卫气营血辨证所含气化规律阐微

端建刚

北京同仁堂第二中医医院有限责任公司 北京 100075

作为温病学理论基础和辨证纲领的卫气营血辨证，不仅适用于温病，也可用于杂病。但2004 年的一项回顾性调查中发现卫气营血辨证使用率仅为8.26%，大有被摒弃的可能[1]。现状迫使我们必须对卫气营血辨证进行再认识。有鉴于此，笔者结合临床从整体气机循环的角度对其进行了研究，揭示了卫气营血与“一气周流”一而贯之的气运思想，使得卫气营血辨证不仅涵盖温病的藩篱，更能够广泛应用于临床各科。

1 人体气机循环的模型

1.1 “一气周流”学说：人体脏腑组织，孔窍精神等复杂功用实质都是气机的升降出入反应。黄元御归纳“一气”的循环模型为“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”。阴阳五行，五脏六腑都是“一气”在不同阶段功能的体现：“一气”的疏泄、升发谓之木；光明、炎上谓之火；生化、承载谓之土；敛降、肃杀谓之金；寒凉、闭藏谓之水。阴位于下，在脾主升清的作用下自左（肝木生心火）化为清阳而上升；阳位于上，在胃土和降的作用下自右（肺金生肾水）化为浊阴而下降。黄氏的“一气周流”理论是对气化规律的高度概括，具有广泛适用性，也是我们研究卫气营血气运内涵的有力工具。

1.2 卫气营血与“一气周流”：“道生一，一生二”，一元之气分化为阴阳即气血，气血进一步延伸则是营卫，黄元御《难经悬解》有言“在脏腑曰气血，在经络曰营卫”。所以，卫气营血属于“二”层面的内容。人的一元之气广泛分布于脏腑经络，是我们生命的原动力。气含阴阳，则有清浊，清者为营，浊者为卫，清则浮升而为阳，浊则沉降而为阴。卫气和营血在体用上具有互根互用的关系，营血主内属阴但具荣升之性，卫气主外属阳但含肃降之势，两者交感气化，聚散相荡，升降相求，从而形成人体“一气”的升降出入。所以，“一气周流”展开就是卫气营血，卫气营血折合则为“一气周流”，我们可以把两者合并称之为“营卫一气”。这有利于揭示卫气营血辨证所蕴含的气化规律，也是对“一气周流”理论的补充，使中医在气的层面辨证识机更为全面。

1.3 营卫“一气”的病理生理模型与脉诊规律：“营卫一气”配以五脏形成完整的中医气运病理生理模型：肝藏血主升发，肝木上化为心火，当营血荣升占主导地位时，则“一气”外现为木火的升发之象，太过与不及可见营血分郁热及血虚营弱；肺主气属卫主肃降，当卫气敛降为主时，则表现为金水的收藏，收藏失职则可见气虚及水湿代谢异常。脉诊方面，“营卫气化”反映于脉象有“阳化气阴成形”的特点：营血之荣升化气，是由里向外散，故于按沉位有脉气之涌动外散感，典型者如洪滑象；而卫气肃降属阴成形，是由外向里敛，故在浮中及脉体边缘有拘挛敛缩感，典型者有紧涩象[2]。总之，是由“二”层面营卫气化形成“一”层面的外象，进一步演变为阴阳五行的复杂症候。临床若掌握“营卫一气”的气运规律，则可快速进行疾病定位和寒热阴阳辨证。

2 “营卫一气”思想在临床中的应用

2.1 “营卫一气”思想用于温病：卫气营血辨证所含气化规律通过“营卫一气”得到彰显，我们对于温病证治有了全新认识。首先，温邪致病呈现营血荣升过度而卫气敛降不足的状态。其次，治疗应以恢复“营卫一气”平衡为总原则，这即是扶正所必然，又是祛邪之手段。

病在卫分，可见发热、微恶风寒、无汗、咳嗽、口微渴、舌边尖红，苔薄白、脉浮数等，其本质是肺经的郁热[3]。肺卫因受温邪熏蒸而不得敛肃，故总体以“发热”为主，同时因卫郁而现“微恶风寒”及“无汗”。治疗有两点：①治用辛凉清宣之品以祛邪清热；②调整营卫，选用甘润微苦之品以助肺卫敛肃，用以制衡荣升。调整营卫实质是在引导气机，以使营卫和合，汗出而解。这即叶天士提出的“在卫汗之可也”，但“汗”不是采用发汗的治法，而是“测汗法”，是营卫调和、正胜邪怯的正汗，乃治疗有效、病情好转的指标[4]。

气分证则是卫分的进一步发展，其所涉范围最为广泛，如阳明腑实证、三焦湿热证、热郁胸膈证等。从气化角度来看，卫气分体性一致，都有清降之性，不过气分的证治发生了明显变化：①病位由浅入深，由经络至脏腑；②病机由温邪郁热、肺卫不敛转至温邪蒸腾、气热不降，出现壮热汗出等亢奋症候；③治疗由轻宣疏卫，以使邪出汗解，转为“寒凉直折”，治以清热解毒，所谓“到气才可清气”。但需注意寒凉清气不宜过早和过度，否则使卫气敛降太过，反不利于荣升和温邪的透发。这也是赵绍琴教授反复强调“寒则涩而不流”的内涵。

营血分是温病发展过程中较为危重的阶段，治疗更要考虑气机的流通。温邪在卫气分不解，必然伤阴入营，营阴受损，心神受劫，表现为身热夜甚，心烦不寐，或斑疹隐隐，时有谵语，舌绛无苔或少苔。血分证与营分证本质相同，只是程度更重，是在热伤营阴的基础上，出现了迫血妄行的动血症候，如发斑、吐衄、溲血、便血及内脏出血等。

治疗营分证应以清营热、养营阴为主。但要注意营卫气化，营分气机以升出为常，之所以出现营分郁热，就是因为气营之间有障碍。所以，在清营养阴的基础治疗上叶氏提出了“入营犹可透热转气”的治则。“透热转气”的意义在于为营分证治疗指出了正确的方向。这个方向就是给邪气以向外泄越的出路，使营分之邪转出卫气分而解。赵绍琴教授善用透热转气法，认为造成气机不畅、营热不得外达的原因有阴伤太甚、痰湿内阻、瘀血内停、腑实内结、食滞中阻、湿浊内搏等，治疗就要有针对性地加入宣畅气机的药物[5]。

血分证的治疗，因出现动血故需要咸寒、甘寒之类育阴凉血、解毒清热，同时要防止动血致瘀及保证血分气机流通，故要加入散血之品，此即叶天士提出的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。但我们应该思考血分证治疗是否可以或有必要“透热转气”。因营血分本自一体，血分有热则营分一定有热，营分有热，一定有外透气分之势，故血分证治疗过程中亦可以“透热转气”，而且必须考虑到“透热转气”的问题。但治疗用药宜分轻重缓急，血分证动血时务必以“凉血散血”为主要治则，不可因“透热转气”而“耗血动血”，宜势缓时斟酌选用。所以“透热转气”并非是营分专属治则，而应该是温病营血分证治始终要考虑的问题。

2.2 “营卫一气”思想用于杂病论治：杂病相对温病有两个特点：①发病缓慢，病程较长，涉及脏腑广，临床症候复杂；②病因方面，情志因素较多，容易产生湿、痰、瘀等病理产物，气机郁滞为主要病机，内热伤阴相对为弱。目前中医论治杂病，多以脏腑辨证为主，调气机也多局限于脏腑间的生克制化，大多数慢病可阶段性缓解，却很难彻底治愈。运用“营卫一气”思想，将卫气营血辨证用于杂病辨治，较传统脏腑辨证更具优势。因为整体气机对局部气机具有主导性，而“营卫一气”探讨的正是人的整体气机。所以，调理气机首先要保证“营卫一气”大循环的通畅，否则治疗就容易陷入无序，失去方向，从而影响效果。借助“营卫一气”思想，辨证和治疗都非常清晰，辨证就是判断“一气周流”的阻滞部位，并进一步分析卫气和营血之间存在的问题。其中温病多郁热，杂病多气滞。郁热者，多为营血荣升受阻，故郁而化热；气滞者，多为卫气敛降不利，故滞而生湿。而卫气分的湿阻和营血分的郁热又相互影响。所以，温病和杂病在辨证时并无截然区别，而营卫之间的气机是阴阳转化的气机，都需要重点辨析。治疗则以疏通“一气”、交融气血为总原则，“二”层面协调了，则“一气”自然流通无碍。所以，和营卫、调气血、畅气机是治疗的核心，在此基础上，参以脏腑经络，则辨治更加精准高效。

3 临床案例

罗某，女，69 岁。2022 年8 月28 日初诊。主诉：肛内灼热瘙痒1月余。病史：近1月肛门灼热瘙痒，肛门黏膜增厚伴湿疹样隆起，小便黄热。查脉左按之弦滞小急，右弦滑寸浮。舌黯红苔白。分析：右脉弦滑寸浮乃肺卫湿热，卫欲敛而不得，反使厥阴营分荣升受阻化热而现左脉按位弦滞小急。此厥阴之上，风气治之而现瘙痒，且中见少阳化火而热肿。治疗宜宣肃肺卫，畅达营分郁热。处方：荆芥炭、炒栀子各15g，木贼、黄芩、当归尾、赤芍、丹皮、乌梢蛇、甘草、苏叶各10g，柴胡6g，连翘24g，赤小豆、鱼腥草各30g。7 剂。药后局部热肿基本消除，脉明显舒缓。继以前方加减7剂而痊愈。

按语：此案若依脏腑辨证，则为大肠湿热，前医曾据此治疗而不效。原因在于医者对整体气机没有认识，营卫一体，营分之热源于气分之湿，治疗虽需清利湿热，但要注意方向，使郁陷于下焦营分之热转至气分而解。处方中苏叶、连翘、鱼腥草、赤小豆等宣利肺卫之湿，柴胡、黄芩、赤芍、丹皮等畅达厥阴营分之热，营卫调和，一气流转，疾病获愈。