柴胡加龙骨牡蛎汤加减联合耳部刮痧治疗围绝经期综合征临床研究

李芳，赵亮，王静，库玉花，范道艳

1. 濮阳市中医医院妇科，河南 濮阳 457000；2. 湛江市第一中医医院肿瘤研究所，广东 湛江 524000

围绝经期综合征是指女性在围绝经期出现的性激素波动或减少引起的躯体、精神及心理等一系列症状，可严重影响日常生活。调查发现，围绝经期综合征发病率高达90%[1]。研究显示，绝经提示卵巢功能衰退、生殖能力终止，而这一生理过程可引起内分泌改变，进而导致围绝经期综合征，可影响睡眠质量和妇女的身心健康[2]。西医主张采用雌孕激素补充疗法，可减轻症状[3]。围绝经期综合征属于中医学断经前后诸症范畴，与肾气衰减、精血亏虚、肝郁气滞有关，天癸将竭、阴阳失调、经脉失濡，终致冲任亏虚、乏力失眠、烦躁易怒，常见肝郁肾虚证[4]。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，有镇静安神、和解清热之效，有研究指出该方治疗围绝经期失眠效果确切[5]。耳部刮痧是一种中医特色疗法，可行气活血、疏经通络、调理脏腑气血，对缓解躯体、精神及心理症状均有良效[6]。本研究观察柴胡加龙骨牡蛎汤加减联合耳部刮痧治疗围绝经综合征（肝郁肾虚证）的临床效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合围绝经期综合征西医诊断标准[7]。有更年期相关症状及月经改变，血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和抗米勒管激素水平提示卵巢功能下降（其中FSH＞10 U/L 认为卵巢储备功能下降，而FSH＞40 U/L 认为卵巢功能衰竭），眩晕、心悸、水肿症状需与内科疾病鉴别，且排除盆腔器质性疾病，必要时进行妇科检查。

1.2 辨证标准中医诊断为断经前后诸症，辨证为肝郁肾虚证[8]。主症：断经前后失眠，潮热出汗，烦躁易怒或抑郁寡欢；次症：头晕耳鸣，胸闷叹息，胸胁胀痛，皮肤瘙痒，阴道干涩，腰膝酸痛，尿频尿急，月经紊乱，经血量多或少，舌质淡红或暗红，舌苔黄或薄白，脉细或弦细，同时符合所有主症及次症中至少3 项和舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准年龄40～55 岁；符合诊断及辨证标准；对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准有子宫或卵巢手术史者；合并其他类型妇科疾病者，如宫颈上皮内瘤变、子宫肌瘤、卵巢癌等；有其他可能影响研究结果的疾病者，如糖尿病、甲状腺疾病等；有脏器功能不全者；有认知或原发性精神障碍者；有传染病者。

1.5 剔除标准依从性差者；转院者；需中断治疗者。

1.6 一般资料选取2021 年3 月—2022 年10 月濮阳市中医医院门诊就诊的120 例围绝经期综合征（肝郁肾虚证）患者，采用随机数字表分为常规组、汤剂组、刮痧组、联合组4 组，每组30 例。常规组有1 例转院、汤剂组有2 例依从性差、刮痧组有1 例依从性差和1 例出现抑郁症需调整治疗方案、联合组有2 例依从性差，均剔除本研究。4 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 4 组一般资料比较

2 治疗方法

2.1 常规组给予常规西医治疗。戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装（拜耳医药保健有限公司，国药准字HJ20160683），前11 d 每天口服1 片戊酸雌二醇片（每片含戊酸雌二醇2 mg），接着后10 d 每天口服1 片雌二醇环丙孕酮片（每片含戊酸雌二醇2 mg+醋酸环丙孕酮1 mg），服用完成后休息至本月结束。下个月按照上述方法循环，共治疗3 个月。

2.2 刮痧组给予常规西医+耳部刮痧治疗。常规西医疗法同上述常规组。耳部刮痧：嘱患者仰卧于治疗床上，放松、暴露耳部。选取神门、皮质下、心、交感、肾、肝、内分泌穴位，医师首先在上述穴位涂刮痧油，然后左手托住患者耳廓，右手持铜砭刮痧板，平面朝下呈45°，按照由下而上、由内到外的顺序刮拭，每侧刮拭25 下，用力均匀，力度以患者微感皮肤酸麻痛但可耐受为宜，治疗完成后将皮肤擦拭干净。每周1 次，每次治疗15～20 min，共治疗3 个月。

2.3 汤剂组给予常规西医+柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。常规西医疗法同上述常规组，柴胡加龙骨牡蛎汤处方：柴胡、生龙骨、生牡蛎、姜半夏、茯苓各15 g，桂枝、黄芩、党参各10 g，大黄5 g，大枣6 枚，生姜3 片。失眠加柏子仁10 g，夜交藤15 g；手足心热者将柴胡替换为银柴胡9 g；腰膝酸软者加杜仲20 g，怀牛膝15 g。每天1 剂，分2 次煎煮，早晚分服，每次150 mL，共治疗3 个月。

2.4 联合组给予常规西医+柴胡加龙骨牡蛎汤加减+耳部刮痧治疗。常规西医、柴胡加龙骨牡蛎汤加减、耳部刮痧治疗方法分别同常规组、汤剂组、刮痧组。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候评分。主症断经前后失眠、潮热汗出、烦躁易怒或抑郁寡欢按无、轻、中、重分别计0、2、4、6 分，次症头晕耳鸣、胸闷叹息、胸胁胀痛、皮肤瘙痒、阴道干涩、腰膝酸痛、尿频尿急、月经紊乱、经血量多或少按无、轻、中、重分别计0、1、2、3 分。计算所有主症与次症评分之和，即为总分，得分越高表示症状越重。②激素水平。治疗前后空腹坐位抽取肘静脉血5 mL，3 500 r/min 离心10 min，离心半径10 cm，采用酶联免疫吸附实验检测血清FSH、黄体生成素（LH）、E2水平。③不良反应。观察是否有头晕、腹痛、乳房胀痛、恶心、呕吐等症状。

3.2 统计学方法采用SPSS21.0 统计学软件分析数据。计量资料采用Shapiro-Wilk 检验确认符合正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析和SNK-q检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。等级分布资料采用非参数法秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准显效：治疗后临床症状基本消失或显著减轻，中医证候总分下降≥70%；有效：治疗后临床症状有所减轻或改善，30%≤中医证候总分下降＜70%；无效：治疗后临床症状改善不明显、未改善甚至加重，中医证候总分下降＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 4 组临床疗效比较见表2。4 组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组总有效率高于刮痧组和常规组（P＜0.05）。

表2 4 组临床疗效比较例（%）

4.3 4 组治疗前后中医证候评分比较见表3。治疗前，4 组主症、次症评分与总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，4 组主症、次症评分与总分均较治疗前下降（P＜0.05）；且治疗后联合组主症、次症评分与总分均低于其他3 组（P＜0.05），汤剂组均低于刮痧组和常规组（P＜0.05），刮痧组低于常规组（P＜0.05）。

表3 4 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

表3 4 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与常规组治疗后比较，P＜0.05；③与刮痧组治疗后比较，P＜0.05；④与汤剂组治疗后比较，P＜0.05

组 别联合组汤剂组刮痧组常规组F 值P 值例数28 28 28 29主症治疗前15.21±2.15 15.18±2.08 15.21±2.09 15.24±2.16 0.004 0.998治疗后3.32±0.87①②③④5.04±1.17①②③7.04±1.26①②8.28±1.67①70.876＜0.001次症治疗前14.54±2.05 14.11±2.27 14.39±2.09 14.45±2.19 0.209 0.890治疗后2.04±0.54①②③④3.11±0.72①②③4.21±0.85①②5.52±1.05①95.602＜0.001总分治疗前29.75±4.35 29.29±4.47 29.61±4.28 29.69±4.16 0.063 0.979治疗后5.36±1.02①②③④8.14±1.87①②③11.25±2.04①②13.79±3.11①82.471＜0.001

4.4 4 组治疗前后血清FSH、LH和E2水平比较见表4。治疗前，4 组血清FSH、LH 和E2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，4 组血清FSH、LH 水平均较治疗前下降（P＜0.05），联合组血清FSH、LH 水平均低于其他3 组（P＜0.05），汤剂组均低于刮痧组和常规组（P＜0.05），刮痧组均低于常规组（P＜0.05）。治疗后，4 组血清E2水平均较治疗前升高（P＜0.05），联合组血清E2水平高于其他3 组（P＜0.05），汤剂组高于刮痧组和常规组（P＜0.05），刮痧组高于常规组（P＜0.05）。

表4 4 组治疗前后血清FSH、LH 和E2水平比较（±s）

表4 4 组治疗前后血清FSH、LH 和E2水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与常规组治疗后比较，P＜0.05；③与刮痧组治疗后比较，P＜0.05；④与汤剂组治疗后比较，P＜0.05

组 别联合组汤剂组刮痧组常规组F 值P 值例数28 28 28 29 FSH（IU/L）治疗前48.40±5.25 46.39±5.14 47.04±5.32 48.22±5.28 0.945 0.422治疗后20.05±3.97①②③④23.05±4.01①②③25.48±4.24①②31.06±4.71①34.441＜0.001 LH（IU/L）治疗前31.05±4.89 30.73±4.74 30.52±4.58 29.85±4.70 0.330 0.804治疗后16.09±3.01①②③④18.11±3.24①②③20.15±4.03①②22.17±4.06①14.882＜0.001 E2（pg/mL）治疗前17.52±3.02 16.94±3.13 18.05±3.21 17.44±3.17 0.589 0.624治疗后33.89±5.44①②③④30.05±4.73①②③27.80±4.55①②24.25±4.17①20.694＜0.001

4.5 4 组不良反应发生率比较常规组有2 例头晕、1 例腹痛，不良反应发生率为10.34%（3/29）；刮痧组有1 例头晕、1 例乳房胀痛，不良反应发生率为7.14%（2/28）；汤剂组有1 例头晕、2 例腹痛、1 例恶心，不良反应发生率为14.29%（4/28）；联合组有1 例头晕、1 例恶心、2 例腹痛，不良反应发生率为14.29%（4/28）。4 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（校正χ2=0.137，P=0.885）。另外上述不良反应均轻微，未影响治疗进程，停止治疗后均消失，未予以处理。

5 讨论

围绝经期综合征的根本原因是生理、病理或手术所致的卵巢功能衰竭，使得卵巢分泌的雌激素减少，以E2减少最为明显，而雌激素受体几乎存在于所有组织器官，雌激素减少势必会引起器官和组织退行性改变，进而引起一系列症状[9-10]。另外在围绝经期综合征患者中，血清FSH 和LH 升高，主要原因为E2减少可对丘脑和垂体产生刺激，使得脑垂体分泌大量激素，其中包括FSH 和LH[11]。但是常规激素替代疗法治疗围绝经期综合征的效果及对性激素的调节作用并不理想，可能是因为常规西药作用靶点不完善。

中医认为围绝经期综合征（肝郁肾虚证）与气血失调、脏腑功能紊乱有关。《灵枢》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血。”可知因气血不足导致肝肾、阴血亏虚之症可于七七之年精气减衰之际加重，致使冲脉、任脉、督脉空虚，胞宫精气衰竭，引起断经前后失眠、潮热汗出、烦躁易怒或抑郁寡欢之症。《素问·阴阳应象大论》曰：“水生咸，咸生肾，肾生骨髓，骨髓生肝。”可知肾阴为机体阴液之本，可滋养肝阴、制约肝阳，而阴液不足可致肾精衰弱、肝阳上亢，相火妄动。因此肝肾与精血、阴液互化相关，相互为病，故应同病共治。现代中医学家认为，肝郁肾虚可影响内分泌[12]，肝主疏泄、肾主生殖，肝郁肾虚则可引起情绪改变、气血逆乱，而上述均可影响神经内分泌，参与断经前后诸症的形成。此类患者应采用疏肝解郁、补肝益肾、调理气血法进行治疗。

本研究中，治疗后4 组中医证候评分均下降，且汤剂组和刮痧组均低于常规组，联合组均低于其余3 组，提示柴胡加龙骨牡蛎汤加减和耳部刮痧治疗围绝经期综合征（肝肾阴虚证）均可减轻症状，且二者联合的作用更佳。本研究中联合组总有效率高于常规组，也说明柴胡加龙骨牡蛎汤加减联合耳部刮痧可显著提升患者的治疗效果。柴胡加龙骨牡蛎汤中以柴胡、生龙骨、生牡蛎为君药，柴胡疏肝解郁、生发阳气，生龙骨敛汗潜阳、镇惊安神，生牡蛎平肝潜阳、重镇安神，三者可奏疏肝解郁、平肝潜阳、升阳安神之效；以姜半夏、茯苓、桂枝、黄芩、党参、大黄为臣药，姜半夏燥湿化痰、调和营卫气机，茯苓健脾宁心、利水渗湿，桂枝温经通脉、沟通表里，黄芩清热燥湿、清气分热、泻实热，党参补血生津、调理气血，大黄清热凉血、通经养腑，诸药合用可助君药调和营卫、通利气机，并使阴阳和合；以大枣为佐药，补中益气、养血安神；以生姜为使药，温通行气、解郁散结。另大枣与生姜为伍还可疏散脾胃湿浊之气，使气机升降出入如常。此外本研究在上述基础上对患者辨证加减、随症施治，可更进一步提升疗效。现代药理研究表明，健脾、疏肝中药可以调节肝郁脾虚模型大鼠的神经内分泌[13]；龙骨可以减轻围绝经期综合征患者的临床症状[14]；牡蛎对围绝经期综合征也有疗效[15]。耳部刮痧是一种特色的耳穴疗法，《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也。”《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针通其经脉，调其气血。”可知耳穴是十二经脉上络的交汇，根据耳全息理论刺激耳穴可调节全身经络与各个脏腑功能，有平衡阴阳、调理脏腑、疏经通络、镇惊安神之效。围绝经期综合征（肝郁肾虚证）主要因肾阴亏虚所致，阴精难以上乘，心火偏亢，因此可用耳穴疗法安神养心、温经通脉[16]。刮痧疗法操作简便、安全可靠，有研究指出刮痧疗法可促进大脑兴奋，治疗失眠和调节神经紊乱[17]。本研究对围绝经期综合征（肝郁肾虚证）患者进行耳部刮痧治疗，选取肝肾等对应的穴位，通过刺激可达到疏肝解郁、温经通络、益肾养阴之效。

另外，本研究还显示，治疗后4 组血清性激素水平均显著改善，汤剂组和刮痧组均优于常规组，汤剂组还优于刮痧组，且联合组改善效果最佳，提示柴胡加龙骨牡蛎汤加减、耳部刮痧均可改善围绝经期（肝郁肾虚证）的血清性激素水平，且二者联合的作用更显著。既往研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤加减可调节垂体-下丘脑-卵巢轴功能，恢复神经内分泌，使得患者能够顺利度过围绝经期[18]。而耳部刮痧也可通过刺激耳部穴位调理脏腑功能和神经内分泌状态，改善血清性激素水平。因此二者联合有助于改善此类患者的血清性激素水平。本研究还发现柴胡加龙骨牡蛎汤加减较耳部刮痧对患者中医证候评分的控制作用和对血清性激素水平的调节作用均更佳，可能与前者有效成分多、作用靶点多等有关。本研究中4 组不良反应发生率相当，且不良反应均轻微，未影响治疗，提示不同疗法均安全可靠。

综上，柴胡加龙骨牡蛎汤加减联合耳部刮痧治疗围绝经期综合征（肝郁肾虚证）均可减轻患者症状、调节血清性激素水平，前者的作用优于后者，且二者联合的作用更佳，安全可靠。