补阳活血汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗阳气亏虚血瘀型慢性心力衰竭急性加重期临床研究

郑海波

温岭市中医院，浙江 温岭 317500

慢性心力衰竭急性加重期多由感染、心律失常、过度劳累等因素诱发，表现为水钠潴留、心悸、严重呼吸困难等，病情凶险，常难以自愈，目前临床治疗以延缓心肌重构、改善心功能为主[1]。西药治疗虽可短期改善慢性心力衰竭急性加重期患者的心功能、降低病死率，但仍有部分患者临床疗效欠佳[2]。沙库巴曲缬沙坦属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂，有利尿、扩张血管、降负荷作用[2]，但部分患者长期、大剂量服用仍无法逆转临床症状[3]。慢性心力衰竭急性加重期归属于中医学喘证、水肿、胸痹、心悸等范畴，病位在心，阳气亏虚血瘀证是临床常见证型，属本虚标实之证，以补阳、益气、活血、化瘀为主要治法。参附汤源自明代严用和的《济生续方》，由人参、附子2 味中药组成，临床常用于治疗心力衰竭。笔者在参附汤基础上化裁出补阳活血汤，使补益阳气、活血化瘀的功效增强，更适用于阳气亏虚血瘀证患者。本研究采用补阳活血汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗阳气亏虚血瘀型慢性心力衰竭急性加重期患者，观察临床疗效及对心功能等指标的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准采用《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019 年）》[4]的慢性心力衰竭急性加重期诊断标准。美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级分为4 级，Ⅰ级：日常活动量不受限制，无过度疲劳、心悸、气喘、心绞痛；Ⅱ级：休息时无明显症状，体力活动后出现过度疲劳、心悸、气喘、心绞痛等症状；Ⅲ级：休息时无症状，轻微活动后出现上述症状；Ⅳ级：不能从事任何活动，即使休息也会引发症状，且体力活动后明显加重[5]。

1.2 辨证标准采用《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]的阳气亏虚血瘀证辨证标准。主症：气短或喘息，乏力，心悸。次症：怕冷和（或）喜温，胃脘、腹、腰、肢体冷感，冷汗，面色或口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点，或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。具备上述主症2 项、次症2 项，结合舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准年龄50～79 岁；符合诊断标准和辨证标准；NYHA 心功能分级属Ⅱ级或Ⅲ级；服药依从性好。

1.4 排除标准合并非心源性心肌梗死；合并肥厚型心肌病、缩窄性心包炎；对本研究所用药物过敏；合并呼吸功能障碍；合并感染性、内分泌性疾病等；合并严重的肝、肾功能障碍；临床资料不完整。

1.5 一般资料回顾性分析2019 年3 月—2022 年3 月温岭市中医院治疗的84 例阳气亏虚血瘀型慢性心力衰竭急性加重期住院患者的临床资料，根据治疗方法不同，分为对照组与观察组，每组42 例。对照组男23 例，女19 例；年龄51～78 岁，平均（64.72±11.51）岁；慢性心力衰竭病程3～20 个月，平均（7.92±6.21）个月；急性加重期病程0.5～7 d，平均（2.38±0.29）d；NYHA 心功能分级：Ⅱ级28 例，Ⅲ级14 例。观察组男22 例，女20 例；年龄53～77 岁，平均（64.80±10.83）岁；慢性心力衰竭病程3～20 个月，平均（7.92±6.21）个月；急性加重期病程1～7 d，平均（2.50±0.33）d；NYHA 心功能分级：Ⅱ级30 例，Ⅲ级12 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

指导2 组患者保持低盐、低脂、高蛋白等饮食方式，并予吸氧、血压监护、心电监护等。

2.1 对照组口服沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥，北京诺华制药有限公司，国药准字J20171054，规格：100 mg/片）治疗。根据血压情况，起始剂量控制在每次50 mg 以内，每天2 次。依据患者的耐受能力，每2 周调整1 次剂量，直到每次剂量为200 mg，每天2 次，或达到最大接受剂量，并确保患者的收缩压为95～100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），或舒张压为60～65 mm Hg。若左心室射血分数（LVEF）≤35%，加用地高辛片（西南药业股份有限公司，国药准字H50020121，规格：0.25 mg/片）治疗，每天口服0.125 mg。同时根据患者的血压以及耐受情况调整剂量，若患者出现不耐受，则更换药物，如呋塞米片、琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸贝那普利片等。治疗3 个月。

2.2 观察组在对照组西药治疗基础上加予补阳活血汤治疗。处方：黄芪、茯苓、猪苓各30 g，党参、丹参、泽泻、泽兰各15 g，制附子（先煎）、葶苈子、陈皮各10 g，桂枝9 g，红花5 g。随症加减：痰多者，加竹茹8 g，瓜蒌15 g；水肿者，加车前草15 g；不欲饮食、便秘、腹胀者，加大黄、焦三仙（含焦山楂4 g，焦麦芽3 g，焦神曲3 g）各10 g。每天1 剂，用1 L 水煎煮至400 mL，每天早、晚饭后各温服200 mL。治疗3 个月。

患者出院后，每2 周复诊1 次，根据症状轻重酌情加减药量。若患者发生严重不良反应，则立即停药。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。主症按无发作、轻微发作、需要药物治疗、频繁发作计为0 分、2 分、4 分、6 分，次症根据无发作、偶尔发作、经常发作、每天发作计为0 分、1 分、2 分、3 分，舌脉根据正常、不正常计为0 分、1 分，将每项评分相加，得到中医证候积分。分别于治疗前、治疗3 个月后评定。②6 min 步行距离。在平直走廊上，要求患者尽可能快速地走，由责任护士记录6 min 内步行的距离。分别于治疗前、治疗3 个月后测定。③心功能指标。分别于治疗前、治疗3 个月后，采用心脏多普勒彩超检测LVEF、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）。④心肌酶。分别于治疗前、治疗3 个月后，抽取患者的空腹外周血约5 mL，以3 500 r/min 的速度离心8 min，取上清液，采用免疫发光技术检测N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）。⑤炎症因子指标。分别于治疗前、治疗3 个月后，抽取患者的空腹外周血约5 mL，以3 500 r/min 的速度离心8 min，取上清液，采用酶联免疫吸附技术检测白细胞介素-6（IL-6）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）。⑥用药安全性。观察肝肾功能异常、血小板减少、心律失常、胃肠道反应等不良反应的发生情况，计算治疗3 个月内的不良反应发生率。

3.2 统计学方法运用SPSS21.0 软件分析研究数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗3 个月后，依据临床症状及NYHA 心功能分级情况评价疗效。显效：症状显著改善，NYHA 分级≤Ⅱ级；有效：症状减轻，NYHA分级下降1 个等级；无效：症状无改善，NYHA 分级无变化，甚至病情恶化。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗3 个月后，观察组总有效率95.24%，高于对照组（76.19%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分及6 min 步行距离比较见表2。治疗前，2 组中医证候积分、6 min步行距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 个月后，2 组中医证候积分均较治疗前降低，6 min 步行距离均较治疗前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组中医证候积分低于对照组，6 min 步行距离长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分及6 min 步行距离比较（±s）

表2 2 组治疗前后中医证候积分及6 min 步行距离比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组观察组t 值P 值例数42 42中医证候积分（分）治疗前28.36±4.14 28.29±4.39 0.075 0.940治疗后11.20±3.48①6.81±2.22①6.892＜0.001 6 min 步行距离（m）治疗前336.59±39.25 340.60±40.08 0.463 0.644治疗后401.66±51.28①439.25±61.45①3.044 0.003

4.4 2 组治疗前后心功能指标比较见表3。治疗前，2 组LVEF、LVESD、LVEDD 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 个月后，2 组LVEF值均较治疗前上升，LVESD、LVEDD 值均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组LVEF 值高于对照组，LVESD、LVEDD 值均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后心功能指标比较（±s）

表3 2 组治疗前后心功能指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组观察组t 值P 值例数42 42 LVEF（%）治疗前43.98±5.14 44.19±4.37 0.202 0.841治疗后48.38±5.11①52.36±5.49①3.439＜0.001 LVESD（mm）治疗前63.65±6.55 62.81±6.16 0.605 0.547治疗后58.58±6.17①47.22±5.26①9.080＜0.001 LVEDD（mm）治疗前55.58±5.05 55.33±5.12 0.225 0.822治疗后50.39±4.55①46.24±4.28①4.306＜0.001

4.5 2 组治疗前后心肌酶及炎症指标比较见表4。治疗前，2 组NT-proBNP 及IL-6、hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 个月后，2 组NT-proBNP 及IL-6、hs-CRP 水平均较治疗前降低（P＜0.05）。观察组NT-proBNP 及IL-6、hs-CRP 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后心肌酶及炎症指标比较（±s）

表4 2 组治疗前后心肌酶及炎症指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组观察组t 值P 值例数42 42 NT-proBNP（ng/L）治疗前1 382.20±233.25 1 405.61±222.50 0.471 0.639治疗后820.56±37.49①728.30±30.59①12.357＜0.001 IL-6（ng/L）治疗前130.29±12.57 131.36±12.70 0.388 0.699治疗后102.50±10.33①82.40±9.24①9.399＜0.001 hs-CRP（mg/L）治疗前10.35±2.38 10.56±2.56 0.389 0.698治疗后8.13±2.12①5.29±1.48①7.119＜0.001

4.6 2 组不良反应发生率比较见表5。治疗3 个月内，不良反应发生率观察组为4.76%，对照组为23.81%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2 组不良反应发生率比较例（%）

5 讨论

从中医学角度分析，阳气亏虚血瘀型慢性心力衰竭急性加重期属本虚标实，可由外邪侵袭、情志内伤、年老体虚、劳逸失调等导致，属于心脏疾患的迁延时期。心阳亏虚，血行无力，心脉瘀阻，母病及子，则心脾亏虚；脾失健运，津液不能正常运化，聚而成痰，痰浊内生。痰饮内扰，阻于脉道，血行不畅，生成瘀血，痰瘀互结，遏制心气。治疗原则以补益阳气、活血化瘀为主。

本研究所用的补阳活血汤在参附汤的基础上增加了党参、泽兰、黄芪、桂枝等药物。方中黄芪、党参、制附子为君药，有补气、温阳、复脉之功效；红花、丹参、桂枝为臣药，有活血通经、祛瘀止痛之功效；茯苓、猪苓、葶苈子、泽兰、泽泻为佐药，有利水渗湿、行水消肿之功效；陈皮为使药，有理气健脾、化痰之功效。诸药合用，共奏补益阳气、活血化瘀、利水消肿之功效。现代药理学研究证实，人参的有效活性成分为人参皂苷、人参多糖，能提升心肌收缩力，促进心肌修复[7]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组，6 min 步行距离大于对照组，提示补阳活血汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片能提升临床疗效，有效缓解症状，增加患者的活动耐量。

LVEF、LVESD、LVEDD 是心脏彩色多普勒超声的重要指标，能直观评价心脏结构、心功能。LVEF正常值为50%～70%，LVEF 降低意味着患者的心功能下降；LVESD、LVEDD 值低于正常值均代表左心室扩大[8-9]。本研究结果显示，观察组LVEF 值高于对照组，LVESD、LVEDD 值均低于对照组，提示补阳活血汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片能有效促进心脏射血增加，减轻左心室扩大程度，进而使心功能改善。目前，临床多用NT-proBNP 评估心力衰竭疾病进展，当心肌发生缺血、缺氧，心肌细胞会大量合成、分泌NT-proBNP，由于NT-proBNP 在血液中半衰期较长，因而常用于预测心肌损伤程度及心力衰竭进展[10]。文献[11]提到，当心力衰竭发生或加重后，炎症因子如IL-6，在外周血中异常升高。hs-CRP 是一种急性时相蛋白，其升高往往预示着短期内心肌炎症剧烈，损伤较重[12-13]。本研究结果显示，观察组NT-proBNP、IL-6、hs-CRP 水平均低于对照组，提示补阳活血汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片能减轻心肌炎症反应，改善心肌损伤。观察组治疗3 个月内的不良反应发生率低于对照组，提示补阳活血汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗的安全性较高。

综上所述，采用补阳活血汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片治疗阳气亏虚血瘀型慢性心力衰竭急性加重期患者疗效显著，不但能早期缓解症状，同时还能改善心功能，减轻炎症反应和心肌损伤，安全性高。本研究为单中心、小样本研究，纳入病例少，未来需进行大样本、多中心、全面、深入的研究以进一步验证临床疗效和分析作用机制。