靳三针联合小组课的康复训练模式对学龄前孤独症儿童的临床疗效观察

廖丽君 李 民

1.福建省儿童医院 （上海儿童医学中心福建医院）康复科，福建福州 350011；2.福建医科大学妇儿临床医学院，福建福州 350011

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）又称孤独症，是一种由于神经系统失调所致的广泛性发育障碍[1]。孤独症发病原因与发病机制目前尚不清楚，但大多数研究认为遗传和环境因素可能是主要因素[2]。ASD是儿童功能残疾的主要原因之一，不仅给患儿及其家庭带来沉重的负担，也给社会带来沉重的经济负担，因此积极治疗孤独症具有重要意义。由于缺乏针对性的特效药物，临床多采用康复训练以改善患者部分症状[3-4]，但疗效不够理想。近年来，许多学者应用中医头针治疗孤独症患儿，可以改善患儿的语言、社交能力，且无不良反应发生。因此，本研究采用头针联合小组课的康复训练模式治疗ASD儿童，观察其对患儿核心症状、发育水平的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月至2022年5月福建省儿童医院（本院）康复科收治的孤独症患儿40例。采用随机数表法分为对照组和观察组，每组各20例。对照组男19例，女1例，年龄2～4岁，平均（2.81±0.30）岁；病程1～2年，平均（1.02±0.30）年；儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale，CARS）评分[5]32～41分，平均（37.69±2.85）分；婴幼儿-初中生日常生活能力评估量表（social adaptive capacity scale，SM）评分[6]5～9分，平均（7.17±1.43）分；发育商（developmental quotient，DQ）评分[7]30～55分，平均（47.35±5.31）分。观察组男19例，女1例，年龄2～4岁，平均（2.91±0.42）岁；病程1～2年，平均（1.05±0.50）年；CARS评分32～41分，平均（36.50±2.30）分；SM评分5～9分，平均（7.16±1.23）分；DQ评分30～55分，平均（47.26±5.37）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准（审批号：S202104026），患儿家属知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①患儿均符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ，DMS-Ⅴ）[1]对ASD的诊断标准；②年龄2～4岁，初次开始康复训练，未服用药物；③相关临床资料齐全。排除标准：排除癫痫、脑外伤、合并其他发育障碍或神经发育疾病、严重脏器功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予小组课的康复训练，具体操作如下：①语言小组课。治疗师将个训课的内容通过不同的方式在小组课上呈现出来，教会患儿认识主题物品的名称、大小、颜色及形状等。②情景小组课。治疗师通过绘画、涂鸦、手工艺品制作等指导患儿进行握笔、描红、捏橡皮泥、搭积木、倒水、取放物品及穿珠子等手工制作，锻炼患儿精细功能及与家属的配合意识。③游戏小组课。主要通过爬行取物、套圈、击鼓传花等比赛游戏以及各种假想游戏和角色扮演等有趣的活动让患儿与家属一起参与，训练竞争意识和游戏规则的意识。④音乐小组课。治疗师通过《你好歌》 《身体音阶歌》《小龙人》《你好》《生日快乐》等节奏轻快的儿歌，配上活泼的手势动作及敲击乐器，由简单手势到复杂手势过渡，主要提升儿童的动作模仿能力及手眼协调能力，训练孤独症儿童感知音乐的能力和听音乐节奏敲击乐器的能力，提高孤独症患儿的眼神对视、听力反应及主动参与能力，安坐能力及遵守规则的能力。⑤家庭指导课。专为家长设计的课程，治疗师引导患儿家属掌握孤独症训练的知识和技能，并指导家长与孩子在互动中训练，让家长在自然情景下对孩子进行自然的教学，提升孩子的泛化能力。⑥感觉统合训练。治疗师对患儿进行感觉统合与运用测试（sensory integration and praxis test，SIPT）标准化评估[5]和Ayres临床观察的非标准化评估，判断患儿触觉、前庭觉、本体觉、嗅觉、视觉、听觉及双侧统合等存在的问题，给予个性化感觉统合训练。每节课30 min，周一至周五上课，小组课每10人一组，配备4名治疗师，患儿至少有1名家属陪同，每节课前通过问好、拥抱、握手及点名等方式，引导患儿主动交流。上课前及课间引导孩子使用免洗式手消液，通过洗手、取食物等方式，引导患儿提升日常生活技能及提要求和帮助的技能。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上增加中医头针疗法。采用“靳三针”疗法，包括四神针（四神聪）、智三针（神庭、双侧本神）、脑三针（脑户、双侧脑空）、颞三针（耳尖直上2寸，其前后各1寸）。操作方法如下：患儿取坐位，局部常规消毒。选用规格为0.25 mm×25 mm的不锈钢毫针，针与头皮呈15～30°夹角快速将针刺入头皮下，当针达到帽状腱膜下层，根据不同穴区刺入0.5～1寸，行平补平泻法，得气后留针半小时，周一至周五每日1次，治疗3个月。

对照组和观察组患儿在训练前和训练3个月后进行评估，由同一康复医师一对一测试。本研究均为相同的治疗师训练，排除治疗师训练水平的不同。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 CARS评分 CARS评分总共15项，采用4级评分法，满分60分。分数越高，表示孤独症患者的症状越严重。其中30分为临界值，分数＜30分为无孤独症，30～36分为轻中度孤独症，＞36分为重度孤独症。

1.3.2 孤独症行为量表（austin behavior checklist，ABC）评分[8]ABC评估两组训练前和训练3个月的症状改善情况，该量表共有57项条目，其中包括感觉能力10项、交往能力11项、运动能力12项、语言能力13项、自我照顾能力11项，所有条目采用1～4分计分，＜53分属于正常，53～67分属于可疑孤独症，＞67分属于异常。

1.3.3 SM评分[6]SM主要从患儿的独立生活、交往、运动、作业、参加集体活动、自我管理等方面综合评估，标准分≤5分为生活能力极重度落后；标准分6分为重度落后；标准分7分为中度落后；标准分8分为轻度落后；标准分9分为边缘状态；标准分10分为正常。分数越高，表示患者生活能力越好。

1.3.4 盖塞尔发展诊断量表（Gesell developmental schedules，Gesell）评分[7]Gesell量表是世界上常用的儿童发展诊断量表之一，评估包括五个主要能区：适应行为、大肌肉运动、精细肌肉运动、言语与个人-社会行为，结果以DQ体现，DQ＞85分为正常；76分≤DQ≤85分为边缘状态；55分≤DQ≤75分为轻度发育障碍；40≤DQ≤54分为中度发育障碍；25分≤DQ≤39分为重度发育障碍；DQ＜25分为极重度发育障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CARS、SM、ABC评分比较

训练后两组CARS评分及ABC评分低于训练前，且观察组CARS评分及ABC评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；训练后两组SM评分均高于训练前，且观察组SM评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组BC、SM、CARS评分比较（分，）

表1 两组BC、SM、CARS评分比较（分，）

注 ABC：孤独症行为量表；SM：婴幼儿-初中生日常生活能力评估量表；CARS：儿童孤独症评定量表；与对照组比较，aP ＜ 0.05

组别n时间ABC评分SM评分CARS评分观察组20训练前90.42±8.857.16±1.2336.50±2.30训练3个月后 62.26±6.48a 8.66±2.54a 30.55±3.25a t值3.1261.9272.362 P值0.0270.0310.028对照组20训练前91.05±7.717.17±1.4337.69±2.85训练3个月后70.05±7.527.62±1.7532.16±3.57 t值2.3671.8332.728 P值0.0420.0410.039

2.2 两组Gesell评分比较

训练后两组Gesell评估中，适应性、语言功能、精细功能及社交行为评分均高于训练前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组Gesell评分比较（分，）

表2 两组Gesell评分比较（分，）

注 与对照组比较，aP ＜ 0.05

组别n时间适应性语言能力精细能力社交行为观察组20训练前43.35±5.1328.31±4.5044.50±4.2140.51±5.32训练3个月后 60.71±3.14a 40.85±6.90a 55.16±8.60a 55.21±4.63a t值3.7623.1612.8742.793 P值0.0310.0330.0340.038对照组20训练前45.28±3.8628.62±4.0044.43±3.1841.27±6.13训练3个月后57.15±6.8237.67±6.6054.17±8.7352.74±5.36 t值2.6571.9922.3652.752 P值0.0400.0450.0380.035

3 讨论

ASD儿童主要临床表现为社会沟通与交流障碍、智力障碍、重复刻板行为和兴趣狭窄、感觉异常等，是导致儿童终身残疾的主要原因之一。根据《中国自闭症教育康复行业发展状况报告》显示，中国ASD发病率达0.7%，目前已有约1000万ASD人群，其中12岁以下的儿童有200多万[9]。ASD已成为我国儿童疾病中致残率最高的一类神经发育障碍疾病。康复训练可以提高患儿的日常生活能力及社会交流能力，改善患儿的临床症状，提升ASD儿童成年后的日常技能及社交能力[10]。

本临床中，采用头针联合小组课的训练，可以给ASD儿童提供一个接近自然的社交环境，多维度、多方面的进行训练。有研究表明，让ASD儿童在自然环境中学习，是提高其社会技能训练有效性的策略之一[11]。

中医典籍中无“ASD”病名，但可见于“呆病”“清狂”“无慧”“视无情”“五迟”“胎弱”等描述中。中医认为，ASD病位在脑。脑居颅内，由髓汇集而成。《内经》明言“诸髓者，皆属于脑”。《内经》认为“头者，精明之府”。明代李时珍更是明确提出“脑为元神之府”，并谓“脑实则神全，神全则气全，气全则形全，形全则百关调于内，八邪消于外。”清代王清任在《医林改错》中言“灵机记忆不在心在脑”。脑主宰生命活动，人的视、听、言、动及思维感觉记忆等均与脑的功能有关。若脑失所养，则神机失用，就容易出现ASD，也与后天心、肝、肾有关。ASD儿童很难配合进行身体穴位的针刺治疗，因此，将头部腧穴作为主要针刺部位，可调节机体经络气血以改善病情。

针灸治疗ASD患者的生物学机制尚不清楚，有学者研究ASD小鼠模型，在特定头皮区域针刺，可以增加突触后密度蛋白95并激活一氧化氮合酶，分别提高了小鼠的学习记忆和智力[12]。有研究结果表明，头针可以提高ASD儿童的精氨酸-加压素和催产素水平，从而改善他们的冷漠和消极情绪[13]。很多患儿在治疗师面前呼名良好，能听部分简单指令，进行简单的交流，但一回到家属身边或进入社会等其他环境时，则无呼名反应，不听指令，难以交流，主要是因为ASD儿童的泛化能力弱，而国内外学者一致认为，ASD儿童的泛化能力对其在新的环境中适应和生存的价值非常重要。

“治神”“调神”是靳三针疗法的基础和精髓，本研究采用智三针、四神针、脑三针、颞三针对ASD儿童进行临床疗效观察。其中，“智三针”中神庭穴属督脉，督脉“从巅入络脑”，络于肾，而肾主骨生髓，上注于脑，因而针刺神庭有调理髓海之功，同时，“智三针”在额叶，大脑额叶的功能与情感智力相关[14]，因此针刺“智三针”可以增加ASD患儿的共情和提高其智力。“四神针”位居巅顶，针刺可以改善大脑血液循环、兴奋皮质感觉区的功能，加强镇静安神、开窍益智、填脑健髓的功效[15-16]。本临床中观察组患儿共同游戏、共同绘画涂鸦及模仿，对治疗师、同伴的关注时长明显增长；对照顾者的情感回应和依恋关系明显改善；同时，观察组患儿每节课前的手消毒、问好、拥抱、握手及点名反应等比对照组积极，说明运用中医头针疗法能更好地引导患儿做出功能性的沟通行为。研究过程中，观察组的患儿家属反映，课外亲子活动时，患儿常回忆治疗师教的动作，自发地表演起来，不安和躁动较训练前明显改善。

综上所述，本临床结果表明，头针联合小组课康复训练能显著降低ASD儿童CARS评分、ABC评分，提高SM评分，提高适应性、语言、社交、精细功能的DQ评分，显著改善ASD儿童的行为功能、社交能力及日常生活能力，提高其泛化能力及情感回应能力，促进患儿智力发育，值得在临床上推广应用。