基于“阳虚阴结”理论从脾肾阳虚辨治甲状腺肿

周佳慧 杨晗 陈锐

甲状腺肿是内分泌科极为常见的病症,以甲状腺滤泡上皮细胞增生肿大为特征,或弥漫而生,或呈结节样,并伴随着甲状腺功能的异常。本病起病隐匿,发病缓慢,大部分患者病初未感明显不适,或仅表现为脖子增粗,发展至中后期肿大的甲状腺压迫周围组织、神经,可自觉喉间异物感、进食哽咽感、呼吸憋闷感,严重者声音嘶哑、饮水呛咳、难以进食,影响生活质量[1]。甲状腺肿多见于单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺结节、桥本氏甲状腺肿等疾病,西医通常将病因归于碘元素的缺乏或过量、甲状腺激素的合成或释放异常、自身免疫功能减退等等[2]。中医则将此类病症归于“瘿病”的范畴,多由饮食水土、情志内伤、外感邪毒等致气滞、痰凝、血瘀壅结于颈前而成。笔者通过查阅古籍、整理文献得出本病的发生主要由于阳气亏虚而致阴邪积聚于咽,病位主要在脾与肾,具体阐述如下。

1 瘿生于脾,肿关于肾

1.1 脾散舌下,肾挟舌本

甲状腺质地柔软,位于颈部甲状软骨下,形似蝴蝶,状如盾甲,分左右两叶,呈H型紧贴于咽喉的中央[3]。《灵枢·经脉》云:“足太阴脾经……上隔,挟咽,连舌本,散舌下……足少阴肾经……循喉咙,挟舌本。”《说文》:“挟,俾持也。”有下人扶持主人之意,引申为从物体两侧夹住。脾经“挟咽,连舌本”,即脾经从咽喉两旁与舌根相连,肾经“循喉咙,挟舌本”,指肾经沿着喉咙从舌根旁循行。甲状腺位于甲状软骨下方,甲状软骨又与舌骨相连,因而从经络循行和现代解剖来看,脾肾二经与甲状腺联系紧密,甲状腺中所藏精气可由脾肾二脏经络所转输,脾肾损伤可引起甲状腺疾病的发生[4]。

1.2 脾肾互资,共调甲功

1.2.1 脾肾二脏对甲状腺的影响 肾者,先天之本,后天之基。张景岳云:“五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”肾中元气,禀受父母生殖之精而化生,可促进机体生长发育,激发脏腑功能,温煦全身脏腑形体官窍,与形体、智力发育高度相关。现代生物学指出,甲状腺发育起源于妊娠第3周,人类处于胚胎期,甲状腺激素便可诱导神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞的生长发育,若没有甲状腺激素,垂体的生长激素也不能发挥作用。甲状腺激素影响着新生儿的生长发育及中枢神经系统的功能活动,甚至关系到远期的认知、运动和智力的发育[5]。动物实验同样得出,被切除甲状腺的蝌蚪,生长发育会止步不前,无法变态成蛙,当及时给予甲状腺激素,生长速度逐渐恢复,直至成蛙的结论[6]。此外,甲状腺激素往往在人体寒冷、紧张时分泌,可以起到调节体温、温煦机体的作用。中医学认为“气主煦之”,元气作为人体最根本、最重要的气,体温的恒定离不开元气的温煦。可见,甲状腺分泌的甲状腺激素与肾中所藏的元气在生成和功能上表现出高度的一致性。由此不难推断,甲状腺禀受肾脏之精的温养,甲状腺功能正常离不开肾气的激发、温煦与调节,且甲状腺功能在一定程度上体现了肾脏的生理功能。

脾者,后天之本,“居中央、灌四傍”,通过运化水谷精微和升清的生理功能特点,内养五脏六腑,外荣四肢百骸,乃水谷之海、气血之源、气机之枢,为人体脏腑组织提供气血津液,维系其正常的生理功能。甲状腺滤泡上围绕着丰富的毛细血管[7],在中医看来,甲状腺属于多气多血之脏器,脾为气血生化之源,甲状腺的发育成熟有赖于脾运化的水谷精微的不断充养。现代医学认为,甲状腺原基来自原始消化管内胚层,亦有实验指出大鼠的进食饮水量与甲状腺功能具有相关性[8],故甲状腺的生理功能与脾主运化的功能息息相关。脾阳虚弱,功能失常,出现水谷失于运化而飧泄,与甲状腺功能低下所致代谢缓慢、消化不良、腹痛腹泻等表现如出一辙;脾阴不足,津亏血少,与甲状腺功能亢进出现的乏力消瘦、烦躁怕热、唇口干燥、月经稀少的症状相似。甲状腺激素通过促进机体组织物质在线粒体内进行氧化还原反应,参与人体的新陈代谢,提高基础代谢率,并且影响糖、脂肪、蛋白质的代谢。由此得出,脾运化的气血津液是甲状腺生理活动的物质基础,脾脏保障了甲状腺功能正常,甲状腺亦反向体现了脾脏的部分生理功能。

1.2.2 脾肾二脏对甲状腺激素调节轴的影响 西医上,甲状腺功能除自行调节外,主要受下丘脑—腺垂体—甲状腺轴的调节,下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素,促使腺垂体分泌促甲状腺激素,并通过促甲状腺激素影响甲状腺的分泌。腺垂体位于颅脑垂体窝内,而肾主骨生髓,通于脑,由此可见,甲状腺受垂体(脑)的调控,从侧面反映了肾脏对甲状腺的影响。近年来还有学者提出下丘脑—垂体—甲状腺—脂肪组织轴概念,Ayturk S等[9]人指出脂肪组织通过分泌瘦素,与下丘脑上瘦素受体结合,调控促甲状腺激素的分泌,影响甲状腺功能,从内分泌学角度证实了脾与肾影响甲状腺功能这一理论。

《傅青主女科·妊娠》言“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”,充分说明了脾肾二脏为先天温养后天,后天补养先天的辩证关系,脾肾二脏互相资助、相辅相成,共同调控甲状腺的生理功能。

2 脾肾阳虚为因

2.1 脾肾阳虚,痰气瘀滞,瘿病始生

《杂病源流犀烛》[10]云:“然西北方依山聚涧之民,食溪谷之水,受冷毒之气,其间妇女,往往生结囊如瘿。”言明西北方居民依山傍水而居,饮用寒凉的溪谷之水,发为瘿病。究其原因,人禀天气以生,赋地气以成形,冷饮及潮湿的环境往往引起脾阳受损,水湿难化,聚而生痰,痰凝气滞血瘀,结于颈前而成瘿。此乃饮食水土引起脾阳受损,导致瘿病之机理。脾阳有赖于肾阳的温煦推动,肾阳可助脾阳运化水湿、输布津液,若脾虚日久,久病入肾,亦可导致肾阳受损,气化无力,水湿停聚,结于颈前则为瘿。瘿病始于阳虚,阴阳互根互用,病至后期,阳损及阴,阴阳俱虚,血液生成减少、运行无力,加之脉道失于濡养,易形成血瘀之证,瘀血阻滞气机,气滞则湿停痰聚,气、痰、瘀互相胶结,缠绵难愈。另《小品方》云:“长安及襄阳蛮人其饮沙水喜瘿,有核瘰瘰耳,无根,浮动在皮中,其地妇人患之,肾气实,沙石性合于肾,则令肾实,故病瘿也。”沙石质重犯于肾,邪气盛,致肾气流转不通,亦可引起瘿病。

2.2 脾肾阳虚,情志不遂,瘿病由甚

不容忽视的是,情志与瘿病具有较大的相关性,如《诸病源候论·瘿候》[11]言:“瘿者……由忧恚气结所生……搏颈下而成之”,言明瘿病乃忧思气结所致,脾在志为思,脾气郁滞则脾阳不振,气滞水停痰聚血瘀。亦有诸多医家认为情志失调责于肝气郁滞或肝阳上亢[12-13]。针对此,黄元御[14]说道:“厥阴风木,生于肾水而长于脾土”,明确指出肝木禀受肾水、脾土之先后天精气的充养,肝木的升发调达有赖于二者的温升,可见甲状腺肿的忧忿恼怒或与脾肾阳虚有关,致肝失所养,气机郁滞之象,并非病变之根。

2.3 脾肾损伤,代谢紊乱,甲功异常

现代研究显示,脾肾损伤,往往可以伴随着不同程度的甲状腺异常。如脾运化的糖、脂肪、蛋白质等水谷精微代谢紊乱,即发为代谢类疾病。而代谢综合征[15-16]、糖尿病[17]、肥胖人群[18]容易胰岛素抵抗,进而诱导甲状腺肿[19]。夏天等[20]研究发现,脾胃虚弱的人群,促甲状腺激素对甲状腺刺激作用偏弱,甲状腺合成和分泌三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸的能力也较正常人稍低。Sigurdson A J等[21]经研究发现基因RETS836S和GFRA1-193c>G可能会增加甲状腺结节的发病率,而TGFB1T263I微小等位基因可以降低甲状腺结节发病率。Kwong N等[22]发现随着年龄的增加,患甲状腺结节的可能性也在升高,而基因与年龄在中医中皆与肾中精气有关。

3 阴邪停聚为果

明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中云:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”,指出气滞、痰凝、血瘀是甲状腺肿的基本病机,其中痰浊和瘀血不仅为脾肾阳虚诱导形成的病理产物,同时也影响脏腑及精、气、血、津液的气化,统称为阴邪。

3.1 阳虚气滞为发病之初

《素问·举痛论篇》曰:“百病生于气也。”朱丹溪言“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”,指出气血调和者邪不可干,气血怫郁者,乃生他患。诸病最初多见气郁,同时气郁又可为湿郁、痰郁、血郁之诱因[23]。临床学者多侧重肝失条达,气机郁滞为病,却忽略了“阳主动”,阳气虚弱,气化失司,亦可导致气滞为病。甲状腺位于颈前气管两侧,多条经脉在颈部交织网络循行,当脾肾阳虚,气血失于温煦,经脉运行受阻,邪气停聚于咽喉,则发为甲状腺肿,肿块多边界不清、按之柔软、随情志消长,即“气瘿”[24],相当于西医上的单纯性甲状腺肿[25]。患者可伴见神疲乏力、形寒肢冷、神情淡漠、腹胀便溏等症状。流行病学研究发现,甲状腺结节患者发病之前多有气机郁滞、情志不舒的病史[25],为甲状腺肿气滞为先提供了临床证据。

3.2 气滞痰凝为发病之际

瘿病以颈前肿大为特征,《丹溪心法》[26]云:“结核或在项、在颈、在臂、在身,如肿毒者,多是湿痰流注,作核不散。”明代皇甫中的《明医指掌·瘿瘤》记载:“瘿瘤之患也,必因气滞痰凝,隧道中有所留。”《类经·疾病类·病机》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾伤则运化失常,升清功能障碍,水液代谢不良,水聚成饮,饮蕴成痰。痰阻气机,气滞痰凝,痰气互结,积于咽喉,表现为颈前肿块柔软质韧,并可伴随吞咽动作上下移动,相当于中医“肉瘿”[24],西医甲状腺腺瘤、甲状腺结节、桥本氏甲状腺肿等[25]。此期患者临床上最为多见,因痰为有形之邪,且致病广泛,肿大的甲状腺由边界不清转为边界清晰,按之柔软转为质地稍韧。痰饮可随气的运行到达身体各处,阻塞气机,影响气的升降;又可流注经络,阻碍气血的运行,痰随气升,上犯头目,导致眼球突出;痰扰心神,导致烦躁焦虑;痰阻气道,导致呼吸不畅、吞咽困难等等。

3.3 痰凝血瘀为发病之果

脾肾阳虚,气化不利,不能温煦、推动机体气血津液运行,则致气滞、痰凝、血瘀,痰、瘀病邪又可阻塞气机,终致痰、气、瘀三者相互搏结,如此往复,循环无端,病情渐重。清代王清任在《医林改错》中述:“元气即虚, 必不能达于血管, 血管无气, 必停留而瘀。”《血证论·脏腑病机论》中亦有“经云脾统血, 血之运行上下, 全赖乎脾”的记载,可见血液正常循行不离脾肾二脏功能正常,气属阳、血属阴,气盛则血行,气虚则血停,故甲状腺肿亦可因气虚血瘀所致。当病程日久,顽痰死血、痼结经络,颈前肿块由柔软散漫渐转为坚硬如石、高低不平、推之不移,称之“石瘿”[27],即现代医学的甲状腺癌[25]。肿大的甲状腺多压迫周围组织,而见声音嘶哑、呼吸困难、饮水呛咳、食入即吐等症状。病至终末,邪盛正衰,可伴见阴阳气血俱虚之证。

综上,气滞、痰凝、血瘀壅结颈前,是古今医家对瘿病病机的共识。甲状腺肿大多由饮食、环境、情志等伤及脾肾阳气,或令阳气失于流转,形成以气机郁滞为主要表现的“气瘿”;随着病程进展,气滞湿停化为痰,痰气互结发为“肉瘿”;病至后期,血液生成、运行失常,气、痰、瘀三者杂而为病,形成“石瘿”。然滞气、浊痰、瘀血者皆为病变之标, 而非病变之本[28], 探其根本,不忘乎脾肾之阳虚。

4 因果同调以消瘿

4.1 温阳去因

张仲景于《伤寒杂病论》中确定了辨证论治的原则,并将温阳法作为临证治法之一,强调祛邪不伤阳、固阳重于救阴。《金匮要略》中亦有“病痰饮者当以温药和之”的学术思想。甲状腺肿始于脾肾阳气受损,治疗上当以温阳为要,阳温则湿化,气行则水行、血行。温阳具体有三:其一,通阳法。因阳郁不通、运行异常,出现假象之“虚”,发为瘿病,当宣通阳气。引起阳气不通的多为水湿、痰饮、瘀血等实邪,此时祛邪即可通阳,通阳不一定都是温性药物。如仝小林院士[29]擅用靶方消瘰丸治疗甲状腺结节,方由玄参、生牡蛎、浙贝母三味药物组成,共奏散郁开结、化痰清热之功,邪去阳通则病瘥。其二,助阳法。因阳气不足,温煦、气化功能减弱,津液运行失常,发为瘿病,当益气助阳。补脾气可以升阳除湿,脾气足则津行湿化,药物可选用甘温之品,代表方有补中益气汤、参苓白术散之类,临床可根据病情,辅以夏枯草、莪术、三七等化痰散结、行气活血之品。其三,补阳法。因阳气匮乏,肾阳虚衰,发为瘿病,当补肾壮阳。盖肾阳为一身阳气之根本,补阳当以温补肾阳为先。如阙华发[30]重用附子温阳散寒,配合肉桂温通经脉,治疗甲状腺结节。左新河[31]应用多年专科经验方温通散结方治疗增生性结节性甲状腺肿,并以实验验证该方对甲状腺体积、结节大小、结节动脉血流均有明显的改善作用。综上,以温阳法治疗瘿病,需细细甄别病机为阳气不足或阳气郁滞不通,随证治之,亦不可过量、长期服用,生为“壮火”,耗气伤阴。

此外,甲状腺肿往往伴随着甲功的异常,甲状腺功能亢进或减退均为甲状腺肿的并见症状,杨九天等[32]认为,不论甲状腺功能亢进或减退均责之于脾,脾主运化、升清,以阳为用,治疗甲状腺功能异常应助脾气、温脾阳、养脾阴,并指出《近效》术附汤为健脾温阳之要方。林兰治疗甲状腺功能减退,强调温阳为要、阴中求阳,确立了温阳散寒、温补脾肾等治法[33], 常用金匮肾气丸、右归饮、温脾汤等方剂加减应用[34]。陈如泉教授[35-36]亦以温补脾肾为法,予温肾方、阳和汤、真武汤等方治疗临床及亚临床甲状腺功能减退症。临床上,甲减以代谢缓慢及神经、循环、消化等系统兴奋性降低为特征,类似于中医所称的阳虚,运用附子、肉桂、熟地之品,鼓舞阳气,毋庸置疑。朱章志教授[37]以“温运阳气”法治疗甲状腺功能亢进,收效明确。究其原因,甲亢与遗传、情志、性别等因素密切相关,在中医看来,先天不足提示肾水不充, 水不涵木, 加之后天情志不遂,更伤木系,治疗上又多为同位素、手术等伤阳之法,终致阳虚阳郁,虚阳上浮,发为瘿病。郑钦安在《医理真传》中指出“覆之以灰, 火得伏即可永存”,“灰”即为“土”,代指脾土,土厚方可伏阳。现温运脾肾之阳,阳气得生,阳道得通,虚热自解,瘿病乃除。

4.2 行气化痰散瘀除果

《医宗必读·积聚》曰:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”,言明正气亏损、无力抗邪、邪气停留是结聚类病症的病理机制。甲状腺肿一旦形成,不离滞气、凝痰、瘀血,治疗上,理应以理气化痰、消瘿散结为基本治疗原则[38]。如杜丽坤[39]自创由浙贝母、莪术、牡蛎、夏枯草、玄参组成的贝牡莪消丸,可通过调节胰岛素样生长因子1及转化生长因子β1因子而达到缩小结节的功效[40]。胡思荣用治瘿瘤经方海藻玉壶汤化裁的海藻消瘤胶囊,治疗气郁痰阻的结节性甲状腺肿[41-42]。郑玉玲教授[43]善用当归芍药散、软坚消积汤、越鞠丸、薯蓣丸等方剂行气活血、化痰散结、补益气血治疗甲状腺癌。

综上,中医防治甲状腺肿,针对阳虚之因、气滞痰凝血瘀之果辨证施治,符合中医学强调的整体观念。

5 小结

本文从经络、解剖、生理、病理等角度分析得出甲状腺禀受脾肾精气所养,一定程度上体现了脾肾的生理功能,脾肾阳虚之时,无力温煦、推动气血津液的运行,形成痰饮、瘀血等病理产物,积聚于颈前,导致甲状腺肿大、甲状腺功能异常。脾肾阳虚为本病之因,气滞、痰凝、血瘀为本病之果,“阳虚”之本与“阴结”之患相辅相成,治疗上,宜以温通阳气为基本治法,兼以活血行气、化痰散结,以达温补不留邪、祛邪不伤正、助阳以制阴之功,以期气机得畅、津血得行、瘿结得消。