肌骨超声引导下针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗粘连期肩周炎临床研究

陈少鹏，吴昶

衢州市第二人民医院骨科，浙江 衢州 324022

粘连期肩周炎是以肩部酸痛、肌肉粘连、关节活动严重受限为临床特征的病症，严重影响患者的工作和生活[1]。临床以药物或采用关节镜、神经阻滞、麻醉下松解等治疗，但存在胃肠道损害或周期长、费用高、疗效不确切、风险大等缺点[2-3]。针刀治疗可通过松解弓弦结合部和弦，以弦的适应性调整恢复或重建力学平衡，有显著疗效，但存在定位不准确、不能实现有效松解的缺点，其在“盲视”下操作会导致血管、神经及肌腱损伤等不良事件的发生[4-5]。肌骨超声引导可实现“可视化”精准“目视”病变范围和形态，实时准确掌握针刀位置和病变组织的松解程度，兼具精准度和安全性，避免“盲视”操作带来的不确定性[6-7]。本研究观察肌骨超声引导下针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗粘连期肩周炎的临床疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《肩周炎》[1]中粘连期肩周炎的诊断标准。肩部以酸重疼痛不适为主，肩关节各个方向活动度明显下降、功能严重受限；X 线检查可发现有大结节骨质疏松、囊变或硬化等。

1.2 纳入标准符合上述诊断标准；肩关节MRI 排除肩袖断裂、肩峰撞击综合征、肩关节盂唇损伤等；治疗部位皮肤无病损；患者签署知情同意书，且能完成量表内容评估及配合治疗。

1.3 排除标准肩关节痛由颈椎病、肿瘤、风湿病等引起；体质虚弱，有严重的心脑肺肾等疾病；合并凝血功能障碍或感染性疾病；对盐酸利多卡因注射液或超声耦合剂过敏。

1.4 一般资料选取2020 年3 月—2022 年8 月衢州市第二人民医院收治的粘连期肩周炎患者92 例，按随机数字表法分为观察组与对照组各46 例。观察组男20 例，女26 例；年龄43～62 岁，平均（51.65±4.40）岁；病程4～12 个月，平均（7.83±1.47）个月；患侧：左肩18 例，右肩28 例。对照组男18 例，女28 例；年龄44～63 岁，平均（52.67±4.81）岁；病程4～13 个月，平均（7.65±1.54）个月；患侧：左肩17 例，右肩29 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经衢州市第二人民医院医学伦理委员会审核批准（2019-29）。

2 治疗方法

所有患者均进行健康教育，并指导行规律性肩关节功能锻炼，如前屈后伸、内外运旋、弓步云手、手指爬墙等。

2.1 对照组采用常规针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗。常规针刀整体松解术参照《针刀治疗学》[8]中肩周炎的整体松解术操作。患者端坐位，暴露治疗部位，在喙突点、肱骨小结节点、肱骨结节间沟点、肱骨大结节后下方2 cm 处和三角肌前、中、后三束肌腹部及三角肌的止点处定点并标记，常规消毒，局麻。针刀操作：针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜分别达喙突顶点外1/3、肱骨小结节骨面及三角肌前、中、后三束的肌腹部，纵疏横剥3 刀，范围0.5 cm；达小圆肌止点，用提插刀法松解3 刀；达肱骨结节间沟前面的骨面，先用提插刀法松解3 刀，切开肱横韧带，然后顺结节间沟前壁，向后做弧形铲剥3 刀；达三角肌的止点，纵疏横剥3 刀，范围0.5 cm，刀下有紧涩感时，调转刀口线90°，铲剥3 刀，范围0.5 cm。发散式体外冲击波治疗，治疗皮肤部位以医用消毒湿巾擦拭，待干后，涂超声耦合剂，采用标准探头，治疗参数：频率6～12 Hz，能量1～4 Bar，冲击2 500 次，强度以患者耐受度为量。

2.2 观察组采用肌骨超声引导下针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗。具体操作如下：患者端坐位，暴露治疗部位，常规消毒，采用GE 超声诊断系统LOGIQ E9 定位，探头频率13 MHz，探头使用一次性无菌保护套并涂抹聚维酮碘溶液，经扫描依次确定肱二头肌短头喙突起点、肩胛下肌止点、肱骨结节间沟之肱横韧带、小圆肌止点和三角肌前、中、后三束肌腹部及三角肌的止点，局麻后，依四步进针刀规程进针刀，刀口线与肱骨长轴一致，在超声引导下行整体松解术，操作方法同对照组。发散式体外冲击波治疗同对照组。

2 组均先行针刀治疗，针刀术后第3 天行体外冲击波治疗，针刀和体外冲击波治疗均为1 周1 次，连续治疗3 周。以上局麻药用2%盐酸利多卡因注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20057816）和0.9%氯化钠溶液按1∶1 配制；针刀采用喜灸牌Ⅰ型4 号直形针刀（1.00 mm×50 mm）。2 组出针刀后，用无菌纱布按压3 min，创可贴敷针眼，保持切口干洁3 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①疼痛。采用McGill 疼痛评分[9]评估2 组治疗前后疼痛情况，评估内容包括现在疼痛状况（PPI）、视觉模拟评分法（VAS）、疼痛评级指数（PRI）评分3 个项目，分别计0～5 分、0～10 分、0～45 分，分值越高表示疼痛越剧烈。②肩关节功能。以改良Constant-Murley 肩关节功能量表（CMS）[10]评价2 组治疗前后肩关节功能，包括肩关节活动度（0～40 分）、疼痛（0～15 分）、功能活动（0～20 分）3 个项目，分值越高表示功能越好。③肩关节活动度。采用关节量角器测量2 组治疗前后肩关节前屈上举、外展、后伸、内旋及外旋活动角度[11]。④不良反应。

3.2 统计学方法采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照文献[12]结合临床经验拟定。治愈：肩痛消失，肩关节功能及活动度恢复正常；显效：肩痛明显缓解，肩关节功能及活动度得到显著改善；有效：肩痛稍缓解，肩关节功能及活动度稍改善；无效：肩痛和肩关节功能及活动度无改善甚或加重。愈显率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组愈显率80.43%，高于对照组60.87%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后McGill 疼痛评分、改良CMS 评分比较见表2。治疗前，2 组McGill 疼痛评分、改良CMS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组McGill 疼痛评分（PPI、VAS、PRI）均较治疗前降低（P＜0.05），改良CMS 评分升高（P＜0.05）；观察组McGill 疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），改良CMS 评分高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后McGill 疼痛评分、改良CMS 评分比较（±s）分

表2 2 组治疗前后McGill 疼痛评分、改良CMS 评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数46 46 46 46 McGill 疼痛评分PPI 2.65±0.77 0.96±0.36①②2.78±0.63 1.35±0.57①VAS 7.20±1.38 1.24±0.60①②7.28±1.34 2.26±1.14①PRI 28.43±5.34 6.13±1.71①②27.96±4.94 13.70±2.94①改良CMS 评分32.35±7.36 52.83±3.09①②32.78±7.05 46.37±3.91①

4.4 2 组治疗前后肩关节活动度比较见表3。治疗前，2 组肩关节前屈上举、外展、后伸、内旋及外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组肩关节前屈上举、外展、后伸、内旋及外旋活动度均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组上述指标均高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后肩关节活动度比较（±s）°

表3 2 组治疗前后肩关节活动度比较（±s）°

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数46 46 46 46前屈上举76.17±8.35 135.35±12.56①②77.30±8.43 112.39±10.89①外展88.43±11.06 154.65±8.50①②89.61±12.18 126.30±9.53①后伸13.65±3.42 44.35±4.53①②14.61±3.57 36.87±4.04①内旋31.52±4.00 61.17±5.82①②30.48±3.91 51.43±5.05①外旋32.35±3.92 68.78±7.03①②33.65±4.08 53.43±5.96①

4.5 不良反应2 组治疗过程中均无不良反应发生。

5 讨论

肩周炎是指肩关节囊和肩周肌肉、肌腱、韧带和滑膜囊等相关软组织发生范围较广的慢性无菌性非特异性炎症，是骨科门诊常见疾病[13]。针刀医学认为粘连期肩周炎病机为肩关节弓弦力学解剖系统的力平衡失调，发散式体外冲击波可消除弓弦结合部无菌性炎症和松解弦间的粘连，缓解肩痛及肌肉紧张，但无法释放弓弦结合部存在的高应力及弦的高张力[14-15]。针刀治疗能够通过切割肌腱起止点来释放弓弦结合部的高应力，间接缓解弦的高张力；切割肌腱间隙可松解弦间的粘连，缓解弦的高张力。本研究结果显示，观察组愈显率高于对照组，McGill疼痛评分（PPI、VAS、PRI）低于对照组，提示肌骨超声引导下针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗粘连期肩周炎的疗效优于常规针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗，能够有效缓解患者疼痛。研究发现针刀治疗不仅能够改善局部血液循环，促进无菌性炎症的消退，还能抑制致痛物质分泌、合成来缓解疼痛[16-17]。

肩周炎粘连期病程相对较长、症状重，因肩关节周围软组织挛缩粘连严重，使肩关节活动明显障碍，严重影响患者日常生活。本研究结果显示，观察组改良CMS 评分及肩关节活动度均高于对照组，2 组均无不良反应发生，提示肌骨超声引导下针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗粘连期肩周炎，能增加肩关节活动度，改善肩关节功能。一方面，肌骨超声引导下可清晰地显示肩部肌肉、肌腱、韧带、关节囊等组织影像，其与手术直视下的解剖结构相符[18]；另一方面，通过肌骨超声既可准确定位弓弦结合部及弦间的靶点，又可明确施术部位的血管神经分布，防止解剖变异，提高针刀操作的安全性，从而确定进针深度，目视下调整进针方向，动态实时引导针刀，有利于针刀操作的精准化、规范化[19]。

综上所述，肌骨超声引导下针刀整体松解联合发散式体外冲击波治疗粘连期肩周炎，能有效减轻患者疼痛，改善肩关节活动度和肩关节功能，提高临床疗效，安全性较高。