清水溯源法治疗甲状腺毒症性心脏病心力衰竭案一则

陈晨 宋红莉 许建 石影 陈会娟 范凌云 张卫红 温石磊 李然 范新发

1 病案摘要

患者,女,65岁,间断发憋气短1年余,起初表现为活动后发作,口燥咽干,烦躁易怒,发作程度与甲亢控制情况相关,近半年声音嘶哑,面色黧黑,形体消瘦,休息时即有发憋气短,伴周身乏力,双下肢水肿。患者声音嘶哑,曾查喉镜及喉部MRI未见明显异常。平素性情急躁,多愁善感,情志不遂。查体:形体消瘦,面色黧黑,口唇质干,色紫暗,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿性啰音,心室率67次/分,律不齐,第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3/6级杂音,主动脉瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。双下肢静脉曲张伴水肿。既往1年前因发憋气短于“河北大学附属医院”住院治疗,经治后甲功恢复正常,发憋气短症状时好时坏。2018年11月9日发憋气短加重,声音嘶哑,就诊于“中国医学科学院阜外医院”,考虑为“甲亢性心脏病;心力衰竭”,建议患者住院,患者拒绝,口服西药治疗。单纯西医治疗后仍有憋闷、气短等不适症状间断发作,为寻求中西医结合治疗于2019年9月16日入住保定市第一中医院心血管科住院部。患者心力衰竭,否认冠心病、高血压及风湿性疾病病史,甲亢后出现发憋气短,其程度与甲亢相关,后期虽然甲功正常(2019年9月16日保定市第一中医院检测),但心脏已经出现结构改变,入院时心脏彩超示:左心及右室增大,主肺动脉增宽,二尖瓣大量反流,三尖瓣大量反流,肺动脉中度高压,主动脉瓣少量反流,左室舒张功能减低,心包积液。脑钠肽:2619 pg/mL。心衰不可逆转。支持“甲亢性心脏病 心力衰竭”诊断,予以西医(扩冠、利尿、改善心肌代谢等)结合中药治疗。症见发憋气短,声音嘶哑,周身乏力,双下肢水肿。纳差,寐差,小便少,大便干。面色黧黑,形体消瘦,舌紫暗少苔,脉弦细涩。患者血瘀水阻之象明显,此处血与水为久积之病理产物,务必除之,治以活血利水,处方:瓜蒌25 g、黄连10 g、清半夏10 g、薤白10 g、桂枝10 g、丹参30 g、檀香6 g、砂仁6 g、川厚朴10 g、枳实10 g、降香8 g、葶苈子10 g、白果10 g、黄芪30 g、冬瓜皮30 g、大腹皮20 g、茯苓皮30 g、生姜皮10 g、五加皮10 g、白术10 g,14剂,每日1剂,水煎服。

服14剂后发憋气短明显减轻,双下肢无明显水肿,仍声音嘶哑,活动后更是不能言语,牙龈时有出血,面色焦黑,舌暗红少苔乏津,脉弦细无力。口唇质稍干色紫暗,患者瘀血症减,此时久积之血水已清多半,因血水乃阴津,清后耗伤,阴不足则易化火,火动血出,此时治疗继以清之然需兼顾滋阴养血,旧水去,新水生则生可始也,方选玉女煎合逍遥散加减,处方:生石膏30 g、生地黄10 g、麦冬10 g、知母10 g、牛膝20 g、沙参12 g、当归10 g、赤白芍各10 g、柴胡10 g、茯苓30 g、薄荷10 g、白术10 g、淡豆豉20 g、生姜3片,大枣5枚,7剂,每日1剂,水煎服。患者因个人原因要求出院,考虑症有减轻,同意出院,嘱患者调情志,继续服用中西药,不适随诊。患者服出院带药7剂,服毕于当地抄方继续口服7剂。

2019年10月15日复诊,轻度活动后无发憋气短,双下肢水肿未复发,声音嘶哑减轻,肺底已无湿啰音,但头晕耳鸣,周身乏力,倦怠疲惫,腰酸膝软。舌暗红少苔乏津,脉弦细。此时患者久积之水已全清,血已行,但头晕耳鸣大便干等津亏血耗之象彰显,欲生生不息、源源不断则需充其源头,肾主水,肝藏血主疏泄,故治以滋阴补肾,养血柔肝,方选六味地黄丸合逍遥散加减,处方:生地黄10 g、山药10 g、山茱萸5 g、茯苓15 g、泽泻10 g、丹皮10 g、地骨皮10 g、黄精20 g、青蒿10 g、鳖甲20 g、羌独活各10 g、葛根20 g、当归10 g、赤白芍各10 g、柴胡10 g、薄荷10 g、白术10 g、生姜3片、大枣5枚,7剂,每日1剂,水煎服。

2019年10月22日复诊,诉诸证均减轻,巩固根本需长久,继服原方20余剂后,患者憋闷、气短等症状已明显缓解,声音嘶哑症状尚存,但较之前已大为减轻。

两月后电话随诊,日常生活无碍,此后每年于我科住院中西医结合调养,诸症控制可。

2 分析与讨论

2.1 甲亢性心脏病的中西医治疗现状

甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。过多的甲状腺激素直接或间接作用于心脏导致心律失常和(或)心力衰竭等,即形成甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease,THD)[1],又称之为“甲亢性心脏病”,占甲亢患者的5%～10%,是导致患者死亡的严重并发症[2]。虽然有研究发现调控血尿酸等危险因素对THD的发生发展有预警作用[3],但甲亢性心衰涉及多个系统,仍然呈现出病情复杂,治疗难度大的特点,常需联合中医发挥自身优势治疗。

甲亢通过心动过速和心排量增加,诱发或加重已有或潜在的缺血性心脏病而发生心力衰竭,故甲亢性心脏病导致的心力衰竭除了常见的胸闷气短、水肿等组织器官循环淤血表现外还伴烦躁、多汗、消瘦等甲亢的症状,无论中医还是西医治疗时均不能脱离甲亢而单治心衰。西医采用控制甲亢联合应用“金三角”治疗[6],到心衰晚期,病情顽固,不可避免地联合并大量应用利尿剂,最终面临利尿剂抵抗的困境而无计可施。中医治“心衰”可参照治“水肿”方法,从病位在心,涉及肺肝、脾、肾等脏,及基本病机是心肾阳气虚衰、饮停血瘀等出发,临床治疗总结出多种利水之法[7]如:理气利水法(防己黄芪汤)、泻肺逐水法(葶苈大枣泻肺汤)、活血(化瘀)利水法(血府逐瘀汤)、温阳利水法(真武汤)、滋阴利水法(生脉饮)、培土制水法(参苓白术散)等,但临床工作中发现心衰晚期或特别疾病(如甲亢)引起的心衰多临床表现各异,病因病机复杂,需攻补兼施、标本兼顾,诸法合用,非单一行水可愈。

2.2 诊疗思路

甲亢性心脏病心衰表现为水肿及湿啰音,但又口干咽哑,形体消瘦,此证或湿或燥,阴阳虚实,扑朔迷离,非单方单法单阶段单疗程可解之。应先活血清水,去除标证之瘀血水肿,因血刚活积水稍清,恐“炉烟虽熄,灰中有火”,需继以清热疏肝,滋阴养血,最后再滋阴生津,行气益肾,固本资源。常合用疏肝行气的逍遥散乃因不忘“瘿病”病因,所谓行水,实为溯源,溯源亦为治本,否则舍本逐末,虑其颠倒而动手便错反致慌张矣。

2.2.1 以证正法,瘀血水积治以清水 甲亢性心脏病心衰有自己的特点,如该例患者双肺底可闻及湿性啰音,双下肢静脉曲张水肿,面色黧黑,舌紫暗,脉弦细涩,颈静脉怒张,可见一派血瘀水阻之象。古有言:“津液和调,变化而赤是为血” “血不利则为水”。血和水,生理状态下相互依存,互相转化,病理状态下亦互相影响,治疗需活血化瘀利水以“清水”。全国第六批老中医药专家范新发教授认为小陷胸汤、枳实薤白桂枝汤、丹参饮共同应用之合方,通阳化痰散结,活血行气化瘀疗效甚佳,命名“瓜蒌通脉方”。方用瓜蒌宽胸理气,薤白散结活血,二药伍用,一通一降,行通阳行气散结之功。黄连清热泻火,佐治半夏、薤白之辛温,桂枝通阳散结以宣通心胸之阳,丹参活血通脉,砂仁、厚朴、降香、檀香辛散温通,理气行气,气行则血行。患者肺部及双下肢皆可探及停滞之水,肺乃胸腔之底,双下肢乃人体之底,“底处”积水,口唇、咽喉、舌苔等他处干燥,可见此水肿非常见之水肿。因《本草纲目》提到:“五加皮主痿……软脚腰,去多年瘀血”,亦提到冬瓜皮治血滞腰酸痛。笔者取冬瓜皮和五加皮可活血利水,补肝肾之功,以冬瓜皮和五加皮易五皮饮中桑白皮、陈皮,贯名为改良五皮饮,专治此种“死水”。

2.2.2 整体把握,动态辨治以唯稳 经“清洁死水”干预后的甲亢心衰患者常表现为水亏火盛,少阴不足,阳明有余。张介宾创立的玉女煎可清胃泻火,滋阴增液,恰逢治之,再结合诸多心衰晚期患者常有大便干结之症,笔者临证常用本方并惯将熟地黄改为生地黄以期清热凉血,滋阴生津之效。活血利水后患者发憋气短等水阻症状明显减轻,但声音嘶哑,自觉口燥咽干,纳差,牙龈时有出血,寐差,小便少,大便干等津伤化火之象彰显。虽初诊心衰水肿,水液代谢失常,但患者甲亢病史,本有津伤,又经利水后一派化燥,故万不能惯以温阳利水之治心衰常法,若投之以附子、肉桂等温阳之品,诸症必如干柴烈火之势而发而不止。

甲亢患者常肝气郁结,肝血暗耗日久,累及津液,肺胃津伤则金破不名口燥咽干;津伤日久化火,虚火燔动则牙龈出血,肺与大肠相表里,肺津匮乏,则大肠津亏而燥屎内结。有诸内者,必形诸外,故形体消瘦,面色焦黑,舌暗红少苔乏津,脉弦细无力。逍遥散中既有柴胡疏肝解郁,又有当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓健脾去湿,使运化有权,气血有源。炙甘草可缓肝之急,虽为佐使之品,却有襄赞之功。如此配伍既补肝体助肝用,气血兼顾。笔者认为现代生活精神压力较大,多数患者存在显性或隐性,严重或轻微的肝气不舒,在临床中将逍遥散加减广泛应用于肝郁气滞之失眠、心脏神经官能症等病症,可获效确切[4]。且依据甲亢的临床特点将其归属为“瘿病”的范畴[5],认为其病机多为情志内伤,故辨治甲亢心衰患者多合用疏肝之千古名方逍遥散。

2.2.3 治病求本,津亏血耗治以滋源 甲亢性心脏病心衰“清水”之后的状态,多与长期、大剂量或联合应用利尿剂后状态相对应,西医临床思维常见两种转归:一所谓临床好转,但日后水肿再发;二则疗效差,形成利尿剂抵抗,进一步走向临床终末期。无论哪种转归,此治疗已为一个疗程。中医清水溯源法则认为治疗至此仅为一半,仍需要进入下一个疗程即滋阴生津,行气益肾以开通源流。《医学举要》云阳明、少阴二经,皆是津液所关;阳明实则火炽而津液涸,少阴虚则水亏而津液亦涸。“清水”之后的甲亢性心脏病心衰患者阳明既实,少阴亦虚。本例患者经治后,轻度活动后已无明显发憋气短,声音嘶哑亦减轻,2019年10月15日复诊时,少阴虚则为治疗重点。笔者认为肾为人之根本,且疾病晚期多伤及肾,心衰晚期患者津液亏虚,生化无源伴疏布障碍,故常以滋阴补肾的六味地黄丸为基滋阴开源,以疏肝行气的逍遥散为建运津疏部。该患者久病伤及肾阴,肾精不足,虚阳上扰则头晕耳鸣,倦怠疲惫,腰酸膝软。故方中用生地黄代熟地黄以滋肾阴,填精髓;山茱萸滋肝肾涩精,山药补脾益肾固精,三阴并补;泽泻清肾火,牡丹皮泻肝火,茯苓淡脾湿,三药为泻。以补为主,补中有泻,寓泻于补,相辅相成,以取《成方便读》中“夫肝属木,乃生气所寓……必须水以涵之”之意。

2.3 辨治声音嘶哑

该病例患者有一非心衰典型症状即“声音嘶哑”,笔者曾分析病情考虑增大的甲状腺压迫喉返神经而致,但患者喉镜及喉部MRI未见明显异常,且目前甲状腺彩超(2019年9月17日)提示甲状腺大小正常。故转而从中医角度分析,就脏腑经络而言:该患者心衰,病于心,而心手少阴之脉,起于心中,从上挟咽喉。又平素性情急躁,肝气郁结贯穿疾病始终,足厥阴肝经起于足大趾,沿喉咙,连接目系,肝经走行亦过咽喉部。久病伤肾,足少阴肾经亦沿喉咙行至舌根两侧。即诸病之心、肝、肾经俱过咽喉,咽喉为诸病经之聚点而恙,发为喑哑。治疗需调心、肝、肾。就病机而言,张仲景将“咽喉病”,皆冠以“少阴病”[8],言其证既非实火,亦非阳虚,故治疗既不宜苦寒,亦不宜温补。患者形体消瘦,语音低微,声音嘶哑,活动后更是不能言语,咽干口燥,舌红少苔脉细数,此乃气虚、阴虚之象,整个疗程看似均未加用胖大海、板蓝根、山豆根、木蝴蝶等清肺利咽之药,实则一诊黄芪,二诊沙参、薄荷,三四诊之黄精等,将益气滋阴之法涵盖于全程与清水溯源法相伍相从。临床大多医家认为此证当属肺肾阴虚金破不鸣常选用百合固金汤、左归丸、生脉饮等。本例将治疗寓于清水溯源法中亦取得良好疗效,也体现了中医同病异治的思想。

2.4 临证小结

所谓“清水溯源法”,不同于惯以治疗心衰的温阳利水、泻肺逐水等利水之法,“清水”包括活血、利水等以去除现存的标实之证;“溯源”主要指滋阴生津,尤重滋肾阴补肾水。且从清水到溯源往往存在一个继续清水唯稳的过渡阶段。

甲亢性心脏病心衰患者的“水”是因气滞失运又生化无源而形成的“死水”,不同于张仲景“阳虚水停”之“积水”,不可过用温阳利水之药,而应活血利水,溯源行水。譬如久积之水潭,细菌滋生,水败苔腐,此时若正值夏日,日光照射,则其内霉腐更甚,应清理淤泥死水,开挖源头以源清流洁,即所谓“问渠哪得清如许,唯有源头活水来”。对于阴阳失衡、虚实夹杂的病人,若体内阳不虚而阴不盛,则宜先清后补,清理瘀血死水后,开源放闸,河系方可清洁畅达。清水溯源法运用需从临证出发,对于素体阴虚心衰患者,或病久阴虚之证,或在治疗过程中利尿剂、温阳药使用不当时,都应当想到辩证运用此法,尤其是大剂量及多种利尿剂联用仍无果的心衰伴利尿剂抵抗者,可用清水溯源法试之。