基于《灸感三相赋》浅析感传在灸疗中的应用

贾汐沛,叶梓安,顾健豪,田 宁

(1.广州中医药大学,广东 广州 510006;2.广东省中西医结合医院,广东 佛山 528200)

《灸感三相赋》对灸感的定义作出了重要的概括:“夫二气感应以相与,水火相济以相成。因灸生感,感而能行……为灸法之规矩,乃斯道之准绳。”灸感是在灸法作用的过程中,通过一定热刺激的效应累积后,在局部或者远端产生发热、发麻、 蚁行及风吹等特殊感应,与“气至病所”的观念亦为同道,周楣声先生把灸疗过程中产生的感传效果划分3个时相[1],对感传进行了详细的描述。目前对于“感传”相关影响因素的研究,多集中于刺法。灸法方面,对于“感传”激发的相关因素却缺乏深入的探讨。实际上,刺法与灸法中的感传,既有区别,亦有联系。笔者在临床中受《灸感三相赋》启发,发现重视感传的规律往往能带来更好的治疗效果,因此进一步从灸位及灸量等角度去浅析激发感传的相关要点。

1 灸感三相赋所蕴含的学术内涵

灸疗中的“感传”是由周老从医多年总结出的宝贵临床经验,他提出了“由灸生感、感传得治”的观点,并将感传现象的发生条件总结为以下3点:①位置固定;②热力集中均匀;③时间持久。感传可以沟通病与穴,使其得以相互承接、一脉贯通,最终达到治疗效果。由于感传的过程具有各不相同的阶段性特征,在不同时相中,人体会对不同的热刺激作出不同的应答反应,因此周老将灸感传导的过程归纳为“灸感三相”,为广大医者提供了指引方向。

1.1 第一相——定穴着艾、定向传导

第一时相所阐述的则为“气至病所”的针灸疗效常道。灸感亦同针感,第一时相感传强调的是定穴着艾后,通过恰当的方式持续施灸,病人可感受到初始的温热感。此刻的灸感主要是随着时间、温度等因素而改变,灸处的肢体亦可在一定的条件下出现如同针刺得气般的肢体出现酸麻感,随温度的上升而逐渐增强,并且呈方向性地传导,基于特有的途径,往患病的区域逐渐增强、前进。

1.2 第二相——气满病所、作用发挥

在灸感定向传导后,气至病所,在灸量、灸法与灸位等因素不断改变的过程中,如同水从满盈的盆子中溢出,使灸感从患处中心向四周不断扩散,灸感的作用发挥逐渐抵达顶峰。此时发热、发麻、蚁行、风吹、水流或是象向内打气及压重感等多种特殊感觉可为病人所感知。感传速度也在随着灸感覆盖整个患处的同时逐渐加快,感传线也逐渐开始显现。感应的轻重强弱及时间的长短与病情的缓急成正比。病愈重愈急则感应亦愈快愈强,时间亦愈长,反之亦然。

1.3 第三相——下降中止、循经再传

虽第一、第二相感传过程及方式毫无二致,但第三相存在两种走向。

1.3.1 下降中止 灸感作用在此刻达到峰值后,感传的能力逐渐开始减弱,具体体现在灸感并不能像前两相随火温的上升而增强,且感传线上的感应由此开始逐渐消失,即使再加大火力也不能使感应再现。

1.3.2 循经再传 施灸部位灸感已直达病所,但仍可以通过4种方式继续延续感传效果:①先后再传:机体患有两处病变同时存在,又或因同一病种所致的双侧肢体、器官受累时,灸感可先从近处或病变较重处往后一病变处传导;②往返再传:灸感从两处病变部位往返传导,先传至甲处,再由甲处传回乙处,周游复始;③轮流再传:对于有多处病变同时存在者,感传在病变部位间轮流、交替传导;④全身再传:在灸量增加、灸感增强的基础上,感传效果不只拘泥于病变部位,可延随全身再传,并延长持续时间。

1.4 “灸感三相”的意义

周老将感传过程的阶段特征归纳为“灸感三相”,同时也为灸法的创新和临床的诊疗指明了方向。近年来,越来越多的研究者也在临床中发现,感传与临床灸疗效果存在相对一致性[2-3]。在激发感传的基础上,能带来更好的治疗效果。而掌握感传要点、重视感传的规律[4],则可更好地指导施灸者进行定灸、选法和择量,为疾病的诊治提供更优的个体化判断[5]。此外,医者可通过感传的规律发现隐匿和潜伏的病变,如上腹痛而选灸足三里,当感传顺着足阳经下入腹后,却迟滞不前,终不上达,此时感传的中断则可能提示循经路线上有未发现的病变,并根据此现象,指导医者随之作出治疗方案的更改。

对于感传规律的探索,并不仅仅是拘泥于灸疗效果,更为重要的是医者可通过这种规律与特性,验证部分中医基本理论如五行五味与五脏的对应关系[6]、“汗为心液”和经络的实质[7]等,并在此基础上继续进行更深层次的理论探究以及疗法等方面的创新。

2 激发感传,灸位首重

灸位固定是感传发生的重要条件之一,因此在激发灸感方面,在灸位的选取尤为重要。《灵枢·九针十二原》有云:“空中之机,清静而微,其来不可逢,其往不可追”。无论是针刺中的“得气”或者是灸疗所需要的“灸感”,都有赖于穴位、经脉内气血的流通运行状况。而具体的选取方法,不外乎于就近与远道取穴为主,局部取穴,可在感传的激发影响之下,改善患处的血管淋巴功能、宣泄局部病理产物、刺激神经末梢和感受器参与高级中枢活动[8-10]。又因机体间存在循经感传的机制,可以通过经气流行使气至病所,调节全身的动态平衡恢复。根据以上特点,在灸位的选取上,则可以参照以下思路。

其一,根据疾病的特征,细查相关病理反应穴。如第一时相所述,根据疾病的特点,应当将患处或病变脏腑作为终点,去仔细寻找可以发生感传的施灸起点。有诸内必然形诸外,内脏的某些病变,通常可以被体表的一些病理现象以及其反应物表现出来。如体表中的病变,可以在附近或者不远处找到小红点以及局部皮肤生理改变,又或是硬结、压痛穴等。如《素问·缪刺论》曰:“邪客于臂掌之间,不可得屈,刺其踝后,先以指按之,痛,乃刺之。”可见压痛穴的辨证体系早已被广泛应用。《灸绳》一书中亦提到,五脏俞募及其附近的压痛反应, 大体上是与所属脏腑的病变相当,如右下腹背面之阑俞的压痛可为阑尾炎所反应,症者佐证,也为针灸疗法中的特有辨证体系之一。另外,也可参照热敏点反应穴的诊疗思路,如陈日新教授所提出的“辨敏施灸”的治疗思路,在病理状态下,人体身上可出现“小刺激、大反应”的灸位[11],施灸过程患者通常会表现出多种特殊感应,“远道感传,是经络之所特有;近攻直取,乃经脉之所多同。病与穴连,自有贯通之轨辙”,这亦与灸感第二相中作用发挥、第三相中循经再传的部分原理相似。

其二,气满病所是灸感第二相中作用发挥的前提[12],因此,可以根据这一特点,选取经气灌注充足的穴位作为灸位。艾灸的温热作用通过刺激不同的外周温觉感受器改变脑与脊髓的血液温度,最后作用于中枢温觉感受器[13],从而使体液循环激活,调节全身免疫系统。《千金要方》曰:“头面目咽,灸之最欲生少; 手臂四肢,灸之欲须小熟,亦不宜灸; 胸背腹灸之尤宜大熟,其腰脊欲须少生”“头与四肢肌肉薄,若并灸,则气血滞绝于炷下,宜歇火气少时。”根据人体的不同生理解剖结构,分布在皮肤下的温觉感受器也存在差异性。一方面,从现代解剖学分析,神经以及温觉感受器在头面四肢、背胸腹部的分布较多,因此与之相对应的神经感觉传导效果也较为明显。另一方面,从传统中医理论的角度,则是经气灌注充足的穴位更有利于激发感传。如“阳受气于四末”“所出为井,所溜为荥……所入为合”,位于四肢末端的井穴为经气所出之处,也是脏腑气机之根本,合穴为五脏经气深聚之处,亦为五输之所入。又如《难经本义》云:“脏腑腹背,气相通应”,《灵枢,卫气》篇言:“气在胸者,止之膺与背俞;气在腹者,止之背俞”。因此,在经气灌注充足、温热刺激灵敏的四肢部五腧穴和背胸腹部脏腑俞募穴施灸,常可以较小的灸量得到理想的感传得气效果。

因此,在灸位的选取方面,医者既可以在经脏辨证的基础上,根据穴位的营血、经气的灌注情况进行辨位,以促气至,激发感传,亦可通过不同的辨证体系,如行压痛辨证、热敏定位等方法,划分灸位进行施灸,以达更优的感传效果,也可以减少一些不必要的取穴。

3 感传与灸量的关系

3.1 激发感传,灸不离量

热力集中均匀、时间持久亦是激发感传的重要因素,而该重要因素实际上则是通过控制灸量来实现。《普济方》有云:“灸风者,不得顿一百……灸寒湿者,不得一顿满千。”古人早已对灸量作出了定义,一次灸完规定的壮数为顿灸,分多次则为报灸。虽然现代医家对灸量这一量化指标[14]的定义存在不同的解释,但其大致归于灸疗中热刺激的强度及热刺激效应的累积[15]。①热刺激强度方面,其主要通过改变施灸的距离、灸材和灸面等维度对灸量进行调节,一般来说,在可为人体所接受的范围内,更强的热刺激一般可带来更优的治疗效果。许培昌等[16]在观察施灸距离与人体体表温度关系的研究中发现,在足三里处行温和灸施灸距离为4 cm时,皮肤温度(40±2)～(44.9±2.3)℃;距离足三里穴3 cm处施灸时,皮肤温度在1 min内即可上升超过44 ℃。杨柳等[17]研究不同灸温对脑卒中后痉挛性偏瘫患者的运动功能影响中发现,热灼感组(36.8～43.5℃)的治疗效果优于温感组(32.8～35.8℃)。②热刺激量的累积亦需要通过延长时间来实现,《医宗金鉴》对灸量和灸时进行了高度概括:“凡灸诸病,火足气到,始能求愈。”着灸时必须使火力均衡持续,并达到一定的作用量,方能出现灸感与感传过程的各项基本规律,最后达到治疗的目的。高希言等[18]分别对两组心脾两虚型不寐的患者行40 min透灸与60 min透灸背俞穴治疗,研究结果提示延长透灸时间可改善患者的入睡时间及睡眠质量。周方圆[19]在不同艾灸时间治疗2型糖尿病不寐患者的研究中亦指出,艾灸30 min患者组比15 min组拥有更长的睡眠时间和睡眠质量。 感传与刺激量存在密不可分的联系,结合现代医学分析,将灸感从中心向远端传导扩散的过程,实则为灸法所带来的温热刺激效应信号,激活了皮下穴位的特定感受器,使热敏细胞、热休克蛋白等主导的温通效应得以启动,并通过神经、体液途径将信号传至远端感受器的过程[20]。总而言之,激发感传,灸不离量,在对于提升灸量方面,应当着眼于增强灸疗中热刺激的强度及热刺激效应的累积。

3.2 灸热累积,提升灸效

烹调食物要讲究火候,而灸治疾病同样需要重视火候。“灸从火从久,火从久效生”,灸与久的关系在以往治疗中亦被反复强调。周老亦指出,灸感三相难以被注意的原因便是火力的断续使得感传无法相继,灸感充满病所,才能使灸疗发挥最大作用。根据灸感三相中的阶段性特征,在一般情况下,热刺激到达高峰后,机体也会因为病理变化及病变脏腑的不同,在后续的灸热刺激中,出现第三相循经再传的现象。

近年来,亦有不少医家在探索灸量与感传之间的联系,对灸法进行创新。如陈日新教授提出的“消敏灸量”理论,首先在热敏灸位在灸量上升的过程中逐步出现“透、扩、传”的灸感传导现象,其与灸感第二相所论述的“灸感扩布”不谋而合,而后续在灸量的热刺激的累积效应达到饱和后,通过观察灸感的逐渐消失或再现远道感传,亦与灸感三相中的“下降中止、循经再传”有异曲同工之妙;透灸疗法是由高希言教授所改良的“重灸”疗法,具有大灸量、高温热和强渗透的特点,可以使得灸感透皮深入肌肤骨骼,直达病所。随着透灸温度逐步上升,患者出现胃肠蠕动亢进、寒战、蚁行感和饥饿感,感传也在逐渐呈现,在时间的推移下,灸感可以深入透达病所,亦可循经再传,达到一穴治疗多病的作用。更有督脉灸等不同的灸疗方式,这些灸法都有共同的特点:将灸法改良为患者所更能接受的热刺激的强度,同时也不忽视热刺激中的效应累积作用。因此,这些灸法相较于普通灸疗在治疗效果以及体验上都有不同程度的提升。

3.3 择量施灸,因人制宜

临床上也有部分患者在灸疗后未见疗效而失访的情况,其原因也可能责于灸者未能把握好灸感跟灸量之间的关系,如灸量过少,未达到灸感第二相中所示气满病所的要求,则灸感未能扩布,治疗效果不及预期;灸治次数太少,原先的治疗进程未能延续,温热效应未能得到足够的积累也会影响感传效果。此外,还有灸后出现热象但责于灸量过多的情况。发热实际上也是人体抗病的表现,如吴又可在《瘟疫论》中提到:“……今反发热者,此内结开,正气通,郁阳暴升也。即如炉中伏火,拨开虽焰,不久自熄。”在灸感过程完毕不久后,热感通常会随停灸后下降,患者出现自觉凉爽舒适、患处疼痛大减等表现,但在3～4 h后仍可回升,但不能把回升阶段误认为是热病的发展和变化,因为机体需要充足的治疗量,直至病情逐步下降而不再复燃,如《医宗金鉴》云:“凡灸诸病,必火足气到,始能愈病。”故必须达到一定的刺激量才能发挥作用。

结合《千金要方》中“外气务生,内气务熟”的观点,灸量也应当因人制宜。病气在体外浅表部,灸量宜小;病气在体内部,灸量则宜大。因此灸量的把控对医者来说有极其重要的意义。在这方面“感传三相”给出很好的指导方向,根据灸感第三相的特征,施灸者可在灸感开始不随火温的上升而增强,感传线上的感应逐渐消失,且亦未见循环再传的现象,评估该次治疗的饱和灸量,并中止治疗,以防灸量过大的情况出现。

4 总结

《灸绳》所总结的“灸感三相”凝聚了周老多年的临床经验,其中感传形式的追求以及探索具有大量的临床价值。灸疗中的感传现象具有普遍性,同时也是灸治过程中取得疗效的关键所在,“灸感三相”文简意赅,其对感传出现的要点作了详细的论述,而这些要点往往容易被施灸者忽略。本研究将“灸感三相赋”进一步提炼,结合临床实际操作,对该疗法的感传与灸位、灸量的关系行进一步探究。粗守形,上守神,医者在施灸时应当通过重视“灸感三相”所论述的感传规律,密切观察机体在治疗过程中所出现的相关反应,把握好治疗方式,在激发感传的基础上,调气以达治神之功。

在本研究中所列举的灸位及灸量等相关影响因素仍有许多不足之处,如灸位方面,亦不仅仅拘泥于本研究所述的两点,临床治疗中应有更广泛的选点治法。此外,笔者亦未能对不同灸法对感传的影响因素进行详尽的描述。目前学界仍需要更多关于感传的机理研究,以佐证感传规律,推进灸法的创新以及优化灸疗的临床应用水平。