基于“五辨”思维探讨溃疡性结肠炎缓解期的诊治思路

代华冬 凌桂华 李振华

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)属中医“泄泻”“久痢”“休息痢”“肠风”“滞下”等范畴[1],其活动期表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重感等症状,而缓解期则表现出“无证”或“微证”的特点,这种“无证可辨”的困境给临床施治带来诸多挑战。脾肾两虚,湿邪内蕴是UC缓解期的主要病机[2]。然而,临床实践发现基于补脾益肾化湿治法的方药并不能有效改善缓解期症状。因此,需要新的理论来指导UC缓解期的临床诊疗。

“五辨”思维是一种融合辨病、辨症、辨证、辨机和辨人为一体的辨证论治新体系[3]。与传统分型辨证论治相比,突出病与人、病与机、病与证以及病与症之间在中西医认识上的紧密关联,强调疾病发展的动态演变,统筹考虑人群易感因素在个体上的特殊性。其本质是在整体观念的指导下充分发挥中西医结合的优势,创新并补充传统辨证论治体系。近年来,“五辨”思维广泛应用于多种疾病的中医药防治中[4-5]。笔者在临床实践中采用“五辨”思维模式来解决UC缓解期无证可辨的困境,现将相关经验介绍如下。

1 辨病:掌握UC缓解期病程特点

1.1 辨西医病名以掌握缓解期特点

现代医学将UC缓解期称为稳定期。此期肠道黏膜炎症已显著缓解,临床症状不显著,但在饮食、情志、环境等外因影响下可能再次出现腹痛、里急后重、粘液脓血便等症状。无症和微症是UC缓解期的主要特点。无症是指无典型的消化道症状,仅表现为内镜下或病理的粘膜炎症;微症是指无UC的典型症状,仅表现为“大便次数增多或粪质清稀”或“大便夹有粘液”等轻症。

1.2 辨中医病名强调专病专方

辨病论治是中医诊疗疾病的一种基本方法,即根据不同疾病的各自特征,作出相应的疾病诊断,并针对不同疾病或疾病的不同阶段,进行相应的或特异的治疗。早在西周时期就有关于辨病论治的记载。在《山海经》中载有瘿、痔、痈、疽、痹等23种固定病名[6]。《五十二病方》共载医方280多个,所治疾患涉及内、外、妇、儿、五官各种疾病100多种[7]。这些记载体现了古代根据具体疾病,采取针对性治疗的辨病论治思想。UC缓解期属中医“久痢”“休息痢”“泄泻”等范畴。辨病论治的思想更加适合UC缓解期无证可辨的特点。UC缓解期的病机总以脾胃虚弱,湿、热、瘀壅滞肠道为主,最终导致气滞血瘀,不通则痛。治疗旨在健脾升清基础上,佐以化瘀、清热方药,并自拟健脾化瘀方用于缓解期的治疗,采用颗粒剂或丸、散剂长期服用,以图缓进,临床疗效确切,患者依从性较好。

2 辨症:剖析UC缓解期病理表现

症通常指疾病的症状和体征,而“五辨”思维指导下的症的范畴更广,从宏观领域跨越到微观领域,包括患者粪便粘液的性质以及结肠镜下黏膜征象。

2.1 辨症以明确气血盛衰

肠道粘液具有垢腻粘滑的性质,非涕非脓,色白质粘。涕、脓皆为气血所化,而粘液为痰湿内生,附于肠道乘糟粕而出,顺应趋下之势。粘液为阴中之阳邪,其源于肠中郁热煎灼津液而成,无论实在活动期还是缓解期均可导致气血津液的流失。结肠镜是望诊的延伸,脾主肌肉,结肠镜下所见之肠壁肌肉亦可认为是脾之所主。脾胃为全身气血生化之源,通过观察肠壁肌肉可了解脾脏之虚实,进一步判断气血之盛衰。

2.2 辨症以明确病机

研究表明,肠镜下病理表现与中医症状存在相关性[8-9]。现代医学根据结肠镜下黏膜特点将其分为轻、中、重三度[10],可在此基础上结合临床经验进行结肠镜辨症。轻度炎症内镜特征为红斑、黏膜充血和血管纹理消失,提示热盛气血壅沸,若伴创面水肿则应考虑湿热为患;中度炎症内镜特征为血管形态消失,出血黏附在黏膜表面、糜烂,常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性出血,提示热盛肉腐,热入血络,迫血妄行。重度炎症则表现为黏膜发红肿胀,血出急迫,喷涌而出,提示血分实热,热迫血行;或黏膜粗糙,色泽暗红,出血不畅,提示瘀血阻滞,血不归经;或黏膜发白肿胀或见萎缩,出血量少,隐隐溢出,提示脾不统血,血溢脉外。“辨症”通过对病理表现的剖析,指导湿热、血热、血瘀、气虚或夹杂互参的临床用药,并在专病专方的基础上加减用药。

3 辨证:了解UC缓解期动态性质

辨证论治是中医诊治疾病的核心。通过剖析、归纳临床采集的各种表征信息,进而凝练出能够揭示疾病本质的证,是“五辨”思维的关键过程[11]。辨证是了解UC缓解期动态性质的关键环节。

UC缓解期总体以脾胃虚弱、湿、热、瘀壅滞肠道为主要表现,最终导致湿热搏结气血,化腐成脓或热迫血行。本病虚实夹杂,常伴脾肾阳虚、寒热错杂。中州健运,气血调和则证退难发;气血怫郁,脏气不和则证进易发。若脾胃虚弱,湿热血瘀未解则下利不止,正气不复,变证丛生,预后不良。因此,通过辨证及时掌握UC缓解期的动态变化,有助于了解疾病性质和病变程度,及时变更治则、治法以提高疗效,防止疾病复发或进一步加重。

4 辨机:明确UC缓解期内在机理

“机”即疾病发生发展的“机制”。《素问·至真要大论篇》指出“谨守病机,各司其属”,说明辨病机是揭示疾病内在机理的关键[12]。UC缓解期的主要病机为脾胃湿热、浊瘀内壅,导致气血失调。

4.1 辨脾胃湿热

《医碥·痢》记载:“不论何脏腑之湿热,皆得入肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也。”因此,本病病位在肠腑,其发病之本在于脾胃功能失调。故《景岳全书·痢疾》说到:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾。”本病发病之初多有饮食不节史,疫邪病毒从口而入,积滞腐败于肠间,损伤脾胃。加之本病多生于夏秋之交,暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体[13]。湿热熏蒸,导致气血凝滞腐败,肠间脂膜血络受损,化为脓血下痢,所谓“盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热,皆有脓血”。因此,脾胃湿热是本病的基础病机。

4.2 辨浊瘀内阻

UC初期脾胃升降功能失调,运化水液失司,湿邪壅滞,日久成浊,湿浊阻滞肠间,导致大肠传导功能障碍,进而气血壅滞,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血[14]。若脓血不能及时排出或排出不畅,蓄久化为瘀血。尽管缓解期无明显脓血便,但肠腑间必残留有痰浊、瘀血。若遇外感、饮食不节、情志失调等诱因必然导致疾病复发,缠绵难预。

5 辨人:强调缓解期个体化治疗

徐大椿《医学源流论》指出:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不惟无效,而及有大害者,何也?则以病同人异也。”“五辨”思维吸收“三因制宜”学说,强调通过对“人”的辨识判断缓解期疾病特点,达到“因人制宜”的目的。年龄和体质使影响UC缓解期预后最主要的因素。

5.1 辨年龄

年龄是影响UC缓解期预后的主要因素之一[15]。青壮年发病的病理因素以湿、热、毒、食等多见,以实证为主,经积极治疗,正气虽有耗伤,但气血充盛,因此缓解期治疗仍以祛邪为主,少佐以补虚之品。而老年患者多为气血亏损,脉络瘀阻,本虚难补,加之湿、热、浊、瘀等壅滞机体,疾病难愈难缓,其治疗以补虚为主,同时祛除病理因素。

5.2 辨体质

体质是影响UC缓解期病机转归的重要因素[16]。由于外邪有湿、热、寒之异,体质有阴阳盛衰之不同,导致治疗及预后转归各有不同。如病邪以湿热为主,阳盛之体受邪,邪从热化则为湿热痢,阳虚之体受邪,邪从寒化则为寒湿痢,而阴虚之体受邪,则病阴虚痢。或体质素虚,或治疗不彻底,或收涩过早,致正虚邪恋,虚实互见,寒热错杂,使病情迁延难愈,为时发时止的休息痢。因此,UC缓解期的病机与个体体质密切相关,这直接影响其治疗原则。

6 运用“五辨”思维论治UC缓解期案例

患者,男,27岁,2022年4月23日初诊。主诉:腹泻次数增多伴粘液便2月余。患者为计算机行业从业人员,长期熬夜,饮食不规律,半年前饮酒后出现腹泻,未予重视,逐渐出现粘液便、脓血便,在北京大学第一医院诊断溃疡性结肠炎(急性期,右半结肠型),经4个月的西药治疗后排便仍有少许粘液,夹有少许血丝,腹泻次数1～3次/天,口干口苦,无明显腹痛、里急后重,矢气多,肛门无灼热,舌质淡、苔白、脉滑。中医诊断:久痢;辨证:脾胃湿热证。治以健脾祛湿为主,佐以清热化瘀为辅,予自拟方健脾化瘀方加减治疗:当归20 g、炮姜20 g、柴胡10 g、炒白术15 g、炒白芍15 g、防风10 g、茯苓30 g、党参15 g、香附10 g、三七6 g、砂仁6 g后下、白扁豆30 g、槐花炭15 g、白头翁15 g、秦皮10 g、马齿苋15 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。后多次复诊,均以本方加减,服用3个月后随访,大便已成型,1～2次/日,未见粘液及脓血便。

按 该患者急性发病后经治疗转入缓解期,虽无脓血、腹痛、里急后重感,但腹泻、粘液便影响日常生活。根据“五辨”思维分析,该患者辨病属UC缓解期,辨病机属脾胃虚弱,湿热内生,痰浊、瘀血壅滞肠道,辨证属脾胃湿热兼浊瘀内阻证,辨人可知患者正值青壮年,长期饮食不规律,忧思焦虑,肝郁气结、气血不平。急性期虽瘀血已清,但肠腑内仍湿热胶着、脾阳未复,予自拟方健脾化瘀方健脾祛湿、清热化瘀、凉血止痢为法,收效甚快。

健脾化瘀方是笔者治疗UC缓解期的经验方,由逍遥散合四君子汤加三七、槐花炭、白头翁、马齿苋化裁而来。根据临床经验总结发现,UC缓解期患者受情志影响较大,因此在健脾基础上强调畅达肝气的重要性。方中加入三七以化瘀止血,槐花炭增强止血之功,又能清热,白头翁、马齿苋清热解毒、凉血止痢。结合该患者病情加香附以增强疏肝解郁之效,砂仁以温中散寒,白扁豆增强健脾利湿,秦皮以收涩止泻,合而成方,清补兼施,以达健脾祛湿、清热化瘀、凉血止痢之功。

7 总结

“五辨”思维既是对前人多层次经验的高度总结,也充分借鉴了现代医学研究成果。诊疗过程中辨病、辨症、辨人、辨机、辨证的综合运用是对现有“整体观念”和“辨证论治”的进一步细化和规范,初步解决了防治统一、人群统一、中西医统一的实践困境。同时使UC缓解期“难辨”变为“可辨”,创新中医诊疗思路,提高临床疗效。然而目前“五辨”思维仍存在不足,例如对微观病理表现的认识尚且不够深入,未能充分体现诊断与药物治疗之间的联系。总之,将“五辨”思维运用于UC缓解期具有一定临床意义,有待于进一步研究与完善。