基于中医气化理论的沈氏女科学术思想探析举隅

赵志伟 李玉坤 刘大胜 韩学杰

沈氏女科自明太祖朱元璋洪武年间始,传承至今已逾650年[1]。沈氏女科扎根于临床,学术经验涉及中医理、法、方、药等各个层次维度的内容。其传人从“病证相配单元组合式分类辨证诊断法”“苔腻温胆,不腻杞菊”“分级用药”等角度出发,对沈氏女科理论进行了探索。气化理论作为中医学常用方法论,深刻地影响着中医学各家学说形成与发展的历史过程[2],沈氏女科学术思想中亦蕴含着大量中医气化理论的内容。

从宏观角度讲,中医气化学说是以气的运动变化来阐述人体代谢和形气神转化的理论[3]。

气化概念扩展主要涉及天地人气化、脏腑气化、六经气化等内容[4]。中医所论人体之气是物质功能的概括,为在生命过程中所运行的无形可见的非实体物质,循行于脏腑组织结构中。本文重点论述气论证构的临床应用层次,从脏腑气化、三焦气化、六经气化、形气神气化等维度对沈氏女科的学术思想进行整理。

1 脏腑气化重在调肾阴阳与通降戊土

中医脏腑气化理论形成于《内经》,如《素问·刺禁论篇》云:“脏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”人体脏气与四时之天气相通,在升降出入气机运动上亦存在相同规律。如李东垣崇尚补土,将脾胃定为气化中枢,同时注重肝脾左升,在调理中轴之时常伍升麻、柴胡等升清阳之品。王孟英则立法右路,其言“肺既不主清肃,一身之气皆滞也”,注重通达胸中之气,凡运枢机不离治肺[5]。

沈氏女科学术思想中注重脏腑辨证、固护脾胃之气、巧用引经药物等[6]为脏腑气化理论之麟角。“苔腻温胆,不腻杞菊”为沈氏女科治病之主线,舌脉是中医诊断的金标准,沈氏女科尤重舌象,认为舌诊最为客观,可“一锤定音”,从舌象所延伸、分化出来的两大核心处方即沈氏女科温胆汤与调肾阴阳方。两大核心处方疗效可靠、可控,其气化理论根源当为从肾立论,把控阴阳升降平衡,与通降戊土,注重右路敛降。

1.1 从肾立论,把控阴阳升降平衡

郑钦安《医法圆通》言:“人体合而观之,一阴一阳而已,更以阴阳凝聚而观之,一团元气而已。”《四圣心源·天人解》中谓“气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也”。沈氏女科认为,“肾为一身阴阳之根本”,阴阳失衡势必关乎肾脏,调整阴阳升降要从肾论治。沈氏女科调肾阴阳方即取法杞菊地黄汤,基本用药为枸杞子、菊花、生地、黄精、生杜仲、桑寄生。基本病机为阴阳亏损失衡,常见症状体征为舌苔不腻,纳可。

从脏腑气化角度分析,笔者总结沈氏女科学术特色有二:一者五脏阴阳皆可亏虚、失调,但常从肾调理论治。调肾阴阳方加减可广泛应用于冠心病、围绝经期综合征、糖尿病、咳嗽喘促等各脏腑疾病。肾脏为五脏六腑阴阳之根,肾脏阴阳协调则五脏阴阳自可平衡,故其它脏腑阴阳气化失常均可从肾论治,方用调肾阴阳方加减。二者调理肾之阴阳需注意无碍脾胃、阴阳双调、用药平和。

沈氏女科调肾阴阳方的核心方证为舌苔不腻。苔腻多因痰湿,为土不胜水之象,中焦斡旋不利,焉能更填下焦阴阳。唯有中焦枢机正常运转,药力方可直达下焦,此亦为沈氏女科方证到病机的理论衔接。同时,无论是阴虚或阳虚,方中生地、黄精、生杜仲、桑寄生四位核心药物一般不作删减。生地、黄精以滋养阴精,补而不腻,生杜仲、桑寄生温补肾阳,温而不燥,是阴阳双调、互根互用的体现。《四圣心源》中言“阴位于下,左升而化清阳,阳位于上,右降而化浊阴”。左路受损,阳气不能激发,日久右轮自然不能顺利通降,故用药需左右兼施,再依据病情轻重进行化裁。在药物选择上,不用附子、桂枝、黄连、黄柏等大寒大热之品,而选用生地、黄精滋中寓透,杜仲、桑寄生温中寓润,并且常伍菊花清散上焦,金水自下,阴阳互滋而生化无穷。

1.2 通降戊土,注重右路敛降

《素问·阴阳应象大论篇》云:“左右者,阴阳之道路也。”气机周流如环无端,当气机左右升降出现逆乱不及时有升左与降右两种思路。如补土派李东垣认为清阳不升,浊阴不降反上逆形成阴火病机,针对左右并病的情况,提倡甘温益气为主,辛药升阳为辅,常用升麻、柴胡等升举左路阳气[7],清阳升而浊阴自降。同时现代医家多有从肝论治疾病者,如国医大师郭诚杰[8]从肝论治疾病,多用疏肝解郁、升达肝脾之法,以求乙木调畅。沈氏女科学术流派发觞于明清时期江浙沪一带,同时期当地涌现出吴又可、叶桂、薛雪、吴瑭等大批温病大家,沈氏女科学术流派亦存在温病学术思想的时代烙印。沈氏女科温胆汤熔诸多温病祛痰湿法则于一炉,体现了温病学通降戊土、导邪下行、淡渗分消等注重右路敛降的学术特点[9]。

沈氏女科温胆汤基本药物组成:陈皮、竹茹、枳壳、茯苓、石菖蒲、郁金、车前草。本方作为临床最常使用的一张处方,临床见舌苔腻者皆可化裁使用,以求二口开(食转佳且大便通)、腻苔转薄苔。从气化理论角度分析,本方学术思想体现了腑病宜通,注重通降阳明,金水收藏。当今时代饮食与作息发生变化,导致腑病者多,痰热者多,阳过亢而阴不及者多。水湿之邪常阻碍脾胃气机,湿旺土郁,在上金壅而生实热见口干口苦、目赤耳鸣、口舌生疮等;在下水亏而生虚热见小便黄赤、便干难解、少腹胀满等。治宜石菖蒲、郁金等清金利水,枳壳、竹茹、薏苡仁等通降戊土,车前草、白花蛇舌草等通其膀胱,草决明、当归配菊花等通降庚金,其顾护脾胃,敛降右路,清降金水之意明矣。除沈氏女科温胆汤外,注重右降,顾护阴液的思想亦体现在其它常用方剂中,如沈氏女科常将小柴胡汤中辛耗之柴胡易为平和之佛手,再加清金柔木之白芍,在内伤杂病中广泛应用。

2 治法方药综合调理三焦气化不利

2.1 气郁生痰、痰瘀互结、毒损入络为三焦气化不利的表现

三焦与气化的关系最早见于《黄帝内经》,《素问·灵兰秘典论篇》曰: “膀胱者 ,州都之官 ,津液藏焉 ,气化则能出矣。”现代医家对三焦生理功能的认识较为统一,在三焦的结构上则争议较多,随着研究的进展,筋膜与经络、三焦焦膜解剖结构与生理功能上的关联性不断被揭示[10]。三焦的主要生理功能即三焦气化,指三焦主宰五脏六腑气化,是气血津液精的生化场所和升降出入的通道等[11]。

若三焦气化失司,三焦中所运行的气血津液等基础物质升降出入之通路不畅,则可酿生风、火、湿、热诸邪及痰、瘀、浊毒等病理产物[12]。沈氏女科常提及的病机气郁生痰、痰瘀互结、毒损入络等[13]均是在三焦这一场所发生的。三焦气化不利多由气郁始,《圣济总录》云:“三焦气滞,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮。”三焦虽并不为血液运行直接通路,但气为血帅,气虚气郁可影响血液运行,如《正体类要》云:“气虚血滞……此元气虚弱,不能运散瘀血而然耳。”同时痰久必挟瘀,也可形成痰瘀互结之病机。络脉联系内外,沟通表里,运行气津,与血脉、三焦联系密切,痰瘀日久化毒入络多为三焦气化不利进一步加重的表现。

2.2 治法方药注重调理三焦功能

从三焦气化论治疾病广泛应用于系统红斑狼疮、老年痴呆、帕金森综合征等疑难疾病[14-16]。三焦治宜通利,《丹溪心法》云: “气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”沈氏女科学术继承人韩学杰主任医师注重疏通、祛痰浊、微发汗、通大便、利小便等临证法则[17]多是通过疏通三焦以达到治愈疾病的目的。沈氏女科三焦气化观可从治法、用药、用方等维度进行解构。

治法方面如透窍法与注重疏通法则,二者恰与三焦的结构与生理功能相呼应。沈氏女科在临床上强调透窍药物的应用,如蝉蜕、石菖蒲、郁金、川芎、桔梗等,多用于外感病、惊厥中风、皮肤诸疾、咽喉不利、小便不利等疾病的治疗。窍不但包括精窍、尿窍等有形之窍,尚包括腠理、淋巴、血脑屏障等无形之窍,同时心管、气管、食管也具有窍的结构与功能[18]。《礼运记》云:“上焦若窍,中焦若编,下焦若渎。”可见窍与分布广泛的三焦联系密切,这也为透窍法可治疗一身上下内外诸疾奠定了理论基础。

再从用药角度分析,上述透窍药物既有理气之品,又有清热、利湿、活血之品,正体现了三焦是气津之通道,易气郁化热,津停成饮,波及血分等特点,此类疏通之法旨在恢复三焦正常气化的生理功能。上述透窍药物在临床中广泛应用,彰显了沈氏女科调畅三焦气机的用药特色,临床见少阳三焦之腠理、官窍不利者可使用。

在用药方面,沈氏女科常选用三仁汤中杏仁、白蔻仁、薏苡仁进行清利三焦湿热,重新调整上中下三焦的气津分布。三仁汤宣上畅中渗下,沈氏女科在学术创新上,助宣者加入桔梗,助畅者加入石菖蒲,助渗者加入车前草,则上焦气机开合有度,中焦醒脾寒热并举,下焦利湿有径可导,使得三焦气机调而积热清,湿浊化而升降和,取得了可靠的临床疗效。

3 沈氏女科特色方药可丰富六经气化用药体系

六经气化理论为研究《伤寒论》的重要学说之一,历代医家如张志聪、陈修园等均致力于以“标本中气”为核心理论研究《伤寒论》六经病[19]。太阳为开,阳明为合,少阳为枢等六经经气的升降出入运转被广泛用于阐述疾病的病理及治法中[20]。以三阳经为例,三阳经以三焦为通路运转经气(上文已分析三焦气化的模式与失常表现),可助太阳经向上向外以使经气达表,可助阳明经向下向内以将经气敛降潜藏。据此理论,可于沈氏女科经验中挖掘出完备的六经气化用药体系,丰富六经辨证的用药风格。

3.1 开太阳,疏少阳,通阳明

病在太阳,必见恶寒。俞根初言:“总之有一分恶寒,即有一分表证。”太阳开之不及,当有伤寒太阳病与温病卫分证两种情况。病性属寒者沈氏女科常用荆防败毒散加减治疗,属热者多用银翘散加减治疗,且均伍以和胃化湿之品。与张仲景时代虚证多见不同,现代人多食肥甘厚腻之品,故在助太阳外开时不用经方惯用的参姜草枣补益药组,而是多用二陈汤、温胆汤等利湿以助胃气恢复,畅通三焦通路。对于虚性病症或老年外感者,常在外开太阳时选加扁豆衣、山药、仙鹤草等味,扶正以托邪外出,且无壅滞恋邪之弊。

少阳为枢,致病多见枢机不利,寒热错杂,虚实夹杂。在治法用方层面,仍宗少阳理气清热、化痰益气之和法,多从沈氏女科温胆汤化裁,药不同而治法同,体现了从经方到时方的一脉相承。对于治疗少阳气化不利,师其法而不用其药的情况较多,如对于寒热错杂之心下痞,师半夏泻心汤辛开苦降法,沈氏女科常用白豆蔻、陈皮等药辛开,蒲公英、白花蛇舌草、连翘等药苦降,药不同而法备焉。在用药层面,易理气之柴胡为香附、佛手、郁金,易清热之黄芩为连翘、蒲公英,易化痰之半夏为竹茹、天竺黄等,用药风格轻灵平和。

阳明为阖,阳明经气不阖者常用生栀子清热兼通便,龙胆草清热兼平肝阳等,根据不同合病状态灵活选用。阳明腑气不阖者不用大黄芒硝等峻下之品,而用草决明、全瓜蒌、生莱菔子等润肠品,久服无副作用。同时沈氏女科还注重多经同治,如温胆汤治从少阳,常加草决明将少阳之邪从阳明外导而出,加扁豆衣、仙鹤草、山药等专补太阴,加生杜仲、菟丝子等温补少阴,可根据六经不同的气化病理状态灵活加减。

3.2 温太阴,补少阴

太阴为开,主要指肺主宣发和脾主升清以运化水谷精微,主持人体津液代谢的功能[21],伤寒论中多用理中剂与建中剂进行治疗。从温化太阴的角度,沈氏女科多从香砂六君汤加减。

注重顾护太阴为思维中常存临证模式,沈氏女科常根据病症的不同选用不同药物。如冠心病常用太阴药为黄芪,糖尿病常用太阴药为太子参,五脏皆虚常用太阴药为灵芝,消化系统疾病常用太阴药为炒白术、山药、仙鹤草等,可随证选用一味。

少阴气化的脏腑部位在心肾,陈修园在《伤寒论浅注》中论述少阴为枢曰:“水火济,阴阳交,而枢机转。”少阴气化正常为心肾和调既济的结果,四逆辈通过温补肾阳,温通血脉打破少阴枢机不利的格局。少阴病常见症为心悸、下利清谷、四肢厥冷麻木、脉微细、精神不振等,沈氏女科常用方为调肾阴阳方。同时针对上述常见症状,总结出来较有特色的药对。如心悸症,张仲景常用桂枝剂温通心阳,而沈氏女科常用药对止悸丸(山萸肉、刘寄奴)则是从调肾入手,肾水充而心悸平,同时从根论治,药力更加持久,急证善后均可使用。对于四肢厥冷麻木,张仲景多用四逆辈或当归四逆加吴茱萸生姜汤,沈氏女科选用温血脉、通经络之香附、鸡血藤,疗效确切。

4 形气神气化注重三位一体综合辨证,形气神同调

上述脏腑气化、三焦气化、六经气化为形气神气化中“气”的维度的关系探讨,对于气化理论而言,还包括形气神之间的相互转化。形气神三者在病理上相互影响、相互促进,其中一位处于太过或者不及,在病理上必然导致其余二位的病变[22]。常规疾病若并未涉及器质性病变与精神情志改变,仅从气化角度进行调治即可,但对于疑难病症,气变形变与神变当同时存在,此时应形气神同调,三位一体综合辨证。同时,由于形气神三者为一整体,其中的任何一方出现异常均会导致生命整体出现偏态或病态[23]。

气变已于上论述,沈氏女科认为,神变当首要考虑情志,包括情志不遂为疾病起因并贯穿疾病全过程,终末期出现失神、闭证等神志改变。在治疗上,常选用芳香开窍之品,如石菖蒲、郁金、菊花、川芎等,引清气上行,使神明配位。

形变者多为痰瘀互结,化毒入络,久则成巢,形质大伤,临床多见反复发作,虚实夹杂,大肉尽脱,治当解毒通络,消形实而益形损。针对瘀阻成积者,多运用鳖甲、牡蛎等软坚之品,水蛭、全虫等搜络之品,解毒药常用白花蛇舌草、蛇床子等,应用时必伍以补益之品以复形质。

5 小结

中医气化理论作为中医理论体系的主线,贯穿于中医经典、各家学说、临床经验之中。按照气化理论所揭示的抗病气机趋向,可将沈氏女科用方用药思路进行体系重排。需说明脏腑气化、六经气化、三焦气化、形气神气化等并不是孤立的,而是互相包含,各有侧重。以少阳气化为例,枢机不和多与脏腑气化中肝胆气机不畅,肝升肺降不利有关。同时与三焦气化关系密切,除了手少阳三焦经的归属关系,还需要从三焦焦膜进行认识。少阳病位处于半表半里,为三焦所在,其少阳枢机不利、少阳相火亢盛等均是发生于三焦这一场所的。少阳病的“默默不欲饮食”等为情志表现,需要考虑情志治疗,从形气神角度进行认知。

在临床运用时,重在内化于心,融会贯通,综合运用。如对于围绝经期综合征的治疗,首先需要明确更年期处于天癸将绝的人生阶段,存在肾之阴阳衰退的体质基础。从六经气化角度分析,这一阶段多为少阴病、厥阴病的高发时期,善后务必注意以调肾阴阳为本。由于这一阶段压力较大,易发作少阳病症,如乳腺结节、甲状腺阶级等相关问题,治疗则可从三焦气化中气郁津停血瘀等方面论治。同时在治疗过程中尚需向患者强调理性看待这一阶段,给患者以信心,形气神同调。气化理论学说为沈氏女科临证经验提供了理论支撑,为理论与实践同重,传承与创新并举提供一定思路。