关玲教授结构针灸“刺脉术”治疗过敏性疾病探析

黄宗跃,王 昊,肖新新,李 英,王莉莉,姜岳波,关 玲

(解放军总医院第六医学中心,北京 100853)

关玲教授师从澄江学派针灸专家谢锡亮、中国中医科学院首席研究员黄龙祥,在继承和发扬传统针灸理论的同时,结合现代医学知识,拓展针灸理论,创新针灸技术。她坚持临床和科研相结合,现代解剖结构和传统针灸理念并重,提出“结构针灸”[1]。在刺灸方面,针对不同的组织结构设计了不同的刺激部位和刺激方法。例如肌肉刺法、神经刺法、血管刺法与筋膜刺法等,其中的血管刺法即“刺脉术”。

刺脉术是结构针灸的主要技术之一,是关玲教授在古典针灸的基础上,根据中医“皮脉肉筋骨”五体理论和现代解剖结构设计的,目标是刺激动脉的血管壁来治疗多种疾病,收到了良好效果。本研究将介绍其在过敏性疾病中的应用。

过敏性疾病种类很多,常见的有支气管哮喘、过敏性鼻炎、消化系统变态反应与过敏性皮肤病等,其发病率约占世界总人口的30%～40%,且增长迅速[2]。目前西医治疗主要以抗过敏药和脱敏疗法为主,但也存在药物副作用大,疗效持久性差等局限[3]。针灸对过敏性疾病有较好的治疗效果[4]。关玲教授主要是采用“刺脉术”治疗过敏性疾病。她认为过敏性疾病可能与交感神经功能紊乱有关,可以通过刺激外周血管壁,激发交感神经自我调节,调畅血脉气机来治疗此类疾病。实践证明,刺脉术可以显著改善机体的微循环状态,激发交感神经效应,对“气血不足”“气血不和”的多种疾病有良好效果。现撷取其在过敏性疾病中的应用介绍如下。

1 刺脉术治疗过敏性疾病的理论假设

1.1 刺脉术可通过调畅血脉气机缓解过敏性疾病

尽管过敏性疾病的症状多种多样,但是大多存在“气血不足”“气血不和”的病因。《黄帝内经》言:“五脏之道,皆出于经隧,以行气血,气血不和,百病乃变化而生于气血,故守经隧焉。”对于过敏性皮肤病,《诸病源候论》曰:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来在于皮肤之间。”说明过敏性皮肤病主要是由于气血不足,机体失养导致风邪客于皮肤,引起气血不和而发病。同时过敏性疾病还有发于肺的哮喘,发于鼻的过敏性鼻炎,发于血分的过敏性紫癜等。

在古代医家的经验中,治疗过敏性疾病也是以调节气血为主。对于过敏性皮肤病,《医宗必读》曰:“治风先治血,血行风自灭”,其治疗多从理气活血入手,使气血通畅,消风止痒;同时过敏性皮肤病多与营卫不和,气血不足相关,《注解伤寒论》言:“身冷者, 卫气不温也,肤硬者,营血不濡也。”故还应养血补气,使营血和卫气充足。对于过敏性哮喘,国医大师晁恩祥教授提出“风哮”理论,也强调从血论治,使用凉血、补血与活血的方法进行治疗[5]。针灸治疗过敏性疾病也主张调理气血,主要的代表穴位有血海、足三里等穴。血海穴,《医学入门》言其:“善治一切血疾及诸疮”,《针灸大全》记载其别名为百虫窝,形象地说明了其祛风活血止痒的作用[6]。而足三里穴,《针灸聚英》言其:“六淫客邪,及上热下寒,筋骨皮肉血脉之病,错取于胃之合(足三里)大危”,在《马丹阳十二穴歌》中也记载:“伤寒羸瘦损,气蛊及诸般。”可见足三里穴效用的广泛,既能补气血还能畅气机。

古典针灸中对刺脉调气血尤为重视。《黄帝内经》的五体理论中把脉作为“皮脉肉筋骨”的一个重要环节。《阴阳十一脉灸经》《针经》《脉经》反复提及:某“动”,灸刺“动”处以治之,这可能是对“刺脉”最早的描述。陈晓辉所著《针经知行录》[7]写到《黄帝内经》中所言的“气街”“气口”“刺动脉”中的“动脉”在很大程度上与动脉血管的搏动点相契合,并做出推断:在古典刺法中,刺脉很可能就是刺动脉血管。

关玲教授通过解剖发现,血海穴穴区下为膝降动脉与膝周动脉网的吻合处,足三里穴穴区下为胫前返动脉从胫前动脉分出处,穴下的动脉可能是这两个穴位“补气调血”的关键所在。因此针对过敏性疾病,刺脉术主要的针刺穴位为足三里穴和血海穴,具体针刺的结构为足三里穴穴区下的胫前返动脉附近的结缔组织和血海穴穴区下膝降动脉附近的结缔组织。针刺方法为在超声引导下针刺血管壁旁、紧贴血管壁的结缔组织,反复提拉至血管搏动改变后出针,此时超声下可见筋膜层间的摩擦滑动,血管搏动增强。

1.2 刺脉可能通过刺激交感神经缓解过敏性疾病

神经系统对免疫系统有重要的调节作用,尤其体现在自身免疫性疾病中[8]。其中交感神经系统和它主要的神经递质去甲肾上腺素构成了免疫系统神经调节的主要部分,交感神经对免疫器官有广泛的支配作用,当机体受到外界刺激会激活交感神经系统,各种免疫器官的交感神经末梢会随之释放去甲肾上腺素并且扩散到相应的靶器官,在和肾上腺素能受体结合之后就会在机体局部形成包括过敏反应在内的免疫反应。适度激活交感神经的兴奋性可以提高机体对各种应激反应的适应能力,减少过敏原对机体的侵害,稳定人体微环境[9]。因此,交感神经也是炎症反应的重要调节因素[10]。

有研究表明,针刺可以对儿茶酚胺类物质的释放产生影响,从而刺激交感神经,促进炎症产物的吸收,达到抗炎作用[11]。人体有大量的交感神经末梢分布在除毛细血管外的血管壁上,严格控制血管壁的张力和血管的血流量[12]。由于血管壁中广泛分布着交感神经,“刺脉术”可以通过直接针刺血管壁,或者针刺血管壁周围包绕的筋膜间接刺激血管壁,进而激活血管壁的交感传入,引发交感反射功能,达到对全身过敏反应的调节作用。关玲教授在临床应用中观察到,“刺脉”可能首先改善的是血管的舒缩功能,其次是发挥交感兴奋作用,常见的有黏膜腺体收缩,手足汗腺分泌,呼吸道扩张,以上作用在临床中表现为抗过敏,抗哮喘等。

2 刺脉术的操作

2.1 诊脉为先,超声定位

《灵枢·九针十二原》曰:“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也”。关玲教授特别强调在针刺前需要对血海穴下的膝上动脉和足三里穴下的胫前返动脉进行诊察。关玲教授结合现代医疗技术,运用超声观察目标血管的结构、功能和血流动力学状态,并精准地控制针刺时的方向、角度及刺激量等,使得刺激更加精准,疗效更加稳定。

具体方法是:先常规消毒待诊察部位,将超声探头置于需要观察处,观察有无肌肉组织结构的异常改变;同时运用彩色多普勒功能辨别动脉和静脉,找到膝上动脉和胫前返动脉,观察其搏动情况,规划针刺路径以刺激动脉血管。

2.2 治气守神,气调为止

2.2.1 刺脉过程中,血管在超声下的表现 关玲教授在操作刺脉术时,先通过超声观察针刺部位的血管情况,再进行针刺,当针尖接近血管外壁,或到达包绕目标血管壁的筋膜时即可,避免刺入管腔。在此处进行以提拉为主的行针后,关玲教授发现不仅该血管的搏动得到改善,该血管附近的其他结构的搏动也会发生变化,达到胡玉龙等[13]所考释的“气至”的表现,即依据《黄帝内经》原典义所阐释的一种经针刺治疗后患者经气平衡的客观状态。此时如果患者有瘙痒、鼻塞与头昏等症状,往往即刻得到缓解。以往认为这是经过针刺手法使经气和调顺畅、气血充足,从而鼓动正气的结果,而现在可以理解为刺激血管导致的血管搏动增强、供血供氧增加,黏膜腺体收缩等一系列正交感作用。这种交感作用往往是全身性的,因此可以解释足三里穴位的“泛效应”:可以治疗全身多种疾病,例如头昏、眼花、耳鸣、失眠与胃肠疾患等。刺脉后,超声下看到血管搏动改变后即可出针,治疗完毕。每次针刺常在1～2 min内完成,不需要留针。这也符合《灵枢·终始》强调的“凡刺之道,气调而止”。

2.2.2 刺脉过程中的针刺得气表现 《标幽赋》云:“气之至也,如鱼吞钩饵之浮沉;气未至也,如闲处幽堂之深邃”。在针刺操作中,操作者常常将鱼吞钩饵作为针刺得气的重要表现之一。王培清[14]将“如鱼吞钩饵”的感觉总结为10个字:“轻松虚滑变为沉紧重满”。例如押手的指感,当触知肌肉紧张、跳动或有搏动感时,所谓“如动脉状”即为得气[15]。关玲教授在进行刺脉术操作时,当针刺到达血管外壁的筋膜,进行一定的提拉操作后,往往能观察到不仅针刺部位肌肉出现跳动、搏动感,而且针体也出现了轻微颤动的情况,如鱼吞钩饵,即气至的表现。

3 验案举隅

3.1 过敏性鼻炎

王某,男,45岁,于2021年11月12日初诊。主诉:鼻痒、鼻流清涕和喷嚏1年余,加重1月。现病史:患者自2020年起,因感冒引起鼻痒、鼻流清涕和喷嚏。遂于当地医院就诊,诊断为过敏性鼻炎,经口服开瑞坦及局部滴鼻后缓解,但病情反复。刻下症见患者鼻痒,鼻流清涕,鼻甲肿胀,舌质淡,舌体胖大,脉细。中医诊断:鼻鼽——肺脾气虚型;西医诊断:过敏性鼻炎。治宜补脾养肺、补气调血。治疗:双侧足三里、血海刺脉。操作:先通过超声观察双侧足三里穴下胫前返动脉及血海穴下膝降动脉搏动情况,寻找针刺点,规划针刺路径,采用0.30 mm×50 mm一次性针灸针,取足三里、血海两穴,超声引导下针刺血管壁旁、紧贴血管壁,反复提拉至血管搏动改变后出针,此时超声下可见筋膜层间的摩擦滑动,血管搏动增强。复诊:11月14日,经初诊治疗后,患者鼻痒、鼻流清涕以及鼻甲肿胀的程度明显缓解,打喷嚏减少。再行初诊时针刺法,操作不变。经4次治疗后,患者鼻痒、鼻流清涕症状消失,偶有喷嚏。

按语:患者于冬季发病,鼻痒、鼻流清涕,同时伴有喷嚏。缘由脾肺气虚,机体的津液转运失司,风寒之邪侵袭鼻络,留滞于鼻窍,久滞而病。结合舌脉,证属脾肺气虚,外感风寒,在补脾养肺的同时,兼以散寒开窍、祛风除寒。以足三里补气扶正,血海祛风养血,同时两穴下有动脉走行,能激活交感神经,当交感神经兴奋,刺激汗腺分泌,机体孔穴打开,祛风散寒,两穴配合,使扶正祛邪两者兼顾,达到通鼻窍、散表寒和扶正气的作用。

3.2 瘾疹

梁某,女,60岁,2022年2月14日初诊。主诉:面部红疹伴水肿半月余。现病史:患者2022年1月因食用海鲜,出现面部红疹伴瘙痒感,同时出现面部水肿,1 d后水肿消散,红疹减退。3 d后再次食用海鲜,面部再次出现红疹伴瘙痒感,同时出现面部水肿。患者遂于当地医院就诊,诊断为“过敏性荨麻疹”,经西替利嗪、中药治疗后,症状无明显好转,遂于我科就诊。刻下症见患者目前双侧面颊、下颌部散在红疹伴水肿,红疹直径约3 mm×4 mm,皮疹色暗,可见结痂,瘙痒剧烈,同时消化不良,大便不成形,舌红苔厚,脉弦细。中医诊断:瘾疹——湿热内蕴型;西医诊断:荨麻疹。治宜清热祛湿、补血凉血。治疗:双侧足三里、血海刺脉。操作:先通过超声观察双侧足三里穴下胫前返动脉及血海穴下膝降动脉搏动情况,寻找针刺点,规划针刺路径,采用0.30 mm×50 mm一次性针灸针,取足三里、血海两穴,超声引导下针刺血管壁旁、紧贴血管壁,反复提拉至血管搏动改变后出针,此时超声下可见筋膜层间的摩擦滑动,血管搏动增强。2月16日复诊,患者双侧面颊部散在红疹明显消退,水肿消失,瘙痒感缓解,大便成形,舌红苔薄,脉弦滑。再行双侧足三里、血海刺脉,操作不变。2月18日三诊,红疹基本消退,瘙痒感消失,舌淡红,脉滑。

按语:患者双侧面颊红疹伴瘙痒、面部水肿,同时消化不良,有湿热之邪内盛,正气不足,风邪侵袭头面阳经的表现,结合舌脉,证属湿热内蕴,血热血虚,在清热利湿的同时,凉血祛风、补益正气。方中足三里具有扶正益气之功,其下又有胫前动脉行走,能调节交感神经;血海具有清热凉血、祛风祛湿之效,其下又有膝降动脉行走,两穴相互配合,清热利湿、补气凉血祛风,同时调节交感神经,达到消疹止痒的作用。

4 讨论

中医学对于过敏往往根据其症状的特点进行描述,如“浸淫疮、四弯风、血风疮、嚏、鼽与喘鸣”等[16]。其发病原因主要为内有伏邪,正虚邪凑,多涉及肝、脾和肺三脏。中医治疗过敏的方法主要有调气血、和营卫与扶正祛邪等[17]。“刺脉术”本是一种古典针法,但在流传过程中逐渐淡出人们的视野。关玲教授在古典针灸的基础上,结合现代解剖,在超声引导下重新用于临床实践,对内、外杂病效果明显。本研究以过敏性疾病为切入点,探讨刺脉术的临床操作,以期总结和继承名家经验。

《难经·七十八难》曰:“知针者信其左,不知针者信其右”,关玲教授利用超声辅助进行刺脉术操作可以更清晰地感知解剖结构,精准定位,极大地避免了针刺伤及血管后引发血肿的风险,而且可以通过超声观察血管及肌肉的动态变化,判断得气与否,提高诊疗效果。

关玲教授擅长用结构针灸“刺脉术”治疗过敏性疾病。足三里穴具有扶正益气的作用,血海穴能够祛风养血、凉血活血,针刺二穴能够调气血、和营卫和扶正祛邪,凡是由于气血不和、营卫失调和正虚邪凑引起的过敏性疾病,都可以用结构针灸“刺脉术”加以治疗。对于过敏性疾病,关玲教授认为其发病和交感神经紊乱有关,并在古典针灸基础上,结合现代解剖和生理学,在临床实践后总结出针刺血海穴下的膝上动脉和足三里穴下的胫前返动脉,从而激活交感神经系统,治疗过敏性疾病的刺脉经验。刘里远[18]指出:交感神经节前纤维来源于延髓缩血管中枢和脊髓侧角交感神经元,支配血管的交感神经在到达血管之前,进行了大量的组合、交叉,交感神经的兴奋效应往往是全身性的和整体性的,局部的刺激常常引起广泛的效应。因此,刺脉术可以通过刺激血管壁,调气和血,引起全身的交感神经效应而改善过敏反应。

本法具有精准、敏捷、高效与安全的特点,结构针灸刺法在明晰相应病理生理机制和针刺部位解剖结构的情况下,可以使针灸治疗更加精准,疗效更加确切。目前观察结构针灸“刺脉术”治疗急性过敏性疾病,往往立竿见影,但对于病程绵长的疾病仍需配合其他中医治疗手段,才能巩固疗效。同时结构针灸“刺脉术”尚处于积累临床经验和完善理论假设阶段,未来应进一步探讨相关机制。