪的蒸腾则会加速阴液的亏损，伤髓于内，若以阳虚为主，基于《素问·阴阳印象大论》中“壮火食气”理论，热邪可加速阳气的虚损，此外，对阴液的亏损，日久可致患者出现“阴损及阳”的情况出现，加速病情恶化。

不论内生虚火还是外感实火，肝、肾二阴亏虚和患者先天为阴虚体质均为火热之邪发病于人体的诱发因素与重要条件。刘雷等[7]在一项调查中发现，在9种中医体质中，阴虚质人群OP发病率最高。笪巍伟等[8]通过数据挖掘中老年骨质疏松症患者中的中医证型分布特征研究发现，在男性和女性患者骨质疏松症的症型中，排名最高的均为肝肾阴虚证，分别占到总数的29.95%和32.6%。而在另一项有关绝经后骨质疏松症的证型研究[9]中，肾阴虚证占到总数的28.15%。综上，热邪是导致OP的重要病因，正确认识热邪在OP发病中的作用，对OP的中医治疗意义深远。

1.2 肾热致痿 《素问·宣明五气》曰：“肾主骨。”《类证治裁》曰：“肝热为筋痿，脾热为肉痿……肾热为骨痿。”[10]骨骼疾病的发生、发展在中医理论中与肾的功能是否正常密切相关，而肾主骨生理的发挥主要依靠髓来发挥。髓由肾精所化，根据其部位不同分为骨髓、脑髓、脊髓，正如《素问·逆调论》所言：“肾不生则髓不能满。”髓为肾阴所凝，藏于骨内以养骨，《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”肾精满，骨髓充，热为阳邪，侵犯人体多致“阳盛则阴病”，若热病久耗体内，或过服温燥劫阴之物，则肾中阴精为之耗伤，不能凝为髓所用，髓不养骨，骨枯不用，正如《冯氏锦囊》所言：“骨痛者……肾水不荣于骨矣。”[11]此外，若实热之邪直中肾经，煎灼肾中阴精，也可使髓虚不养骨，继而发为骨痿，诚如朱丹溪在《脉因证治》中所言：“热舍于肾，骨枯而髓减。”[12]不难看出，热邪入肾，灼髓伤骨，是热邪导致OP的主要病机。

1.3 肺热致痿 肺脏与痿证发病的关系在《素问·痿论》中已明确提及“肺热叶焦，发为痿躄”。肺朝百脉，为水之上源，全身水谷精微经脾传输至肺后，通过其宣发肃降作用外散肌肤腠理，内渗骨骼孔窍，肺的功能正常，则周身皮肤、肌肉、骨骼得以濡养。《灵枢·决气》云：“熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”肺为娇脏，喜湿恶燥，肺外合皮毛，开窍于口鼻，故外感热邪侵犯人体，多首当责之于肺，若肺脏为热所伤，则使脾上承至肺的津液布散不及，骨骼失于津液濡养，发为骨痿。

肺热及肾也是热邪犯肺致痿的重要原因。《类经》曰：“肺移热于肾，传为柔。”[13]此处柔为柔软无力之意，意为肺热下传于肾，真阴日消，则骨柔不用。肺肾二脏，金水相生，肾阴充足，下输于肾，使肾阴充盈，肾阴充足，上润于肺，使肺脏清宁，若肺阴被热邪煎灼于上，则汲肾阴于下，也可使肾阴亏虚，骨髓失养，骨骼痿废不用，正如《本草汇言》所言：“肺肾火燥为病……肺热成痿，肾热骨枯，天门冬阴润寒补，使燥者润，热者清，骨髓坚强。”[14]

1.4 脾热致痿 充养骨髓的阴精，其来源除禀赋先天父母之精外，脾所运化的水谷之精也是其重要来源，正如《灵枢·决气》所言：“谷入气满，淖泽注于骨。”脾胃功能正常，则水谷之精充于骨髓，使骨骼强健，如《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之精液和合而为膏者，内渗于骨空。”脾为阴脏，以阳气推动用事，湿邪最易伤脾，长夏之时，湿热挟杂，若伤于暑热之邪或嗜食膏粱厚味，则湿热最易困阻于脾，使水谷之精微失布，导致骨失濡养，发为骨痿骨弱，如《内外伤辨》中所言：“湿热成痿，令人骨乏无力。”《景岳全书》曰：“骨痿者生于大热……多为湿热成痿，清燥之剂治之。”[15]可见，热邪挟湿困阻脾阳，脾气失于健运，精微失布，是导致骨痿的重要原因之一。

除水谷之精的布散外，湿热困脾还会导致骨肉之间的关系失衡，《素问·宣明五气》言：“脾主肉，肾主骨。”肌肉的生理功能与脾脏关系密切。《难经》曰：“骨髓不濡，即肉不着骨；骨肉不相亲，即肉濡而却；肉濡而却，故齿长而枯。”骨肉之间相互濡养，任何一方的功能失衡必然影响另一方，湿热困阻中焦脾土，则使肉失濡养，继而造成“骨肉不相亲”的病理状态，导致骨痿的发生。

1.5 肝热致痿 中医素有“肝肾同源”之言，肾精充髓化血，使肝有所藏，肝血下滋肾精，使肾精生化有源，二者互生互化，《素问·五运行大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”肾中精微化为骨髓，髓生血充养肝血，而肝血又下滋于肾，形成“肾-髓-肝”三者互相濡养的闭环。而肝为阳刚之脏，其性躁动，肝风易动，肝阳易亢，肝火易盛。若情志郁结，或肝阴亏耗均会引动肝火，煎灼肝中阴血，使肾精失养，进而发为骨痿。

此外，热邪伤肝后，往往会导致筋骨失衡，可单独导致骨痿，也可加重已经发生的骨痿。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰则筋不能动。”肾主精养髓，肝主血润筋，二者的虚损往往互相影响。《素问·瘘论》曰：“宗筋主束骨而利机关者也。”筋韧有所束，骨强有所附，二者维持动态平衡，才能使脏腑功能各司其职，肝阴充足、肝血充沛是“筋柔”的前提条件。而热邪煎灼肝中阴血可破坏肝中阴阳平衡，导致骨痿的发生。正如《顾松园医镜》所言：“水干火旺，骨枯髓虚，发为骨痿，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿……精血枯燥，则筋急拘挛，腰脊不举，足不任身。”[16]热邪入里，髓枯阴伤，筋骨失衡，骨痿乃发。

2 骨质疏松症从热论治的现代研究

2.1 原发性骨质疏松从热论治 目前，原发性骨质疏松症多以绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)为主，流行病调查[17]显示，我国65岁以上老年女性中，PMOP发病率达51.6%，PMOP的中医病机之根本为天癸衰竭、肝肾阴虚，其症状多表现为烘热汗出、腰膝酸软、头晕耳鸣、心悸怔仲等。一项文献研究[18]显示，烘热汗出、五心烦热分别占PMOP症状频率的36.44%和15.07%。六味地黄丸为滋阴清热的常用方剂，王洋等[19]在一项Meta分析中发现，六味地黄丸单独使用在改善腰椎、髋关节骨密度方面优于常规西药，且在减轻PMOP导致的疼痛方面具有显著效果。陈思圆等[20]通过临床观察发现，六味地黄丸可显著改善PMOP患者腰椎、髋关节骨密度。卢严方等[21]通过生信分析发现，六味地黄丸对肾阴虚型PMOP患者的治疗作用主要通过促进雌激素表达与其受体结合，并平衡免疫应答而促进骨形成发挥其作用。谢丽华等[22]则通过基因芯片技术比较PMOP肾阴虚、阳虚及无肾虚组的差异表达基因影响发现，肾阴虚组患者体内的差异基因ASB1、CLCF1表达可被六味地黄丸上调，而其治疗PMOP的机理可能与其上调CLCF1介导的骨形成相关信号通路JAK-STAT表达有关，上述研究充分证明了六味地黄丸在治疗肾阴虚型PMOP患者的科学性和有效性。二仙汤补肾阴，泻肾火，调理冲任，为治疗肾中阴阳两虚而导致的更年期综合征的常用方剂，高灿等[23]用二仙汤治疗78例PMOP患者发现，相较于常规激素治疗，二仙汤治疗的患者骨密度显著提高。陈光等[24]将64例PMOP患者分为二仙汤治疗组合碳酸钙D3对照组分别治疗1年，结果发现，相较于常规对照组，二仙汤治疗组患者的治愈率达93.75%，显著高于对照组(67.50%)。在动物实验中，二仙汤治疗PMOP的机制在动物实验上得到了进一步验证。刘波等[25]将二仙汤给予去卵巢骨质疏松症模型大鼠灌胃90 d后，大鼠的骨密度和第五腰椎压缩载荷力显著提高，且血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)的活性显著增加。在该团队的后续研究[26]，通过拆方发现，二仙汤中知母和黄柏与淫羊藿、仙茅的组合在维持骨密度，增强骨韧性上作用最明显，此外，该团队的另一项拆方研究[27]中也发现，知母和黄柏的组合相较与其他组合，能显著提高成骨细胞ALP活性，增强矿化结节的形成。黄柏清热燥湿，知母清热滋阴，合用可退虚热、清实热。知母、黄柏与淫羊藿、仙茅合用，降虚火，滋肾水，该研究结果与李东恒“滋肾中真水以降虚火”理论相符，也是PMOP从热论治的重要实验论证。

老年性骨质疏松症(senile osteoporosis，SOP)是由于患者年龄增长，骨吸收增加，骨形成减少，骨重建处于负平衡状态，从而导致SOP[28]。中医理论中，SOP的病机多责之于年老体弱，肾中阴阳俱虚，从而导致骨衰不坚[29]。若患者素有阴虚体质，则在衰老过程中，产生以阳气相对亢盛为特征的“虚火、阴火”，二者可以单独导致骨痿的发生，也可使已发生的骨痿病情加速恶化。吴瑞峰等[30]使用六味地黄丸治疗肾阴虚SOP患者35例，结果发现，相较于阿伦磷酸钠，六味地黄丸可显著提高SOP患者骨密度，并提高患者外周血清骨钙素。马腾等[31]使用左归丸联合鲑鱼降钙素治疗SOP患者63例，结果发现，相较于单独使用鲑鱼降钙素，左归丸联合治疗组患者的肿瘤坏死因子(TNF-α)、骨碱性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、尿中D-Pyr/Cr值均显著降低，跟骨、Ward三角区、全髋骨、腰椎L2-4的BMD值较治疗前均显著增高，可见滋阴降火法在SOP的治疗中具有一定的实践意义。

2.2 继发性骨质疏松症从热论治 继发性骨质疏松是由于疾病、药物等原因导致的骨量减少，目前以甲亢、糖尿病和激素性骨质疏松为主。甲亢是甲状腺激素过多引起甲状腺毒症的一组临床综合征，是继发性骨质疏松的常见原因之一[32]。以循环及消化系统的兴奋性增高，出现发热、多汗、多食易饥等临床表现，归属为中医“瘿病”的范畴，其主要治则多以滋阴降火、理气化痰为主，研究调查[33]显示，中青年甲亢患者的骨密度与甲亢的严重程度呈正相关，其中肝火旺盛，心肝阴虚患者骨量的减少显著高于其他证型，上述充分说明了火热之邪是甲亢合并OP的重要病因。马彦等[34]采用清热散结，益气养阴为治疗原则组成参芪消瘿颗粒治疗甲亢合并OP患者，发现能显著改善患者腰背疼痛的症状，此外，治疗组患者血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)较对照组显著降低。郑晓东等[35]采用以滋阴清热为主要治则的自拟方(酸枣仁，黄芪，柏子仁，生龙牡，丹参，昆布，生地，白芍，栀子，麦冬，夏枯草，甘草)结合甲巯咪唑治疗甲亢合并OP患者36例，结果发现，相较于单纯使用甲巯咪唑的对照组，其骨密度显著增高，且治疗组患者骨代谢指标Ⅰ型前胶原氨基端肽(P1NP)、降钙素(calcitonin，CT)、骨钙素(oteocalcin，OC)水平显著增加，骨ALP相较对照组显著降低。鲁阳侠等[36]以养阴清热为治则，采用养阴清热消瘿方联合甲硫咪唑治疗甲亢合并OP患者40例，结果发现，相较于对照组，治疗组腰椎、髋部及桡骨密度显著增加。综上所述，从热论治对于甲亢合并OP患者具有一定的意义，但受制于甲亢OP动物模型的缺乏，目前仍缺少相关分子层面机制的探究，需要在后续研究中加以论证。

糖尿病型性骨质疏松(diabetic osteoporosis，DOP)是糖尿病常见的并发症[37]，糖尿病属于中医“消渴”的范围，其基本病机为阴虚燥热，日久耗伤肾精，肾亏不能主骨生髓所致，热邪属于DOP发病的中心环节，滋阴清热对DOP的治疗具有重要意义，林晓波等[38]使用滋阴清热的滋肾降糖丸(熟地黄、生地黄、黄芪、五味子)治疗肝肾阴虚型DOP患者60例，结果发现，其L1～L4椎体骨密度显著高于治疗前。娄树静等[39]使用六味地黄丸治疗肝肾亏虚型DOP患者60例，患者骨密度均较治疗前显著提高，并且糖化血红蛋白也有显著下降。

3 小结

在治疗骨痿时，不能一味拘泥于温补，许多继发性OP其原发病的如甲亢、糖尿病等的中医病机均与热邪密切相关。因此在治疗时，应根据其原发病的中医病机，结合患者的体质情况，辨明热邪是否存在于骨痿发病的因果之中，防止温补之剂助热生湿，加重病情，体现中医“辨证论治，审因施治”的诊疗特点。而治疗原发性OP时，应当注重对阴液的顾护，老年OP及PMOP的患者，由于年高体弱、肾精衰竭，多存在阴阳两虚的证候特征，因此，在施予温补之品的同时，当注重其易燥热伤阴的特点，大量温补之品的使用会助热生火，加速阴液的耗伤，恶化病情。因此，用药应遵循阴中求阳，阴阳同补的治疗原则，体现中医“未病先防，既病防变，痊后防复”的“三防”思想。