直肠癌术后吻合口瘘的危险因素分析及经肛门瘘口置管引流干预效果

叶瑞凤 陈重飙 刘建波 高 琴 涂小煌

福建中医药大学福总教学医院（第九〇〇医院） 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院福建医科大学福总临床医学院 （第九〇〇医院）普通外科，福建福州 350025

直肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤，多出现在40～80岁男性群体，发病早期无明显症状，随着病情进展，患者可能会出现排便性状与习惯改变[1]。手术是直肠癌常用干预方式，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）是直肠癌患者治疗标准术式，随着医疗技术的进步与发展，直肠癌患者保肛率显著提升，但随之而来的是患者术后吻合口瘘发生率也有所上升[2]。目前国内外相关报道证实，吻合口瘘发生率在1%～21%，对于低位直肠癌手术患者，其术后出现吻合口瘘的风险更高[3]。吻合口瘘对患者术后康复影响较大，可能会导致患者出现盆腔感染，增加吻合口狭窄风险，部分患者会因此接受二次手术，不光增加患者痛苦程度，还会加重医疗负担[4]。临床治疗吻合口瘘常在术中放置引流管或减压管，持续冲洗、引流，但耗时较长，部分患者治疗不佳仍旧可能发展为腹膜炎症[5]。经肛门瘘口置管引流是医疗技术发展与进步分产物，其与腹腔引流管联合干预可发挥较好疗效。与以往单一角度研究不同，本研究以上述理论为基础，从综合性角度出发，全面阐述直肠癌患者吻合口瘘的发生及治疗相关内容。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月至2023年1月于联勤保障部队第九〇〇医院（本院）行切除手术的直肠癌患者130例。其中男76例、女54例；年龄38～82岁，平均（58.42±8.67）岁；肿瘤分期：Ⅱ期、Ⅲ期分别为77例、53例。根据其术后吻合口瘘发生情况分为发生组（19例）、未发生组（111例），根据吻合口瘘患者引流方式分为对照组（9例）、观察组（10例），对照组、观察组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤分期比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究已获本院医学伦理委员会审批（审批号：2014046）。患者、家属均知情同意。

表1 观察组、对照组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

直肠癌诊断标准参考《NCCN结直肠癌诊治指南》[6]中关于直肠癌定义；吻合口瘘诊断符合下述标准：①术后3 d有明显腹痛、腹肌紧张，出现腹膜炎表现；②术后体温升高无其他感染灶情况下实验室检查发现白细胞计数有所升高且持续时间＞1周；③引流管中存在较多气体、消化液以及粪便引流；④彩超与CT检查可见吻合口瘘周围存在较多气体、引流液增加，吻合口缺损，肠管轮廓异常；⑤钡剂灌肠可见造影剂漏出。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合上述诊断标准，入院后明确诊断为直肠癌；②年龄＞18周岁；③属中低位直肠癌患者，符合手术指征，于本院完成直肠癌切除手术。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②存在认知障碍或严重精神疾病；③合并肠道梗阻或其他肠道疾病；④合并凝血功能异常或存在全身感染性疾病；⑤合并肝、肾等脏器功能异常，合并自身免疫障碍。

1.4 方法

130例患者均行机械吻合，按照TME标准游离直肠系膜，与肠系膜下动脉根部结扎切断，完成直肠癌切除手术。两组患者均于术中在盆腔放28#橡胶引流管连接引流袋予以腹腔引流，对照组不做其他处理，观察组予以双套管引流+肛门直肠双套管持续低压冲洗，外管用28#医用橡胶管，于管身上剪2～4个侧孔，内管用12#吸痰管，内管、外管经丝线固定。骶前吻合口后方放引流管头端，双套管引流管放于左下腹壁，后关闭盆底腹膜，于腹壁固定套管；如果没有发生吻合口瘘，能随时将双套管内管撤除与拔除外管；如果确诊发生吻合口瘘，内镜下于肛门中留置另一双套管至吻合口上方2～3 cm，置管前，在双套管内管尾端连输液器针头，经无菌生理盐水3000 ml持续冲洗，具体冲洗时间结合引流液浑浊度与粪渣决定，低负压吸引冲洗液。

1.5 观察指标

①临床资料。通过查阅病历、口头询问方式获得患者一般资料，具体包括性别、年龄、肿瘤分期、分化程度、腹腔灌注化疗、肠道准备方式、合并低蛋白血症、肿瘤距肛缘距离、预防性造瘘、术前肠道准备、基础疾病等；②康复治疗。记录出现吻合口瘘患者治疗费用、手术造瘘占比；③不良反应。记录吻合口瘘患者置管引流冲洗治疗后7 d内出现便秘、腹泻、腹痛、麻木不适症状概率。

1.6 统计学处理

采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验。影响因素用二元logistic回归分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 未发生组、发生组临床资料比较

与未发生组相比，发生组患者年龄更高、肿瘤分期中Ⅲ期占比更大、合并低蛋白血症、肿瘤距肛缘距离≤5 cm占比更大，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 未发生组、发生组临床资料比较

2.2 影响吻合口瘘的logistic回归分析

以年龄（实测值）、肿瘤分期（Ⅱ期=1，Ⅲ期=0）、合并低蛋白血症（是=1，否=0）、肿瘤距肛缘距离（≤5 cm=1，＞5 cm=0）为自变量，吻合口瘘（发生=1，未发生=0）为因变量，logistic回归结果显示，年龄、合并低蛋白血症、肿瘤距肛缘距离是吻合口瘘影响因素（P＜ 0.05）。见表3。

表3 影响吻合口瘘的logistic回归分析

2.3 观察组、对照组康复指标比较

两组手术造瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组治疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 对照组、观察组康复指标比较

2.4 观察组、对照组不良反应发生情况比较

观察组不良反应总发生率为40.00%（4/10），对照组不良反应总发生率为55.56%（5/9），两组患者在治疗7 d内的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.460，P=0.498）。见图1。

图1 观察组、对照组不良反应发生情况比较

3 讨论

近年来，随着医疗水平与医疗技术的发展，直肠癌临床检出率有所提升，越来越多的直肠癌患者在早期被发现，获得了手术根治机会。直肠癌根治手术难度较大、风险高，且从临床过往数据来看，并发症发生率较高[7-8]。吻合口瘘是直肠癌术后常见并发症状，可由多种因素引发，如营养状态不佳，操作不当致使吻合口张力增加、邻近区域血供不足等。吻合口瘘的发生可对患者手术效果与康复效率会产生较大影响，情况严重者可能会出现病死[9]。临床针对吻合口瘘多用保守干预方式，能够在某种程度上降低二次手术概率，但部分患者间隙感染灶未能充分引流，较容易发展成为盆腔感染，致使患者表现为预后不良。过往虽有多位学者对直肠癌术后吻合口瘘影响因素及处理方式进行阐述，但多从单一方面分析。本研究综合本院130例直肠癌切除手术患者术后吻合口瘘发生情况以及相应处理方式。

在本研究中，130例患者中19例出现术后吻合口瘘，吻合口瘘发生率为14.62%，略高于其他学者研究所得结论，原因可能为本研究纳入患者均为中低位直肠癌有关[10]。与未发生组相比，发生组患者年龄更高、肿瘤分期中Ⅲ期占比更大、合并低蛋白血症、肿瘤距肛缘距离≤5 cm占比更大，logistic回归结果显示，年龄、合并低蛋白血症、肿瘤距肛缘距离是吻合口瘘影响因素（P＜ 0.05）。这与曾庆智等[11]研究一致。原因在，随着年龄增加患者身体功能有显著下降，脏器功能不足，免疫力低下，组织供养不足，导致组织抗感染能力下降，更易出现各种并发症状。合并低蛋白血症对吻合口瘘的影响在于：低蛋白血症患者存在代谢功能紊乱，蛋白合成减少导致炎性因子清除障碍，造成患者细胞再生能力降低、组织愈合能力和抗感染能力下降容易导致切口感染与炎症反应。而肿瘤距离肛缘距离影响在于肿瘤位置越低，手术难度越高、术中游离范围越大，加上术后吻合口张力较大、容易引起血供不佳，从而增加了术后吻合口瘘的发生概率。

通过对存在吻合口瘘的患者实施经肛门瘘口置管引流干预可见，与实施传统腹腔引流相比，腹腔加上经肛门瘘口置管引流能够显著降低患者住院时间，提升康复效率，减少治疗费用。原因在于经肛门瘘口置管引流能够提升冲洗效率，通过持续低压冲洗维持引流管通畅引流，在此基础上反复冲洗，可去除坏死组织，实现对直肠内环境的改善，还可通过间断式冲洗与持续负压吸引，保持吻合口处于低菌群状态，辅助吻合口肉芽生长，促进创口愈合[12-13]。在整个引流冲洗过程中，医务人员着重注意保持冲洗量与引流量平衡，避免肠壁受损与细菌污染[14-15]。

综上所述，年龄、合并低蛋白血症、肿瘤距肛缘距离是直肠癌患者术后吻合口瘘影响因素，对吻合口瘘患者采用经肛门瘘口置管引流干预可缩短患者康复时间，减少治疗费用。