脉络膜血管指数联合血清CTRP9 水平对糖尿病黄斑水肿发病风险的预测价值

杨来庆，罗广娥，张沧霞，王庆金，刘文，葛含笑，马元松

沧州中西医结合医院眼科，河北 沧州 061000

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一［1］。据国际糖尿病联盟报告显示，我国糖尿病病例超过1.4 亿，居世界首位［2］。而DR作为其最主要的微血管并发症，已成为糖尿病患者低视力和致盲的主要原因［3］。糖尿病黄斑水肿（DME）是导致DR 患者视力丧失的重要原因［3］。早期预测DME对防止DN患者视力丧失非常重要。研究表明，脉络膜血流降低和炎症反应、氧化应激、细胞凋亡等介导的血-视网膜屏障破坏参与DME 发生发展［4-5］。脉络膜血管指数（CVI）是通过频域光相干断层扫描增强深度成像（EDI-OCT）技术评估反映脉络膜内血管成分改变的指标［6］。相关研究指出，CVI可作为DME 患者治疗后视觉反应的生物标志物［7］。补体1q/肿瘤坏死因子相关蛋白9（CTRP9）是一种脂肪因子，能通过抑制多条信号通路发挥抗炎、抗氧化和抗凋亡等作用［8］。有学者报道，血清CTRP9 水平与2 型糖尿病患者并发DR 有关［9］。本研究拟探讨CVI 联合血清CTRP9 水平对DME 发病风险的预测价值，以期为降低DR 患者DME 发病风险提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年5 月—2023 年1 月本院收治的156 例（156 眼）并发DR 的2 型糖尿病（T2DM）患者为DR 组，男88 例、女68 例，年龄36～84（61.16 ± 8.25）岁；T2DM 病程2～15年，中位病程9.00（5.00，12.75）年；DR 类型［10］：增生型51 例、非增生型105 例。另选取同期87 例未合并DR 的T2DM 患者为非DR 组，男49 例、女38 例，年龄27～82（60.25 ± 9.37）岁；T2DM 病程1～13年，中位病程8.00（5.00，11.00）年。两组性别、年龄和T2DM 病程具有可比性（P均＞0.05）。纳入标准：①患者或家属书面知情同意；②年龄≥18岁；③T2DM 符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［11］诊断标准；④DR 符合《糖尿病视网膜病变防治专家共识》［10］诊断标准。排除标准：①其他类型糖尿病；②既往眼部外伤或手术史；③合并青光眼、视网膜静脉阻塞等眼部疾病；④合并甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等其他内分泌疾病；⑤合并自身免疫性疾病；⑥合并恶性肿瘤；⑦入院前已接受抗血管内皮生长因子等药物治疗；⑧光相干断层扫描图像质量低，不能明确识别视网膜和脉络膜的特征。DR 患者入院后根据是否发生DME 分为DME 组和非DME 组。DME 参考糖尿病视网膜病变早期治疗研究组“标准7视野法”［10］标准诊断：眼底照相发现距离黄斑中心500 µm范围内视网膜增厚或硬性渗出伴邻近视网膜增厚，或视网膜增厚≥1个视盘范围其任意部分在黄斑中心1个视盘范围内。本研究经医院伦理委员会批准（2023-01-023）。

1.2 CVI测算 患者均于入院次日上午8：00-11：00进行EDI-OCT 检查，由同一名经验丰富的眼科医师使用RTVUE XR 型光学相干断层扫描仪（美国optovue）操作完成。将复方托吡卡胺眼药水（参天制药株式会社，批准文号：H20100513；货号：20215845）滴入患者下眼睑穹隆部以散大瞳孔，调整好患者和仪器高度后，协助患者将额部和下颌部紧贴额拖与下颌托，叮嘱患者眼球稍内转，保持注视仪器内标识点。仪器选择水平和垂直增强扫描模式，将焦点对准患者眼底，通过仪器眼球实时追踪技术和图像自动处理功能，获得黄斑中心凹区域脉络膜断层图像。参考AGRAWAL 等［12］测量方法计算CVI：先使用ImageJ 软件二值化处理视网膜色素上皮与巩膜层内界间的EDI-OCT 图像，得到白色像素区（脉络膜基质面积）和黑色像素区（脉络膜血管腔面积），脉络膜基质面积+血管腔面积为脉络膜总面积，CVI=脉络膜血管腔面积/脉络膜总面积×100%。

1.3 血清CTRP9 检测 收集所有患者入院次日空腹静脉血3 mL，1 500× g 离心15 min 收集血清，使用武汉益普生物科技有限公司提供的酶联免疫吸附试验试剂盒（编号：MM-2503H1）检测CTRP9。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料符合正态分布以±s表示，比较采用t检验；不符合正态分布的资料以M（P25，P75）表示，比较采用U检验；DR 患者DME 发病风险的影响因素采用多因素Logistic 回归分析；CVI 联合血清CTRP9 水平对DME 发病风险的预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，曲线下面积（AUC）比较采用DeLong检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DR 组与非DR 组CVI 和血清CTRP9 水平比较 DR 组与非DR 组CVI 分别为（63.32 ± 1.13）%、（65.23 ± 1.33）%，血清CTRP9水平分别为（106.35 ±16.23）、（131.28 ± 21.90）ng/mL，DR 组CVI 和血清CTRP9水平低于非DR组（P均＜0.05）。

2.2 DME患者与非DME 患者临床资料比较 156例（156眼）DR患者有69例（眼）发生DME，DME发生率为44.23%（69/156）。DME 组年龄大于非DME组，T2DM 病程长于非DME 组，增生型DR 比例和空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）高于非DME 组，CVI 和CTRP9 水平低于非DME 组（P均＜0.05）。见表1。

表1 DME患者与非DME患者临床资料比较

2.3 DR 患者DME 发病风险的多因素Logistic 回归分析 以表1 中有统计学差异项目：年龄、T2DM 病程、DR 类型（增生型/非增生型=1/0）、空腹血糖、HbA1c、CVI、CTRP9（连续变量原值录入）为自变量，是否发生DME（是/否=1/0）为因变量，建立多因素Logistic 回归模型。结果显示，年龄增加、增生型DR和HbA1c 升高为DR 患者DME 发病风险的独立危险因素，CVI 和CTRP9 升高为独立保护因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 DR患者DME发病风险的多因素Logistic回归分析

2.4 CVI 联合血清CTRP9 水平对DME 发病风险的预测价值 ROC 曲线分析显示，CVI 联合血清CTRP9 水平预测DME 发病风险的AUC为0.893，大于CVI、CTRP9 单独预测的0.797、0.786（Z分别为3.381、3.423，P均＜0.05）。见表3。

表3 CVI联合血清CTRP9水平对DME发病风险的预测价值

3 讨论

T2DM 患者因血糖持续升高，会引起眼局部炎症反应、氧化应激，增加血-视网膜屏障通透性，并引起视网膜神经细胞结构和功能改变，导致DR 发生［1，6］。随着DR发展，血-视网膜屏障持续破坏会使黄斑区毛细血管渗漏至黄斑中心视网膜，使黄斑增厚引起DME，最终导致视力丧失［13］。目前临床针对DME 主要通过玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子治疗，尽管近年来开发了多种抗血管内皮生长因子药物，但仍有超过30%的DME 患者治疗反应差，最终导致视力损害［14］。因此，早期预测DME 发病，对指导临床防治DME 和促进患者视力改善有重要意义。

脉络膜是主要由基质和血管组成的一种供应外层视网膜血流的组织，前起于锯齿缘，后止于视盘周围，对营养视网膜和保护视觉神经至关重要，脉络膜血管病变会导致其内液体渗漏至黄斑区，同时由于营养中断也会影响视网膜功能，导致视网膜和视觉神经损害［15］。DR患者由于微血管病变，会影响脉络膜血管导致液体渗漏和视网膜营养缺失，加速DR进展［4］。脉络膜的重要性使得其在各种眼底疾病中得以广泛研究，但传统时域光相干断层扫描难以获得精确的脉络膜形态、结构等参数，EDI-OCT是一种用于观察脉络膜病变的新型、非入侵技术，能定量扫描脉络膜的形态、结构和功能，并获得高分辨率的脉络膜图像［16］。CVI 是基于EDI-OCT 图像脉络膜定量算法获得的指标，能反映脉络膜内血管成分改变，与脉络膜血管灌注情况密切相关，其值越高反映脉络膜血管功能越好［17］。研究表明，与正常眼相比，DR患者CVI显著降低，且随着DR程度加重而进一步降低［18］。目前，CVI 已被用于DR、老年性黄斑变性、息肉样脉络膜血管病变、视网膜分支静脉阻塞等多种眼部疾病的脉络膜结构观测或疗效评价［4，19］。然而关于CVI 与DR 患者DME 发病风险的关系鲜见报道。本研究结果显示，DR 组CVI 降低，CVI 升高为DR患者DME发病风险的独立保护因素，这说明CVI升高可能降低DR患者DME发病风险。分析原因可能是DR 患者因炎症反应、氧化应激、缺血缺氧等因素引起微血管病变，通过狭窄或闭合脉络膜血管导致脉络膜血流降低，因而DR 患者CVI 降低；CVI 越高反映DR 患者脉络膜血管病变更轻，血管功能更好，其内“营养”液体不易透过血管壁渗漏至黄斑区，因此DME 发病风险更低［20］。基于CVI 对DME 发病风险的影响，本研究进一步绘制ROC 曲线发现，CVI为63.18%时预测DME 发病风险的AUC为0.797，灵敏度和特异度分别为68.12%、78.16%。说明CVI 可能成为DME 发病风险的辅助预测指标，但CVI 单独使用的预测价值并不理想，可能与脉络膜血管病变并不能完全反映DME 发病有关。因此我们考虑通过联合其他指标进一步提升预测价值。

血-视网膜屏障是血液与眼部组织间一种由毛细血管内皮细胞连接构成的屏障，能避免血液中有害成分损害视网膜，当血-视网膜屏障受损则会引起毛细血管内液体渗漏至黄斑中心视网膜导致DME［20］。炎症反应、氧化应激和细胞凋亡在血-视网膜屏障破坏中扮演重要角色［21］。CTRP 是新近发现的脂肪因子超家族，CTRP9是CTRP家族中与脂联素结构最相近的成员，在脂肪和心脏组织中表达最高［8］。既往研究证实，CTRP9 能通过抑制核因子-κB信号通路发挥抗炎和抗氧化应激的作用，因此被认为是友好的脂肪因子［22-23］。最近LI 等［24］实验报道，CTRP9 在DR 小鼠视网膜中低表达，上调CTRP9 能抑制核因子-κB 信号通路活化，进而减少血-视网膜屏障破坏和血管渗漏。CHENG 等［25］研究报道，上调CTRP9 能激活AMP 依赖蛋白激酶/核因子红细胞2相关因子2信号通路抑制视网膜氧化应激和细胞凋亡，进而抑制高糖诱导的DR。因此我们推测CTRP9可能与DR 患者DME 发病有关。本研究结果显示，DR 患者血清CTRP9 水平降低，血清CTRP9 水平升高为DR 患者DME 发病风险的独立保护因素，说明血清CTRP9 水平升高可能降低DR 患者DME 发病风险。分析原因可能是血清CTRP9 水平升高抑制核因子-κB信号通路激活，促进AMP依赖蛋白激酶/核因子红细胞2 相关因子2 信号通路激活，降低血-视网膜屏障炎症反应和氧化应激损害，保护血-视网膜屏障的完整性，避免黄斑区毛细血管渗漏致黄斑中心视网膜，进而降低DME发病风险［24-25］。

本研究结果还显示，年龄增加、增生型DR 和HbA1c 升高也会增加DR 患者DME 发病风险，其原因可能是年龄增长伴随视网膜各层等眼部结构的老化，更易受到高血糖的损害，因此DME 发病风险更高；增生型DR 伴有新生血管形成，新生血管结构脆弱更易发生破裂，导致血管渗漏而增加DME 发病风险；HbA1c 是T2DM 患者血糖控制的金标准，HbA1c越高反映患者血糖控制越差，会加剧炎症反应、氧化应激等对视网膜的损害增加DME 发病风险。最后本研究通过绘制ROC 曲线发现，血清CTRP9水平为104.22 ng/mL 时预测DME 发病风险的AUC为0.786，灵敏度和特异度分别为71.01%、75.86%。说明血清CTRP9 水平对DR 患者DME 发病风险有一定预测价值。结果还显示，CVI 联合血清CTRP9水平预测DME 发病风险的AUC为0.893，大于CVI、CTRP9 单独预测，灵敏度和特异度分别为81.16%、82.76%。说明联合CVI 联合血清CTRP9 水平能进一步提升DR 患者DME 发病风险的预测价值，更好地指导临床预防DME发生。

综上所述，DR 患者CVI 和血清水平降低，是DME 发病风险的独立影响因子，CVI 联合血清CTRP9水平预测DME发病的价值较高。