通脉开痹汤联合复方丹参滴丸与西药治疗冠心病稳定型心绞痛临床研究

周依娜，吴玄珠，李菲

杭州市第九人民医院，浙江 杭州 311225

冠心病稳定型心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，心脏供血不足，导致出现不同程度的胸痛，是临床较为常见的心血管疾病之一。临床常采用硝酸酯、硝苯地平、氯吡格雷等药物进行治疗，虽具有一定疗效，但长时间服用会出现耐药性，并且不良反应较大，影响治疗效果[1]。冠心病稳定型心绞痛归属于中医学胸痹心痛范畴，气滞血瘀证为常见证型，相应治法为活血行气、化瘀止痛[2]。通脉开痹汤在生脉散的基础上加减而成，具有活血祛瘀、通脉消痹之功效，适用于气滞血瘀型冠心病患者。复方丹参滴丸是由丹参、三七以及冰片等中药制备而成的中成药，具有活血祛瘀、理气止痛之功效，治疗气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛具有较好疗效，能通过抑制血小板聚集，有效预防心肌缺血，改善心功能[3]。临床实践证明，中西医结合治疗能够起到协同作用，提高治疗效果，减少不良反应的发生，因此本研究采用通脉开痹汤联合复方丹参滴丸与西药治疗气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛，观察临床疗效及对心功能等方面的影响，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准采用《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[4]中的诊断标准。心绞痛严重程度分级采用加拿大心血管病学会（CCS）的分级标准。

1.2 辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]拟定心绞痛气滞血瘀证辨证标准。主症：胸痛，胸闷；次症：自汗，神倦乏力，心悸气短；舌质紫，有瘀斑，苔白，脉涩或弱。

1.3 纳入标准符合诊断标准与辨证标准；年龄37～76 岁；通过静息12 导联心电图检查发现有明显心肌缺血；CCS 心绞痛分级属Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级；通过含化硝酸甘油片或者休息的方式，症状可缓解；每周心绞痛发作次数≥2 次，缓解时间5～10 min；对研究知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准合并严重的肝、肾等脏器功能不全；存在严重的精神障碍；存在严重心律失常；临床资料不齐全。

1.5 剔除标准未按本研究治疗方案规范服药；服用其他药物，可能会干扰疗效评价；病历资料不全；未完成治疗周期。

1.6 一般资料选取2021 年4 月—2022 年4 月在杭州市第九人民医院治疗的94 例气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛患者，按照随机数字表法分为对照组、联合组各47 例。对照组男27 例，女20 例；年龄54～63 岁，平均（60.13±3.68）岁；冠心病病程1～6 年，平均（3.68±1.44）年；心绞痛病程1～4 年，平均（2.01±0.67）年；体质量指数（BMI）21～24，平均22.27±1.67；收缩压（SBP）平均（142.39±5.69）mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；舒张压（DBP）平均（106.12±12.11）mm Hg；基础疾病：高血压病25 例，高脂血症22 例。联合组男25 例，女22 例；年龄53～62 岁，平均（60.48±3.70）岁；冠心病病程1～7 年，平均（3.73±0.43）年；心绞痛病程1～5 年，平均（2.12±0.71）年；BMI 20～24，平均22.09±1.87；SBP 平均（141.98±5.98）mm Hg；DBP 平均（105.88±11.94）mm Hg；基础疾病：高血压病27 例，高脂血症20 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过杭州市第九人民医院医学伦理委员会审核同意[（2021）伦审第（12）号]。

2 治疗方法

2 组均给予抗血小板、调脂、扩张冠状动脉等常规治疗。抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字H20050059，规格：100 mg×30 片/盒），每次口服100 mg，每天1 次。调脂治疗：阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，规格：10 mg×7 片/盒），每次口服10 mg，每天1 次。扩张冠状动脉治疗：硝苯地平片控释片（德国Bayer AG，国药准字HJ20171342，规格：30 mg×7 片×2 板/盒），每次口服30 mg，每天1 次。

2.1 对照组在抗血小板、扩张冠状动脉、调脂治疗停药7 d 后，给予复方丹参滴丸（天士力制药集团股份有限公司，国药准字Z10950111，规格：27 mg×180 丸/盒）进行治疗。每次服用10 丸，每天3 次。连续治疗2 个月。

2.2 联合组在抗血小板、调脂、扩张冠状动脉治疗停药7 d 后，给予复方丹参滴丸联合通脉开痹汤治疗。通脉开痹汤处方：黄芪、川芎、瓜蒌、丹参各20 g，炒白术、枳实、刺五加、橘红、泽泻各15 g，法半夏、当归、郁金、干姜各12 g，制何首乌、炙甘草、黄精各10 g，延胡索、桂枝、红花各8 g。随症加减：血脂高，则去黄精、炙甘草，加薏苡仁15 g，山楂30 g；痰浊壅塞，则去黄精、炙甘草，加苍术10 g，厚朴12 g；畏寒肢冷、面浮足肿，则减红花、川芎、黄精、郁金，加熟附子（先煎）6 g；心脏刺痛，则加乳香6 g。每天1 剂，由杭州市第九人民医院中药房统一煎制，每剂药浓煎，煎煮后取药汁200 mL，分早、晚2 次服用。连续服用2 个月，每个月复诊1 次。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候评分。将胸痛胸闷、心悸气短、神倦乏力按照正常、轻度、中度、重度分别计为0、1、2、3 分。分值越高，代表症状程度越严重。于治疗前当天、治疗满2 个月当天评定。②心绞痛发作次数、每次心绞痛发作的持续时间、心率、血压、心电图相关指标情况。于患者治疗前当天、治疗满2 个月当天记录。③心功能指标。使用彩色多普勒超声系统检测左心室收缩末期容积指数（LVESVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左心室射血分数（LVEF）。于治疗前当天、治疗满2 个月当天进行评估。④炎性因子。于治疗前当天、治疗满2 个月当天的清晨8 时，在患者保持空腹状态下，收集其上臂静脉血5 mL，以3 500 r/min 的速度、离心半径10 cm 进行离心处理，处理时间8 min，分离血清，置于-32 ℃的低温中进行保存，待检。采用酶联免疫吸附法检测可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-6（IL-6）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、髓过氧化物酶（MPO）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）水平。⑤氧化应激指标。于治疗前当天、治疗满2 个月当天，将所抽取的静脉血放入离心机（长沙英泰仪器有限公司，型号：TGL16MC），以3 000 r/min 的速度、离心半径10 cm 进行离心处理，处理时间7 min，分离血清。采用硫代巴比妥酸法测定丙二醛（MDA）水平。采用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶（SOD）水平。

3.2 统计学方法应用SPSS19.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 临床疗效标准显效：心电图检查结果基本正常，心绞痛症状不发作，或发作频率减少＞60%；有效：心电图检查结果明显改善，心绞痛症状明显减轻，发作频率减少30%～60%；无效：心电图检查结果与治疗前相比无改善甚至加重，心绞痛无缓解，发作频率减少不及30%，甚至加重[6]。在治疗满2 个月当天进行疗效评价。

4.2 心电图疗效标准显效：静息状态下，心电图形态恢复正常；有效：静息状态下，下降的ST 段抬高＞1.5 mV，主要导联倒置T 波变浅（达50%以上），或T 波转成直立状态；无效：静息状态下的心电图形态与治疗前基本相同，无任何变化；加重：静息状态下，ST 段与治疗前相比下降≥0.5 mV，主要导联T 波加深或T 波变为平坦甚至变为倒置。在治疗满2 个月当天进行疗效评价。

4.3 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，联合组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例

4.4 2 组心电图疗效比较见表2。治疗后，联合组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组心电图疗效比较例

4.5 2 组治疗前后中医证候评分比较见表3。治疗前，2 组胸痛胸闷、心悸气短、神倦乏力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组胸痛胸闷、心悸气短、神倦乏力评分均较治疗前下降（P＜0.05）。联合组胸痛胸闷、心悸气短、神倦乏力评分均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

表3 2 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组联合组t 值P 值例数47 47胸痛胸闷治疗前2.49±0.40 2.51±0.43 0.234 0.816治疗后1.55±0.18①0.32±0.03①46.211＜0.001心悸气短治疗前2.26±0.37 2.21±0.33 0.691 0.491治疗后1.22±0.12①0.20±0.04①55.284＜0.001 2.19±0.35 2.21±0.38 0.265 0.791神倦乏力治疗前治疗后1.49±0.17①0.56±0.08①33.931＜0.001

4.6 2 组治疗前后症状缓解情况、心功能指标比较见表4。治疗前，2 组心绞痛发作次数、心绞痛持续时间及LVESVI、LVEDVI、LVEF 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组心绞痛发作次数均较治疗前减少，心绞痛持续时间均较治疗前缩短，LVESVI、LVEDVI 值均较治疗前下降，LVEF 值均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组心绞痛发作次数少于对照组，心绞痛持续时间较对照组缩短，LVEF 值高于对照组，LVESVI、LVEDVI 值均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后症状缓解情况、心功能指标比较（±s）

表4 2 组治疗前后症状缓解情况、心功能指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组联合组t 值P 值例数47 47心绞痛发作次数（次/d）治疗前2.38±0.39 2.35±0.36 0.388 0.699治疗后1.52±0.27①0.90±0.02①15.711＜0.001心绞痛持续时间（min/次）治疗前6.84±1.76 6.79±1.72 0.140 0.889治疗后4.03±0.45①2.53±0.16①21.532＜0.001 LVESVI（mL/m2）治疗前40.21±3.29 39.64±3.08 0.867 0.388治疗后30.44±2.40①22.08±0.80①22.667＜0.001 LVEDVI（mL/m2）治疗前68.61±5.26 67.27±6.67 1.081 0.282治疗后61.17±4.79①51.22±2.77①12.331＜0.001 LVEF（%）治疗前44.13±2.54 44.01±2.47 0.232 0.817治疗后54.08±3.22①62.29±5.04①9.411＜0.001

4.7 2 组治疗前后心率、血压、心电图指标比较见表5。治疗前，2 组心率、收缩压、舒张压、心电图指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组收缩压、舒张压均较治疗前下降，心率均较治疗前减少，ST 段上升幅度、T 波改变幅度均较治疗前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组收缩压、舒张压均低于对照组，心率少于对照组，ST 段上升幅度、T 波改变幅度均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2 组治疗前后心率、血压、心电图指标比较（±s）

表5 2 组治疗前后心率、血压、心电图指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组联合组t 值P 值例数47 47心率（次/min）治疗前87.51±2.02 87.64±2.05 0.310 0.758治疗后80.22±1.64①75.21±1.13①17.251＜0.001收缩压（mmHg）治疗前142.39±5.69 141.98±5.98 0.341 0.734治疗后131.55±10.45①123.45±7.22①4.372＜0.001舒张压（mmHg）治疗前106.12±12.11 105.88±11.94 0.097 0.923治疗后96.34±10.34①84.15±9.46①5.963＜0.001 ST 段上升（mV）治疗前0.04±0.02 0.04±0.03 0.001 1.000治疗后0.08±0.03①0.14±0.06①6.132＜0.001 T 波改变（mV）治疗前0.03±0.01 0.03±0.02 0.001 1.000治疗后0.07±0.03①0.15±0.07①7.202＜0.001

4.8 2 组治疗前后炎性因子比较见表6。治疗前，2 组sICAM-1、IL-18、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组sICAM-1、IL-18、IL-6 水平均较治疗前降低（P＜0.05）。联合组sICAM-1、IL-18、IL-6 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表6 2 组治疗前后炎性因子比较（±s）

表6 2 组治疗前后炎性因子比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组联合组t 值P 值例数47 47 sICAM-1（ng/mL）治疗前304.35±31.57 302.94±29.49 0.224 0.823治疗后212.46±22.45①176.30±16.21①8.953＜0.001 IL-18（pg/mL）治疗前122.59±18.06 122.79±17.50 0.055 0.957治疗后94.88±10.29①78.84±7.07①8.808＜0.001 40.61±5.44 40.72±5.51 0.097 0.923 IL-6（ng/L）治疗前治疗后24.47±4.54①12.80±3.42①14.081＜0.001

4.9 2 组治疗前后氧化应激指标比较见表7。治疗前，2 组MDA、SOD、GSH-Px 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组MDA 水平均较治疗前降低，SOD、GSH-Px 水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组MDA 水平低于对照组，SOD、GSH-Px 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表7 2 组治疗前后氧化应激指标比较（±s）

表7 2 组治疗前后氧化应激指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组联合组t 值P 值例数47 47 MDA（nmol/L）治疗前80.13±8.12 79.87±7.52 0.161 0.872治疗后57.52±5.78①33.01±3.16①25.512＜0.001 SOD（U/mL）治疗前1.78±0.12 1.81±0.15 1.071 0.287治疗后3.20±0.24①5.73±0.68①24.056 0.001 GSH-Px（U/mL）治疗前88.01±9.02 87.93±8.86 0.043 0.956治疗后142.34±13.45①200.16±21.49①15.642＜0.001

4.10 2 组治疗前后MPO、HMGB1水平比较 见表8。治疗前，2 组MPO、HMGB1 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组MPO、HMGB1 水平均较治疗前降低（P＜0.05）。联合组MPO、HMGB1 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表8 2 组治疗前后MPO、HMGB1 水平比较（±s）

表8 2 组治疗前后MPO、HMGB1 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别对照组联合组t 值P 值例数47 47 MPO（mmol/L）治疗前50.40±11.85 49.89±12.49 0.203 0.840治疗后30.19±5.49①19.56±1.48①12.817＜0.001 HMGB1（μg/L）治疗前3.72±0.69 3.68±0.74 0.271 0.787治疗后2.67±0.42①1.24±0.20①21.074＜0.001

5 讨论

从中医角度分析，气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛的病位虽在心，但与脾有紧密关联[7]。心主血脉，周身血液于脉管中循环，濡养周身。脾主运化，脾气虚弱、外邪损伤脾胃、饮食失节、寒温不调均可致使脾胃功能运化失常。脾为气血生化之源，脾胃虚弱会导致气血生化乏源，进而心气变弱，气不行则津液、血液运行缓慢，血液运行不畅则积瘀于脉中，津液运行不畅则化为痰，痰、瘀阻滞气机，痹阻心脉，引起胸闷、心痛。针对气滞血瘀证，应以调畅气机、活血化瘀为主要治法。通脉开痹汤中的黄芪健脾补气、川芎活血行气，均为君药。炒白术燥湿利水、健脾补气；瓜蒌、法半夏燥湿化痰；丹参、红花活血化瘀，均为臣药。枳实破气除痞、化痰消积；刺五加补益脾肾；橘红消痰利气；泽泻利尿消肿；当归补血活血；郁金、延胡索活血行气止痛；干姜、桂枝温中散寒，回阳通脉；制何首乌补肝肾、益精血；炙甘草益气补中、缓急止痛，均为佐药。诸药合用，有活血化瘀、行气祛痰、通脉消痹之功效。

相关研究表明，LVEF、LVESVI、LVEDVI 均为反映心功能的重要指标[8]。本研究结果显示，联合组心绞痛发作次数、心率均少于对照组，心绞痛持续时间较对照组缩短，LVEF 值高于对照组，LVESVI、LVEDVI 值均低于对照组，心电图ST 段上升幅度、T波改变幅度均大于对照组，收缩压、舒张压均低于对照组，提示加用通脉开痹汤能更为有效地改善患者的心功能。

sICAM-1 参与炎性细胞浸润及血管内皮细胞损伤。受到炎症反应影响，sICAM-1 等黏附分子会大量分泌[9]。有研究表明，心绞痛患者的血清sICAM-1水平升高，可诱导细胞迁移、增殖，介导细胞间黏附，从而加重炎症反应[10]。因此，sICAM-1 对于冠心病患者炎症反应损伤程度的评估有重要意义。IL-18属于较为重要的前炎症细胞因子，能准确反映心血管疾病的严重程度。IL-18 能激活免疫细胞及巨噬细胞，促进炎症反应发展，能作为冠心病主要的预测标志物[11]。IL-6 为炎性细胞因子，是C-反应蛋白的驱动因子，可诱导C-反应蛋白生成，加重炎症反应[12]。机体发生组织损伤及炎症后，多种细胞会合成IL-6 并释放入血，通过对血管内皮造成损伤而引发瀑布式炎症反应，加重冠心病患者的心绞痛症状[13]。MPO 由心肌组织内的巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞分泌，能够对多种活化型氧形成催化，加重炎症[14]。MPO 会在斑块破裂、血栓形成处呈现高表达，参与斑块破裂过程[15]。HMGB1 是一种促炎细胞因子，当细胞遭到破坏时，细胞核内释放HMGB1，诱导大量促炎因子分泌，而促炎因子又可反过来进一步促进HMGB1 释放[16]。HMGB1 可促使基质金属蛋白酶大量合成，诱导纤维帽溶解与易损斑块破裂，与冠心病严重程度密切相关[17]。本研究结果显示，联合组sICAM-1、IL-18、IL-6 水平均低于对照组。提示加用通脉开痹汤能更为有效地减轻炎症反应。

MDA 通过不饱和脂肪酸过氧化分泌而来，并参与了氧化和抗氧化的全过程，可间接反映机体细胞受自由基攻击的程度，血管内皮细胞损伤越严重，则MDA 水平越高[18]；GSH-Px 和SOD 是抗氧化系统的重要成分，3 种指标均可反映氧化应激反应的程度[19]。有研究证实，冠心病患者体内SOD 降低，导致大量的氧自由基难以及时有效清除，可进一步导致血管内皮损伤，内皮功能障碍，加重心肌梗死程度[20]。本研究结果显示，联合组MDA 水平低于对照组，SOD、GSH-Px 水平均高于对照组，提示联合通脉开痹汤能更好地保护血管内皮功能，减轻氧化应激。

综上所述，在常规西药与复方丹参滴丸治疗的基础上加用通脉开痹汤治疗气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛患者，能有效改善心功能，减轻炎症反应，抑制氧化应激状态，缓解临床症状，值得在临床推广应用。但本研究纳入的样本量较少，在后续研究中，会加大样本量，增加随访研究，为临床提供更有力的参考依据。