从虚论治黄褐斑思路探讨

宋奥林 崔炳南 周双琳 王雪敏 杨佼

黄褐斑古称“黧黑斑”,《医宗金鉴·卷六三》描述其“初起色如尘垢,日久黑似煤形,枯暗不泽,大小不一……与皮肤相平”,斑片多生于面颊两侧,女子为多,损其颜容,顽固难愈。目前大多认为本病病机主要包括肝郁气滞、肝肾不足、脾胃虚弱、气滞血瘀[1]。临床黄褐斑患者以慢性病程为主,伴有胁肋胀满、烦躁不安等气郁症状或痛经、经血色黯有块等血瘀症状。慢性病程多见于正气不足的虚证患者,故笔者认为黄褐斑虽表现为“气郁、血瘀”所致的灰褐色或黑褐色斑片,但患者本质处于正气亏损的状态。气机郁滞、脉络瘀阻为其标,正气虚弱不足为其本,且不局限于肝脾肾三脏之虚损。

1 五脏虚而生斑

1.1 心虚生斑

《素问·痿论篇》云:“心主身之血脉。”心在体合脉,其华在面。若心气虚损,气血无力上荣于面,则见面失濡润,微似有尘,黯然生斑。又因心主神明,故七情过极,首伤心神。《外科大成·黧黑斑》言:“黧黑斑多生女子之面,由血弱不华,火燥结成,疑事不决所致。”女子因事犹疑不定,难以抉择,损伤心神。心神虚损,则血运异常,面色苍白晦滞,久则虚火炽盛,燥结成斑。

心气虚则血运无力,心神虚则血运失常,面失濡润,褐斑乃生。因心经在面部走行循“系目系”,故心虚生斑者斑片以眼下为重,多伴精神恍惚、心悸失眠、坐卧不安、气短胸闷等心气心神虚损之症。治疗以养心安神,益气淡斑为法,方用天王补心丹等加减,常用药物有茯神、酸枣仁、人参、柏子仁等[2]。心虚生斑者,血行不畅,因虚致瘀者多伴随月经量少、舌质紫黯等血脉瘀滞之象,临证可合用桃仁、红花、丹参等活血化瘀之品以加强疗效[3]。

1.2 肺虚生斑

《素问·痿论篇》言:“肺主身之皮毛”,概括了肺主宣发布散,使肌肤润泽的生理功能,亦体现了二者的病理联系。许多皮肤病从肺着手论治都有不错的疗效[4]。后有学者将两者关系归纳为“肺—皮肤轴”,从皮肤屏障、遗传易感性等方面证实肺与皮肤之间存在病理联系[5]。

肺虚者,其宣发功能受损,浊气无以呼出,滞于头面肌肤而生斑;津液及水谷精微无得肺气以上输,则皮毛失养晦暗,肌肤焦黑难润,正合《四诊抉微·六经死症》云:“太阴终者……不通则面黑,皮毛焦而终矣。”陈明岭教授[6]从肺论治黄褐斑时,类比肺气与天气,认为肺虚之斑均为阴湿之邪,如乌云聚集,天气之责,褐斑生成,肺气之责。

肺经虚衰,宣降失调,皮毛难润而生斑。肺虚生斑的患者斑片颜色偏黑偏灰,多伴自汗恶风、气喘无力、咳痰流涕等肺虚之症。治疗以补肺益气,宣肺淡斑为法,方用玉屏风散等加减,常用药物有黄芪、百合、党参、桔梗等[7]。

1.3 脾虚生斑

脾为气血生化之源。脾虚则气血生化乏源,无以荣润皮毛肌肤。《古今医案按·面病》曰:“忧思不已,饮食失节,脾胃有伤,面色黧黑不泽。”若忧思过度损伤脾胃,则面部肌肤失荣不泽,气血营卫阻滞皮下而成斑。褐斑损美,患者因此忧虑更甚,病情进一步加重。《杂病源流犀烛·脾病源流》言:“脾统四脏,脾有病必波及之……故脾气充,四脏皆赖煦育,脾气绝,四脏不能自生”,脾虚可影响余四脏功能而生斑。

脾虚气血生化乏源,或影响他脏功能,故而生斑。脾虚生斑的患者斑块呈浅褐色,皮肤萎黄无泽,多伴纳少、腹胀、便溏等脾虚之症。治疗以健脾益气,养血消斑为法,方用归脾汤等加减,常用药物有党参、木香、白术、茯苓等[8]。针灸治疗此型褐斑选穴包括围绕斑片局部的阿是穴、“面口合谷收”之合谷穴、足阳明经下合穴之足三里穴以及足太阴脾经背俞穴之脾俞穴等,采用毫针针刺、温针灸或穴位埋线等疗法,亦有确切效果[9]。肝脾关系十分密切,临床“因虚致郁,土虚木乘”的褐斑患者尤为常见,这类患者除脾虚症状外多伴有口干微苦、胁肋胀痛等肝郁之象,治疗在补脾益气的基础上合用逍遥散或柴胡疏肝散等方药疏肝理气,肝脾同调[10]。

1.4 肝虚生斑

叶天士提出“女子以肝为先天”的观点[11],黄褐斑多生于女子,肝于论治黄褐斑有着重要地位。更年期妇女天癸将竭,易有肝阴虚之象,或因情志不遂,气火上亢而耗伤肝阴肝血,火燥则于面部结成斑片,肝血不足而皮肤失于濡养,面色晦暗生斑。

另一方面,肝血还兼濡养肝木,涵养肝气之职,若肝血亏虚,则肝气生化乏源,后世医者于肝病鲜有涉及肝气虚损的论述。胡博等[12]探讨了从肝气虚角度论治黄褐斑的可行性,分析了此证的辨证思路。肝气虚者肝脏疏泄不及,气机不畅,故血运不通而生斑。肝气虚者多为慢性起病,除舌苔体征呈一派虚损之象外,脸上斑片也具有进行性加重的特点。

综上,肝血虚损、肝阴虚损、肝气虚损均为黄褐斑生成的重要因素。因肝经在面部循“从目系下颊里”,故肝虚生斑者斑片多偏于下颊部,面色黄中带青,多伴胁肋隐痛或满闷喜按、目不适、忧虑善恐等肝虚之症。肝阴血亏虚者,治疗以补肝养血,滋阴消斑为法,常用首乌藤、阿胶等药物[13]。肝气虚者宜用升补法[12],以恢复其疏泄功能,方用补中益气汤加减治疗,重用黄芪,升补肝气,淡斑疗效确切。

1.5 肾虚生斑

《太平圣惠方·肾脏论》云:“面色黧黑……是肾虚之候也”,直言肾虚与黄褐斑的生成关系密切。现关于肾虚生斑的论述大多以“肾阴亏虚,水不制火,虚火上炎于面部燥结成斑”为主。而肾阳虚损所致的黄褐斑,早在宋朝便有医者提及。靳曰军等[14]梳理了从肾论治黄褐斑的思路沿革,证明肾阴虚、肾阳虚均为本病的重要病机。

肾主水液代谢。若肾虚不能制水,则致水湿停聚为患。刘渡舟的《伤寒论十四讲》中提到:“水为阴邪,上凌于心,心之华在面。今阴邪搏阳……故其人面带虚浮,其色黧黑,或出现水斑。”这里的水斑是指由于水饮停聚,阻滞气血营卫正常通路,从而形成的面部对称性色素沉着斑片。计广等[15]将其与水湿之邪所致的黄褐斑相联系,称之为黄褐斑的“水斑”。肾阳虚损,气化不利,水液停聚水道,颜面水湿泛滥,面色不华,致水斑发病。

肾虚是以肾精亏虚为基础,继发肾阴、肾阳不足的各种虚性症候[16]。黄褐斑为慢性疾病,肾阴或肾阳亏虚的同时必伴随肾精亏虚,抑或三者兼而有之。故此既归于五脏虚中的肾虚之属,亦纳于六虚中精虚之类。

肾虚生斑的机制可分为肾阴、肾阳亏虚。肾阴虚损者见黑褐色斑片,多伴腰膝酸软、失眠健忘、烦热盗汗等肾阴虚之症,治疗以滋肾益阴消斑为法,方用六味地黄丸等加减,常用药物有菟丝子、枸杞子、女贞子等[17]。肾阳虚损者见面色少华,斑片呈深褐色,多伴腰膝酸软、形寒肢冷、小便清长等肾阳虚之症,治疗以补肾助阳淡斑为法,方用桂附地黄丸等加减治疗,常用药物有熟地黄、肉桂、山茱萸、附子等[14]。

2 气虚生斑与血虚生斑

气血互根互用,共同维持人体生命活动。《诸病源候论·面黑皯候》言:“五脏六腑,十二经血,皆上于面。夫血之行,俱荣表里。”十二经脉汇聚于面,面部色泽直接反映人体气血变化。机体气血亏虚,首先表现为面失濡养而焦黑无泽;若气虚推动无力,则血液运行不畅而瘀滞于头面肌肤成为斑片。或是单纯气血不充,或是因脏腑虚损所致的气血不足,皆为面黯斑起的病因。

气虚与血虚常相互伴见,这类褐斑患者临床也多有血瘀存在。此型患者见面色少华或萎黄,多伴神疲乏力、少气懒言、爪甲色淡、头晕眼花等气血亏虚之症。治疗以补气养血为法,方用圣愈汤或八珍汤等加减,常用药物有黄芪、党参、当归、川芎等[18]。其中大剂量黄芪补养气血,使气血上荣,色斑得消,配伍当归、川芎等药物活血行气,使补而不滞,促进气血运行[19]。同时,因阳明经为多气多血之经,且循行经由面部,遵“经脉所过,主治所及”,针灸治疗时可选取手足阳明经之穴位,益气养血,加速色斑淡化[20]。

3 虚寒生斑与虚热生斑

3.1 虚寒生斑

虚寒证即阳虚证,是阳气受损导致的一种证候,《四诊抉微·五色兼见面色诀》言:“寒则面黑……面黑阴寒”,明确了阳气受损与面色黧黑存在联系。人们的生活习惯随时代发展而改变,现代女性或饮食失节、过用泻剂,或疲劳太过、思虑过甚,或起居无时、穿衣无季,均使得阳气损伤严重[21],虚寒证型并不鲜见。《灵枢·五音五味篇》言:“是故圣人,视其颜色黄赤者,多热气,青白者少热气,黑色者多血少气”,与《医法圆通·卷三》中提到的“凡阳虚之人,多属气衰血盛”相合,可解释虚寒者为何面黑生斑。

若黄褐斑患者面黯无光泽,斑片呈淡褐色,伴喜热饮、畏寒明显、舌淡苔白、脉沉迟无力等虚寒之症,可考虑其病机为虚寒生斑。治疗以温阳散寒消斑为法,常用药物包括附片、肉桂等[22]。

3.2 虚热生斑

虚热证即阴虚证,是阴气受损导致的一种证候。《外科正宗·女人面生黧黑斑》云:“黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成黑斑,色枯不泽。”阴虚者阴亏燥热内盛, 经脉失于滋润,水枯则流缓,面部肌肤失荣晦滞,虚火熏灼头面而出现褐斑。除继发的阴虚证候外,体质阴虚之人亦为黄褐斑的高发人群。

笔者临证发现虚热型褐斑患者年龄以50岁上下为多,大致属围绝经期前后的女性。故若见患者斑片焦黑、颧红、年龄在绝经期前后,伴形体消瘦、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等虚热之症者,可考虑其病机为虚热生斑。治疗以滋阴清热消斑为法,常用药物包括女贞子、菟丝子等[23]。

4 小结

《医碥·杂症》言:“面上黧黑斑:水虚也,女人最多。”现代医家对于黄褐斑,多从血瘀角度入手,奉行“无瘀不成斑”的理念,治疗以疏肝理气、活血化瘀类药物为主。笔者临证时注意到许多褐斑患者体质本虚,正气不足,是因虚损而导致气机郁滞,脉络瘀阻,从而产生有形之病理产物色斑。本文基于黄褐斑患者病机本虚标实,气郁、血瘀为其标,体质虚损为其本的特点,提出在治疗过程中“补虚”的思想应贯彻始终,以调整人体阴阳失衡状态。遣方用药时以补法为基础,辨明其虚损证型,随证加减,适当佐以理气活血的药物,同时可配合针灸等外用疗法增强疗效。本文旨在充实因虚生斑的理论机制,丰富本病的中医诊疗体系。