从《局方发挥》解读朱丹溪的养阴思想*

杜 菲 沈堂彪

1 绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

元代医家朱丹溪被后世尊为“滋阴学派”创始人，提出阴精难成而易耗、相火易妄动而致病的观点，创立大补阴丸，善用四物汤类，形成较为成熟的养阴思想。朱丹溪所处的年代，《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）盛行，辛香温燥类药物被广泛应用于临床，造成伤津耗液、阴液匮乏之弊，朱丹溪为此专著《局方发挥》。全书共计31条，每条均先设“或问”提出问题，而后阐发见解，旨在纠正时弊，分析利害，阐明医理。主张戒用温补燥热之法，提倡滋阴降火的治疗法则，强调顾护阴精的重要意义。笔者通过对《局方发挥》一书的研读，重点阐述其中蕴含的朱丹溪养阴思想，以期为理论学习与临床应用提供思路。

1 批评温燥伤阴，强调治病求本

《局方》为我国宋代官方颁布的一部成药专书，因其具有一定的权威性和便捷性，可以“据证检方，即方用药”[1]33，在宋元时期盛行两百余年。朱丹溪则认为此书重方药而轻医理，只列各方主治证候而不载病源，且细究其组方，药物大多偏于辛香燥热[2]。当时医者、病人不问寒热、不辨虚实、循病索方，导致其中方药滥用成风，造成温燥伤阴、阴虚阳亢者众多。朱丹溪深感滥用《局方》危害之甚，批判医家“按图索骥”之风，主张戒用温补燥热之法。

朱丹溪历来遵《内经》之说、宗仲景之法，提倡辨证论治、因证制方，力主追根溯源、治病求本[3]。指出“病者一身血气有浅深，体段有上下，脏腑有内外，时月有久近，形志有苦乐，资禀有厚薄，能毒有可否，标本有先后；年有老弱，治有五方，令有四时；某药治某病，某经用某药；孰为正治反治，孰为君臣佐使。合是数者，计较分毫”[1]33，主张临证治病，针对千变万化的病情，应先寻求其病因病机，再视其标本缓急而治之。如朱丹溪认为口鼻出血，是阳盛阴虚、血随气上所致，法当补阴抑阳，气降则血自归经。而《局方》中用清扬飞窜之龙脑、麝香，佐以燥悍之金石治疗，不但于疾病无益，反而会加重阴血的亏虚。在《局方发挥》中诸如此类的评论十分多见，均反映了朱丹溪对于《局方》滥用辛香温燥药物治疗阴血亏虚病证的批评。朱丹溪治病求本，“议方治疗，贵乎适中”的临证原则由此可见一斑。

2 辨论火热为病，倡导滋阴降火

朱丹溪师承罗知悌，深领“河间学派”之奥旨，并集诸家之大成，将刘完素“六气皆从火化”之说、李东垣“阴火”之论融会贯通，倡议“相火论”。朱丹溪在《局方发挥》中指出“五行之中，惟火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足”[1]35，将人体之火分为君火、相火，认为君火有名有形属心，主宰精神情志活动；相火寄于肝肾二脏，以肝肾之精血为物质基础，正常状态下乃人体生命活动的动力，但若动之过妄则会消耗精血，煎熬真阴，成为阴虚火旺之邪火，此时便为元气之贼。朱丹溪认为相火之所以妄动，常因肝肾之阴亏虚，无以制火所致。

朱丹溪根据自然界阴阳的盛衰认识到人身中“阴气之成，止供给仅三十年之视听言动”“年四十，而阴气自半”的规律，加之饮食不节、色欲过度、起居失常等因素，使人体处于“阳有余而阴不足”的状态，多致阴虚火旺之证。基于这种认识，朱丹溪特别强调顾护人体之阴的重要性，认为许多火热疾病的发生都是由于阴精阴血亏虚所致，并创立滋阴降火的治疗大法。在用药上善用知母、黄柏、龟甲与四物汤之类，认为其能降火补阴，创制的大补阴丸等方被后世沿用至今[4]。可以说，朱丹溪保养阴精的学术思想在辛燥滥用的年代，开辟了一条全新的路径，对养阴学说的发展起到了至关重要的作用。

3 辨证重视阴火，治疗顾护阴血

朱丹溪以论治杂病著称于世，其在《局方发挥》中所载对于诸多杂病的病机认识和治疗原则也充分体现了养阴的思想，可供学习借鉴。

3.1 痿因肺热叶焦：《局方》以治风之药治痿，导致痿证常与风病混同论治。对此，朱丹溪在《局方发挥》中指出“古圣论风、论痿，各有篇目；源流不同，治法亦异”[1]33，从而将痿证与风病区分开来。对于痿证的成因，朱丹溪认为人体本就处于阳常有余而阴常不足的状态，若加之饮食失宜、将息失调、纵欲无度，则易致肾阴亏虚。肾主骨生髓，精髓不足，则肢体痿弱无力。水亏则不能制火，心火上灼肺金，使津液不能输布五脏，四肢肌肉失于濡养则痿弱不用。在治疗上，朱丹溪反对用风药论治痿证，认为辛散温燥之风药反而会加重痿证阴虚热盛的病机。主张痿证“大抵只宜补养”，确立了“泻南方、补北方”的治疗法则。其在《局方发挥》中指出：“泻南方则肺金清，而东方不实，何肺伤之有？补北方则心火降，而西方不虚，何肺热之有？”[1]35即采用补肝肾、泻心火、清肺热之法治疗痿证，并创制了虎潜丸等治痿名方，对痿证的辨治具有重要的临床指导意义。

3.2 清养脾胃之气：朱丹溪十分重视中焦脾胃在人体气机运行中所起的枢纽作用，认为气机的逆乱多由火热之邪所致，应当“治以咸寒，佐以甘温，收以苦甘，和以甘淡，补养阴血”[1]37，使阴阳平和、往来有序，则气机自然顺畅。《局方发挥》曰“胃为水谷之海，多血多气，清和则能受，脾为消化之气，清和则能运”[1]38，故对于脾胃疾病的治疗，朱丹溪主张采用“清养”之法。如对于噎膈的治疗，朱丹溪指出：“夫噎病，生于干血。夫血者，阴气也。”[1]39认为噎膈是由于脾胃郁积日久、血液耗伤、胃脘干槁所致，应将养血润燥作为首要治法，常用牛乳、甘蔗汁、四物汤等甘润养阴之品治疗。在其他脾胃疾病的用药上，朱丹溪也颇为谨慎，认为即使是性味较为平和的平胃散，其中的苍术、厚朴“亦是决裂耗散之剂”，只有当挟寒气、得寒物时方可投之，而待胃气和平时便须停药，不可常服久服。若脾胃久得香热之偏助，气血沸腾，则会使“胃液凝聚”“脾气耗散”。

3.3 妇人以血为本：朱丹溪指出“妇人以血为主，血属阴，易于亏欠，非善调摄者，不能保全也”[1]45，认为妇人经、孕、产、乳皆以血为用，机体常常处于阴血不足的状态，“气余血亏”为妇人的生理特点，在诊治妇人病时总不离顾护阴血的原则，主张妇人重在调摄，无病不宜滥用热剂滋补。在《局方》盛行时期，妇人常服神仙聚宝丹以治疗盗汗，朱丹溪则认为妇人盗汗是由血海空虚所致，理宜补养阴血，而聚宝丹中的琥珀、麝香均为燥热辛散之品，会造成“积温成热，香窜散气”之弊端。对于初产妇常服之黑神散，朱丹溪指出其中的姜桂过于辛热，对于“性急者，形瘦者，本有怒火者，夏月坐蓐者”皆为禁药。初产妇若常服僭热之剂，常啖肉食，皆有阳胜阴虚之虞，反而易患白带、头风、气痛、口干、体热等病证。故对于初产妇，朱丹溪常教其以白粥调理即可。

4 淡饮食守精神，将息调摄养阴

朱丹溪不仅是杂病大家，也是颇有建树的养生学家，提出“若将理失宜，圣医不治也”。其养生理论也总以养阴抑阳、去欲主静为基本原则，旨在教人注意顾护阴精，达到“阴平阳秘”的状态。在饮食上，朱丹溪认为“天产作阳，厚味发热”“肉汁发阴经之火，易成内伤之病”，过食偏厚之味会使火从内生，而自然冲和之味有补阴之功，故主张淡薄食味以养阴护胃，反对肥腻厚味而伤阴助火。在精神调摄方面，朱丹溪主张静以制动，以理智克服欲念，正心为先，养性为要，使五志不妄动而化火，提出“阴主静，内外两静，则脏腑之火不起”。茹淡饮食、内守精神不仅能够预防疾病的发生，更可作为疾病的治疗方法，如朱丹溪在治疗痿证时指出“患痿之人，若不淡薄食味，吾知其必不能安全也”[1]35；在论治噎膈时则提出“噎当是神思间病，惟内观自养，可以治之”[1]39。

5 结语

《局方发挥》为朱丹溪本人所撰，是反映其养阴思想的重要论著之一。书中批驳当时滥用辛香燥热之品和不研求医理的社会风气，强调医之关键在于辨证论治。以“相火论”“阳有余阴不足论”为指导思想，着重阐发滋阴降火、养阴抑阳的治疗法则，并且记载了丹溪对痿证、脾胃病、妇人病等诸多杂病的诊治经验，以及茹淡饮食、调养心神的养生原则，具有重要的临床指导价值。可以说，《局方发挥》是朱丹溪养阴学术思想形成的基石，对中医养阴学的发展具有重要的意义。