基于“阳化气,阴成形”理论辨治系统性硬化症

马姝楠 张春艳 刘春平 韦尼 马卫国 常悦 叶冠成 张宏

系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)是一种自身免疫性弥漫性结缔组织病,皮肤和内脏器官纤维化、微血管病变及自身抗体的出现是本病的基本特征,其中以皮肤增厚变硬为突出表现,内脏损害的潜在发生风险很高,严重威胁患者的生活质量和生存年限[1]。目前西医治疗以免疫抑制、抗纤维化、扩张血管等为主,研究证明中西医联合治疗有助于改善临床症状、提高生活质量、减轻不良反应[2]。本文基于“阳化气,阴成形”理论阐述对SSc的认识理解,以期为SSc中医辨证和治疗提供新的临床思路。

1 “阳化气,阴成形”理论应用于多种疾病的辨证和治疗

阴阳是气对立统一的两面,兼具物质和功能的双重内涵。“阳化气,阴成形”概括了机体物质代谢的两个基本过程。《类经》注解:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。”阳温煦通达,促使有形阴精弥散为无形之气,维持脏腑百骸功能,推动气血津液运行,即“阳化气”;阴凉润聚敛,凝聚无形之气化为有形阴精,濡润滋养五脏六腑、四肢百骸,即“阴成形”。二者相互制约,处于动态平衡,共同推动机体生长壮老的生命活动,达到“阴平阳秘”的整体协调状态。病理状态下阴阳失去平衡,若阳化气不足、阴成形太过,阳气温煦推动减弱,聚生痰湿瘀血甚或癥瘕积聚;若阳化气太过、阴成形不足,气化亢盛,“气有余便是火”,暗耗精血津液。

“阳化气,阴成形”理论应用于冠心病、肿瘤、痛风等多种疾病的辨证和治疗,开拓了新的辨治思路。一方面诸脏阳化气不足是疾病发生的本质,张宜帆等[3]指出冠心病以胸阳不足为本,和莹等[4]认为肾虚阳亏是类风湿关节炎阴寒流注的根源。另一方面阴成形太过使有形邪气蓄积,现代医家往往将疾病病理改变与阴成形太过相联系,姜泉教授[5]认为单钠尿酸盐结晶和痛风石形成是阴成形太过、湿浊痰瘀凝聚的结果,繆曦迪等[6]提出肿瘤是阴性病理产物的积聚。现代医家从“阳化气,阴成形”理论出发,将阳气与阴邪视作循环无端的统一体,治疗遵循扶阳抑阴之总则,强调助气化、祛实邪并举。

SSc在古籍中多有近似记载,《素问·痹论篇》言:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺……荣卫之行涩,经络时疏,故不通;皮肤不营,故为不仁。”吴彦夔《传信适用方》所描述的“人发寒热不止,经数日后四肢坚如石,以物击之似钟磐,日渐瘦恶”状似SSc皮肤硬化和萎缩的表现。SSc于外累及皮肤,于内牵涉脏腑,临床表现符合诸脏阳气不足、阴邪积聚内生的病机特点。现代医家辨治SSc总不离阳虚、阴寒、痰浊、瘀血和肺脾肾三脏,而应用“阳化气,阴成形”这一理论解释SSc病理机制、指导辨证治疗,在于强调阴阳同为一体、此消彼长、互相影响的动态改变。

2 “阳化气,阴成形”功能失调是SSc核心病机

2.1 阳化气不足是SSc发生的根本原因

《类经附翼·求证录》言:“可见天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”“阳化气”在“阳化气,阴成形”过程中占据主导地位,原因在于阳性温而主动,是生命活动的动力源泉。《医学真传》有云:“阳气不伤,百病不作,阳气一伤,群阴即起。”阳化气不足,温煦、推动无力,精血津液不能转化为无形之气,脏腑机能减弱,阴成形相对亢进,有形物质凝聚过多。

“阳化气”不足是SSc的发病基础。SSc患者首发症状常为雷诺现象,遇寒冷或情绪应激所诱发的发作性指(趾)末端苍白、青紫伴皮温下降,肢端苍白提示动脉痉挛,青紫提示静脉血流淤滞而缺氧。SSc雷诺现象的出现正是由于患者素体阳虚,化气不足,阳气不达于四末,又不能御寒于外,寒凝血瘀。SSc患者最为突出的临床表现是皮肤病变,分为水肿期、硬化期和萎缩期,各分期之间不存在明显界限,绝大多数SSc患者会有皮肤增厚、硬化表现[7]。不同时期的皮肤病变其病机有所差别,但始终与阳化气不足这一发病基础密切相关。

SSc水肿期受累部位皮肤肿胀绷急,肤温下降,甚则毛发生长受限、汗腺消失,皮肤干燥无汗。病期在初,病位在皮,肺气不足、营卫失调、反复感寒是其主要原因。SSc与肺脏关联紧密,咳嗽、气喘是其常伴有的症状,约有57%的SSc患者因肺部疾病死亡[8]。肺气属阳,其化气之功可以布散卫气、水谷精微于体表及温化水液,肺气虚馁则皮毛失于润泽、水湿内蕴。卫阳根于肾,“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”,卫气在营卫失调中具有主导地位[9]。SSc患者素体肾阳亏虚,卫阳不固,风寒湿邪客于分肉之间,皮络痹阻,水湿泛溢而皮肿。

SSc硬化期皮肤增厚硬化,肤色暗沉,麻木不仁,面部因皮肤纤维化而导致张口受限、口周放射性条纹;疾病迁延至萎缩期,皮肤菲薄萎缩,关节挛缩。硬化期和萎缩期以皮肤失养表现为主,乃气血羸亏或邪阻而气血不至所致,其根本原因在于脾肾阳虚,气血乏源,温煦力弱,津血运行不畅,卫表固护失常,而致痰瘀阴寒阻于皮肉之间,皮肤失养。SSc病情进展出现不欲饮食、反酸等消化系统症状,严重者出现硬皮病肾危象。

2.2 阴成形太过是SSc发展的必经环节

阳化气不足,无力制衡阴成形,湿、痰、瘀等浊阴之邪凝聚过多,又阻碍阳气气化,形成恶性循环。肺脾肾三脏阳气不足,水液失于温煦,阴成形太过,津液不归正化,SSc初期与外湿相合,泛溢肌肤,皮肤肿胀、皮温下降。水湿蓄而成痰,痰随气行,无处不到,客于经络,凝于皮肤,伏于脏腑,《类证治裁·痰饮》曰:“痰则随气升降,遍身皆到……在肺则咳,在胃则呕……在经络则肿,在四肢则痹”,致使SSc症状多变,涉及皮肤、肺、肾、心、胃肠道等多个部位,受累部位病理表现为过量胶原和其他细胞外物质沉积,组织发生纤维化[7]。SSc以血管病变为其特征之一,存在血栓形成、收缩舒张功能不全、组织缺血缺氧等病理改变,恰与中医瘀血理论相通。瘀血生成与“阳化气不足,阴成形太过”有关,阳虚阴寒凝聚,肺脾肾运血无力,痰浊阻滞经络,共同推动瘀血形成。

痰瘀互为因果、胶结难解,是SSc病变部位广泛、病情迁延难愈的根源[10]。痰瘀阻于经络,气血不能畅达,皮肤失荣则增厚硬化、肤色暗沉甚或萎缩,更有肌肤甲错、顽麻不仁、自觉刺痛的瘀血阻络表现。雷诺现象以及后期与之并存的肢端缺血同样和瘀血相关,表现为肢端青紫、麻木疼痛,甚或壅遏血脉、热盛肉腐致指端溃破流脓。痰瘀随经络循行,阻于关节则关节肿痛、活动不利乃至关节挛缩、骨面破坏;阻于肺脏则咳嗽咳痰甚或喘促,肺间质纤维化、肺动脉高压是SSc常见并发症[11];阻于胃肠道则吞咽困难、腹泻便秘,从轻度胃食管反流到严重肠道功能障碍均可出现[12]。

3 温阳抑阴法指导SSc治疗

治病当提纲挈领、把握关键。《素问·阴阳应象大论篇》有云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”阴阳乃事物消亡变化的本源,亦是辨证施治的纲领。SSc是一个阴阳失衡的过程,追本溯源,阳化气不足为其根本,故以温通阳气为治疗原则,通补共施,阳气旺盛而流通,促进机体气化,振奋脏腑机能,助阴翳消散;辅以祛瘀化痰,治其标证。扶阳抑阴相辅相成,恢复“阳化气,阴成形”功能。

3.1 通补共施,温阳化气

3.1.1 温补元阳而助气化 SSc发病因素与基因易感性有关,同时存在免疫紊乱现象,可以并发轻度不明原因的蛋白尿甚或SSc肾危象、肾功能不全等肾脏损害[13]。《医门法律》有云:“相火居下,为原泉之温,以生养万物,故于人也属肾,而元阳蓄焉。”现代研究认为中医肾与遗传及免疫功能关系密切[14-15]。临证治疗SSc应注重温补肾阳,一则温养周身内外以治SSc畏寒乏力、肤冷肢凉、腰膝酸软等阳虚之象;二则“益火之源,以消阴翳”,元阳旺则气化足,阴寒、湿痰、瘀血得以消散;三则助脾肺阳气;四则治肾虚兼痰瘀痹阻之肾实质损害。

温肾阳以金匮肾气丸为底方,加入鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、杜仲之类。鹿角胶温补气血、阴阳双补、通行督脉;淫羊藿、巴戟天补肾阳兼能散风寒湿邪,淫羊藿入肾经气分强筋骨,而巴戟天入肾经血分通督脉;补骨脂温肾暖脾、固肠止泻;杜仲温肾阳而强壮筋骨、入气分而燥化湿邪。温补肾阳药各具特点,或祛外邪或补他脏,或入气分或入血分,依疾病特点做出合适选择。

3.1.2 温补脾肺而化痰湿 培土建中法则有二,一在于温补脾阳,一在于健运脾气,同时克伐邪气易伤及脾胃,又当时时顾护。治疗SSc当温脾阳、健脾气,使气机调达、清浊复位,患者出现胃肠道症状时更应重视调补脾胃。

SSc病变部位主要在皮毛,肺部并发症多见,肺气阳虚衰同样是SSc病机之一。肺气虚者当补益肺气,病久气虚及阳或脾肾阳气不能温暖肺阳,肺阳虚者当温补肺阳。洪广祥教授[16]认为“治肺不远温”,无论是肺气虚亦或肺阳虚,治之不离温法。温肺阳,补肺气,能实卫气、化痰浊,助水湿瘀血运行,皮痹迁延不愈、内舍于肺而成肺痹,更应从肺论治,同时脾肾双补以培土生金、金水相生。

四君子汤、理中汤治疗肺脾往往有多效并举的特点。SSc患者内有正虚不足为本,外有风寒湿邪痹阻为标,正虚则无力祛邪外出,扶正之法标本兼治,正如黄芪甘温,补益肺脾,既能祛邪外达,又能御邪于外,《本草纲目》言黄芪“治伤寒尺脉不至,补肾脏元气,是里药”,大量黄芪温补肾阳,可谓一举多得。党参肺脾双补,专注于里,效速力强。白术为后天资生要药,补脾兼能健脾,张锡纯[17]认为白术与凉润药同用又善补肺气,乃培土生金之意。茯苓健脾又能渗湿,扶正祛邪并举。冯兴华教授[18]常用四君子汤加黄芪治疗痹证,他认为是方补气而不虚里、扶正又能祛邪。干姜为脏寒要药,助上中二焦阳气,温中散寒,温助肺阳,又能引附子入肾而祛散肾中寒邪,张仲景所创甘草干姜汤治疗肺中虚冷,甘草甘缓助干姜热力绵长而不至过热,二药辛甘化阳,为温补肺阳常用经方[19]。

3.1.3 散结通脉而消阴翳 《医理真传》云:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”阳气补中有通方具气化之效,故温补阳气基础上应注重通达阳气。邪实者祛邪即为通,痰瘀因阳化气不足而生,又作为新生病理因素留而不去、壅滞脉道、阻遏阳气,形成阴阳失衡的恶性循环,除痰、化瘀等散结祛邪之法,具有直接消散阴邪和间接促进阳气畅通的双重作用,常选用辛散温通、温化逐痰、活血破血之品,与治标之法不谋而合。

温通经脉能开通闭阻之经络,畅达气血之道路,助阳气化,除脉中痰瘀留滞。桂枝是通脉要药,入血脉温通阳气,入气分宣通卫阳、辛开玄府、祛散寒邪。SSc早期或以雷诺现象为主证时常用桂枝汤、当归四逆汤等方,方中芍药破血中阴气结,细辛发越肾气而提散肝肾血分风寒,通草通利九窍而行气于卫,共助桂枝通脉[20]。《本草正义》载:“附子为通行十二经纯阳之要药。”《本草求真》又言:“附子通行十二经,无所不至,为补先天命门真火第一要剂”,将附子通经作为其补命火的前提条件之一,足证其扶阳不可脱离通脉之功。附子大辛大热,走而不守,既可复已损之阳,又能激发阳气运行,是治疗周身表里阳虚阴盛病证的第一品药。

3.2 化痰祛瘀,抑阴散凝

痰瘀等有形病理产物贯穿SSc疾病始终,痰瘀互结,抑遏阳气升发,痹阻皮肤脏腑,皮肤失养、脏腑受损,加重病情,延长病程。化痰祛瘀之法应长期应用,一为治“阴成形太过”之标,二为祛邪散结而通阳。SSc病程中早期使用旨在未病先防、防病渐进,当SSc患者出现皮肤板硬、难以捏起、肌肤黧黑之象以及损伤脏腑时,更应加强化痰祛瘀之力。

古语有云“病痰饮者,当以温药和之”“瘀血为阴邪,非温不散”,消散阴邪当温燥化痰、温经活血,选用半夏、陈皮、白芥子、川芎、当归、延胡索之类,取二陈汤、少腹逐瘀汤之意。其中半夏、陈皮燥化痰湿、健运脾胃;白芥子行于皮里膜外,善行而豁痰;当归辛润,其性温主动,养血活血。SSc皮肤病变乃气血不足之过,又言瘀久必虚,故常以四物汤补养气血。当然化痰、活血药并不因此囿于温性药,亦可温凉并用,取其性而去其味,比如失笑散中五灵脂偏温散、生蒲黄偏凉血。胡荫奇教授[21]善用白芥子、胆南星配伍治疗SSc,认为二药配伍善治经络及皮里膜外之痰。SSc病程长,血瘀重,久病入络,用三棱、莪术、鬼箭羽等破血之品除络中瘀滞,加入虫类药搜剔经络、直达病灶、效佳力强。此外,积雪草、鸡血藤是多位医家治疗SSc常用药[22-23]。现代药理学研究认为积雪草能抑制成纤维细胞增殖和合成胶原,从而发挥抗纤维化作用[24];禤国维教授[25]认为鸡血藤补血而不壅滞,行血而不破血,又能调节免疫、改善造血功能。

3.3 兼顾养阴,阴阳双补

SSc治疗仍需兼顾养阴,其意有五:一因病久必阳损及阴,尤其疾病后期皮肤萎缩变薄、毛孔萎缩、干燥无汗、毛发脱落,有肺肾阴虚之故;二因《景岳全书》中言:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,补阳勿忘养阴;三因SSc阴成形太过,正常的阴精阴血相应减少;四因肺熏肤泽毛功能的实现需要肺阴濡润;五因温燥药久用易伤阴液。

故SSc应注意补肾养阴生精、滋养肺阴脾阴。熟地黄、鹿角胶甘温滋润,肉苁蓉、菟丝子阴阳双补,生地、女贞子、墨旱莲滋阴不敛邪,酌情选用,共奏养阴益精填髓之功。甘润平和之品最善滋阴,伴干咳少痰、皮肤干燥等肺阴虚表现者用石斛、麦冬、沙参、玉竹等,伴食后痞满不舒、口干不欲饮、大便干燥等脾阴虚表现者用山药、莲子、白扁豆、茯苓等。

扶阳抑阴当取阳和汤之意,宋欣伟教授[26]认为该方温补不敛邪、祛邪不伤阴,为治痹良方。笔者认为该方鹿角胶、肉桂温补肾阳,且鹿角胶补阴中之阳,同熟地补阴求阳,肉桂宣导血脉,助麻黄宣散通阳,白芥子行于皮里膜外而豁痰散结,全方补虚祛邪并举、补中有通、阴阳双补、选药巧妙。阳和汤符合SSc病证特点,取其方义而不拘泥于原方,尤其适用于四末不温、肢端冷痛者。临床中SSc需分期论治,水肿期以营卫失调、外感邪实为主,治以祛散寒湿、调和营卫,辅以健脾补肺而化湿浊、助卫阳,着加消散痰瘀之品;硬化期以脾肾阳虚、痰瘀凝聚为主,治以温补脾肾、化痰软坚、破血祛瘀,辅以补益气血;硬化期迁延至萎缩期,以正虚为主、邪实为次,治以阴阳双补、化痰祛瘀。SSc以肺脾肾阳虚为本,痰湿瘀痹阻为标,扶阳在于治本,又意在正盛邪去;抑阴在于治标,又意在邪去阳通,扶阳与抑阴相辅相成,共同促进机体“阳化气,阴成形”功能的恢复。

4 小结

“阳化气,阴成形”是对SSc核心病机的高度概括,肺脾肾阳气虚损,温煦气化之力不足,诸脏功能减退,阴成形相对亢盛,痰瘀水湿痹阻经络。诸脏阳虚和阴邪凝聚是互为因果的统一体,阳化气不足是阴成形太过的根本原因,有形阴邪聚积又阻碍阳化气过程,以阳化气为主导,形成恶性循环。治疗当谨守病机,扶阳抑阴之法贯穿疾病始终,重视对不同病期脏腑、虚实主次的辨别,扶阳在于温补与温通并行,阳气旺盛、转枢如常则化气足,助阴邪消散;抑阴在于化痰、祛瘀等法,阴凝乃诸邪杂糅,非独有一邪,多法兼用而有所侧重,邪去阳通,治标之中蕴求本之意;扶阳抑阴之外不忘养阴,阴液归于正化以濡润肌肤、助阳化生。