血清PON-1、IL-17A 水平与急性缺血性脑卒中神经功能缺损程度及短期预后的关系

杨广智，王燕飞，李华亮，陈思聪

1 盐城市第三人民医院检验科，江苏 盐城 224001；2 盐城市第三人民医院神经内科

急性缺血性脑卒中（AIS）是世界范围内导致成人死亡和残疾的主要原因之一，由脑栓塞或动脉血栓形成引起，占脑血管疾病的80%～85%，AIS 后激活外周免疫细胞包括中性粒细胞和T 细胞，穿过血脑屏障并在损伤部位积聚，诱导炎症级联反应，导致AIS 脑组织的破坏，加重神经缺损，增加残疾和死亡风险［1］。对氧磷酶-1（PON-1）是一种a类钙依赖性高密度脂蛋白相关酯酶，可水解有毒的氧代谢物，并代谢氧化脂质，具有抗动脉粥样硬化作用，对预防心脑血管疾病有重要意义［2-3］。白细胞介素-17A（IL-17A）是一种多效性细胞因子，由辅助性T 细胞（Th）17 产生，可增强巨噬细胞和中性粒细胞浸润，与高脂血症和动脉粥样硬化相关［4］。2020 年4 月—2022 年10月，我们分析了血清PON-1、IL-17A 水平与AIS 患者病情评估和预后的关系，旨在为临床治疗、病情和预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年4月—2022年10月盐城市第三人民医院院神经内科收治的132 例AIS 患者（AIS 组），男78 例、女54 例，年龄50～78（64.89 ±5.01）岁。纳入标准：①经颅脑CT 或MRI 证实存在缺血性脑卒中，符合诊断标准［5］；②发病24 h 内入院；③年龄18 周岁以上。排除标准：①严重中枢神经系统疾病史，如帕金森病、颅脑外伤、痴呆、脑出血、脑梗死或蛛网膜下腔出血等；②重要器官衰竭，如心力衰竭、严重肝肾功能不全等；③自身免疫性疾病；④近1个月使用类固醇或免疫抑制剂；⑤恶性肿瘤；⑥发病前4周有严重感染、手术史。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分［6］评估AIS 患者入院后24 h 内神经缺损严重程度，NIHSS 评分＜7分为轻度，NIHSS评分7～15分为中度，NIHSS评分＞15分为重度。根据神经缺损严重程度将AIS患者分为轻度组（42 例）、中度组（53 例）和重度组（37 例）。另选择同期52例于我院体检中心健康体检排除AIS的志愿者为对照组，男31 例、女21 例，年龄51～77（64.01 ± 7.32）岁。本研究遵循伦理准则并获得医院伦理委员会批准（伦审2023-28），纳入前每位患者或其亲属签署知情同意书。

1.2 血清PON-1、IL-17A 水平检测 AIS 患者在入院后24 h 内采集空腹静脉血样本3 mL（对照组体检当日晨采集）。血标本注入无抗凝剂试管，室温下放置2 h 左右，待血液凝固后取上层液，3 000 r/min 离心5 min（离心半径15 cm），取上清液检测。采用固相化学发光免疫分析法测定血清PON-1 水平，试剂盒购自美国贝克曼库尔特公司，仪器为美国雅培公司生产的i2000SR 全自动化学发光免疫分析仪。酶联免疫吸附试验测定血清IL-17A 水平，仪器为美国赛默飞世尔科技有限公司生产的VarioskanLUX 酶标仪，试剂盒购自上海臻科生物科技有限公司。

1.3 预后评估和影响预后的临床资料采集 患者出院后随访6 个月，末次随访采用改良Rankin 量表（mRS）［7］评估患者短期预后情况，mRS 评分≥3 分为预后不良，mRS评分＜3分为预后良好。根据mRS评分将AIS患者分为预后不良组（39例）和预后良好组（93 例）。收集所有受试者发病后24 h 内临床信息：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、脑梗死部位、脑梗死病因分型、入院时NHISS 评分、入院时收缩压、舒张压及血生化、血常规指标。缺血性脑卒中的病因亚型按照TOAST标准进行分类［8］。血生化、血常规指标包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。采用Kolmogorov-Smirnov 检验评估连续变量的正态性，正态分布连续变量以±s表示，比较采用非配对t检验；分类变量以频率和百分比表示，比较采用χ2检验。多因素Logistic回归分析影响AIS患者短期预后的因素。受试者工作特征（ROC）曲线分析血清PON-1、IL-17A预测AIS患者短期预后的价值，以曲线下面积（AUC）作为评价预测效能的度量标准，De Long 检验比较AUC差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS 组和对照组血清PON-1、IL-17A 水平比较 AIS 组和对照组血清PON-1 水平分别为（132.05 ± 22.19）、（188.24 ± 42.47）U/L，IL-17A 水平分别为（86.19 ± 21.33）、（23.05 ± 5.17）ng/L，AIS组血清PON-1水平低于对照组（P＜0.05），血清IL-17A水平高于对照组（P＜0.05）。

2.2 不同神经缺损程度AIS患者血清PON-1、IL-17A水平比较 重度组血清PON-1水平低于轻度组和中度组（P均＜0.05），IL-17A 水平高于轻度组和中度组（P均＜0.05），中度组血清PON-1水平低于轻度组（P＜0.05），IL-17A水平高于轻度组（P＜0.05），见表1。

表1 不同神经缺损程度AIS患者血清PON-1、IL-17A水平比较（± s）

表1 不同神经缺损程度AIS患者血清PON-1、IL-17A水平比较（± s）

注：与轻度组比较，aP＜0.05；与中度组比较，bP＜0.05。

组别轻度组中度组重度组F P n 42 53 37 PON-1（U/L）149.24 ± 4.11 129.56 ± 16.35a 116.10 ± 4.65ab 89.425＜0.05 IL-17A（ng/L）73.65 ± 7.03 88.46 ± 13.65a 97.17 ± 8.35ab 67.154＜0.05

2.3 不同预后AIS 患者血清PON-1、IL-17A 水平比较 预后不良组、预后良好组血清PON-1 水平分别为（124.43 ± 6.59）、（150.21 ± 4.32）U/L，IL-17A 水平分别为（89.99 ± 7.13）、（77.12 ± 6.09）ng/L，预后不良组血清PON-1 水平低于预后良好组（P＜0.05），IL-17A水平高于预后良好组（P＜0.05）。

2.4 影响AIS 患者短期预后的因素 预后不良组发病至入院时间长于预后良好组（P＜0.05），入院时NIHSS评分、C反应蛋白水平高于预后良好组（P均＜0.05），高密度脂蛋白胆固醇低于预后良好组（P＜0.05），两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、脑梗死部位、TOAST分型比较差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。以发病至入院时间、入院时NIHSS 评分、C反应蛋白、PON-1、IL-17A为自变量，以AIS患者短期预后为因变量（赋值：0=否，1=是），最终入院时高NIHSS 评分、高水平IL-17A 是AIS 患者短期预后不良的危险因素（P均＜0.05），高水平PON-1 是保护因素（P＜0.05），见表3。

表2 预后不良组与预后良好组临床指标比较

表3 影响AIS患者短期预后的多因素Logistic回归分析

2.5 血清PON-1、IL-17A 预测AIS 患者短期预后的价值 血清PON-1、IL-17A 预测AIS 患者短期预后的AUC为0.798、0.795，PON-1、IL-17A 联合预测（Log［ P/（1-P）］=0.612×IL-17A-0.395×PON-1）AIS患者短期预后的AUC为0.953，联合预测的AUC高于单独预测（Z分别为3.521、3.387，P均＜0.05），见表4。

表4 血清PON-1、IL-17A预测AIS患者短期预后的价值

3 讨论

AIS 是由动脉粥样硬化斑块介导脑血管狭窄或血流中断引起，目前仍缺乏有效的治疗方法促进脑卒中后神经功能恢复，早期控制危险因素，评估疾病的严重程度和预后对于有效治疗、改善神经功能预后尤其重要。目前已有大量证据支持炎症反应在AIS 病理生理过程中起关键作用，AIS 后脑血供供氧严重不足，活性氧大量产生，诱导氧化应激反应，免疫细胞异常激活，释放大量细胞因子、趋化因子，促使白细胞迁移和积聚在脑毛细血管内皮细胞表面，加剧脑血管损伤，促使神经元细胞凋亡［9］。

PON-1是一种水解酶，其基因属于7q21.3-22上的对氧磷酶基因簇，编码一种具有广泛底物特异性的酶，PON-1酶具有内酯酶和酯酶活性，能催化脂质过氧化物和有机磷水解。PON-1 主要在肝脏合成，后分泌到外周血液中，循环血中PON-1 酶附着在高密度脂蛋白颗粒上，可抑制低密度脂蛋白氧化，调节胆固醇的逆向运输过程，抑制氧化应激和炎症反应，发挥抗动脉粥样硬化特性，PON-1 基因变异可降低PON-1 酶活性，导致动脉粥样硬化斑块形成［10-11］。既往研究显示，PON-1 基因多态性和PON-1 水平下调与2 型糖尿病患者并发心血管疾病有关［12］。动脉粥样硬化患者PON-1 酶活性降低，氧化低密度脂蛋白水平升高，低PON-1 酶活性与动脉粥样硬化患者冠状动脉疾病风险增加有关［13］。PON-1 rs854572 多态性与缺血性脑卒中发病风险相关［14］。本研究发现，PON-1 与AIS 患者神经缺损严重程度以及短期预后有关，AIS 组血清PON-1 水平低于对照组，且随着神经缺损程度的增加而降低，高水平PON-1 是AIS 患者短期预后的保护因素。分析原因为氧化应激与血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素［15］，AIS患者存在氧化-抗氧化失衡，表现为脂质过氧化物丙二醛含量升高，超氧化物歧化酶含量下降，持续氧化应激可改变高密度脂蛋白颗粒结构，降低PON-1活性和外周血PON-1 水平，PON-1 缺乏后高密度脂蛋白抗氧化能力降低，促氧化水平进一步增加［16-17］，大量氧化低密度脂蛋白形成并被巨噬细胞吞噬，巨噬细胞继而转变为泡沫细胞，最终加剧脑动脉粥样硬化进程，导致更严重的神经缺损和不良预后。

作为适应性免疫系统的一部分，T 细胞积极参与动脉粥样硬化过程中局部和全身性炎症的调节。Th17 细胞是CD4+T 细胞的一个新谱系，其特征是表达IL-17A，IL-17A 在非炎症状态下表达较低，在细菌和真菌感染后迅速被诱导，并通过产生趋化因子和细胞因子促进白细胞募集到炎症部位，诱导炎症反应［18］。IL-17A 还可诱导巨噬细胞向动脉粥样硬化病变部位迁移、增加促炎细胞因子、趋化因子、基质金属蛋白酶的表达，破坏斑块的稳定性，与动脉粥样硬化病变和斑块易损性的增加有关［19］。研究显示，急性心肌梗死患者血清IL-17A 水平升高，且与主要不良心血管事件风险独立相关［20］。本研究结果显示，血清IL-17A 水平增高与AIS 患者神经缺损加重以及短期预后不良有关，高水平IL-17A 是AIS 患者预后不良的危险因素。推测原因：首先，IL-17A在巨噬细胞系THP-1细胞中高表达可通过激活细胞外信号调节激酶和c-Jun氨基末端激酶信号通路，上调血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶-5表达，促使脂蛋白在动脉内膜中聚集，泡沫细胞的形成和动脉粥样硬化进展［21］。其次，IL-17A 过表达可介导过度自噬，激活钙调神经磷酸酶-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白通路，加重神经元缺血性损伤［22］。因此，IL-17A 水平增高可能促使AIS 神经缺损程度和短期不良预后风险增加。

ROC 曲线分析结果显示，血清PON-1 和IL-17A均可预测AIS 患者短期预后，两项指标联合后预测效能大幅提高，表明血清PON-1 水平降低同时IL-17A 水平增高可能提示更差的预后，临床应重视此类患者，密切关注病情变化，完善治疗策略并加强随访，以改善患者预后。

综上所述，AIS患者血清PON-1水平降低，IL-17A水平增高，低PON-1 和高IL-17A 与AIS 患者神经缺损程度加重以及短期预后不良有关。联合检测血清PON-1和IL-17A有助于识别危重和潜在不良预后风险患者，对指导临床治疗有积极意义。