基于心肾不交辨治围绝经期综合征失眠伴抑郁焦虑❋

董立华,谢京红△,孔祥英,李河桥,乔一倬,陈心如,张婉怡

(1.中国中医科学院西苑医院,北京 100091;2.中国中医科学院中药研究所,北京 100700 ;3.北京市海淀区苏家坨镇社区卫生服务中心,北京 100194 )

围绝经期综合征(Perimenopausal syndrome,PMS),是女性绝经前后因性激素波动或减少导致的一系列躯体和精神心理症状,其发病率高达80%[1],主要表现为月经紊乱、潮热汗出、失眠、情志不宁等症。其中失眠作为PMS最常发的精神症状之一,发病率高达76.8%[2]。抑郁和焦虑在此期女性异常情绪中出现频率最高[3],发病率分别高达36.3%[4]、23.66%[5],失眠和抑郁、焦虑三者常相互影响,严重影响此期女性身心健康。现代医学治疗主要以激素替代疗法[6]、镇静催眠类药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物等药物疗法为主[7],但治疗上尚存在局限[8]。本病属于中医“经断前后诸证”“脏躁”“百合病”“郁证”“梅核气”等病证中,治疗具有特色和优势,既往中医治疗PMS的研究报道较多,但针对中医药改善此期女性失眠伴情绪异常方面的特色与优势方面研究报道尚少。

谢京红教授,女,主任医师,医学博士,博士研究生导师,是全国名老中医首都国医名师蔡连香教授的学术经验继承人,先后被评为北京市妇幼名中医以及中国中医科学院中青年名中医。谢京红教授从医三十余载,在辨治PMS方面积累了丰富的临床经验,尤其是在辨治PMS失眠伴抑郁焦虑症状取得良好疗效。笔者在跟诊谢京红教授临证期间,对其辨证思维及临证经验进行总结,介绍如下,以飨同道。

1 女子七七之年肾水不足为发病的基础

《素问·上古天真论篇》言“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。说明了女子生长、发育、生殖、衰老的自然规律,其中肾起主导作用。肾为五脏阴阳之本,肾阳为一身阳气之本,肾阴为一身阴气之源。肾中阴阳平衡协调,才能保证维持他脏正常的生理状态。围绝经期即七七之年,女子肾虚天癸竭,肾水不足,肾阴阳平衡的生理状态被打乱,导致心、肝、脾等多脏腑功能失调而出现诸多症状。若肾阴亏虚,阴不维阳,虚阳上越,发为头面烘热汗出;阴血不足,阴虚生内热,则五心烦热。若肾阴损及阳,肾阳亏虚较甚,多出现腰背冷痛、夜尿频数。若肾阴阳俱虚,阴阳失衡,营卫不和,则乍寒乍热,烘热汗出,腰背冷痛。若肝肾阴虚,肝血不足,肝失所养,疏泄不及,症见眩晕、烦热。若脾胃功能不足,运化失司,气血生化无源,失于统血,症见崩中漏下、乏力、眩晕等症状。

2 心肾不交、精神失和是发病的关键

心为火脏,五行属火,位居于上,其气升已而降。肾为水脏,五行属水,位居于下,其气当升。从朱丹溪《格致余论》中“人之有生,心为火居上;肾为水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意存焉”[9],到周慎斋《慎斋遗书》言“夫肾属水,水性润下,如何而升?盖因水中有真阳,故水亦随阳而升至于心,则生心中之火”[10]11,可知心肾相交,肾水与心火动态平衡,心火下降以温肾水,使肾水不寒,则肾水可上行以制心火,使心火不亢,如此肾水心火才能共济平衡。

同时,心肾与人的精神神志活动密切相关。周慎斋《慎斋遗书》言“心藏神,肾藏精,心肾者,精神之根蒂也”[10]182。《素问·灵兰秘典论篇》言“心者,君主之官,神明出焉”。可知心是产生和主宰“神明”的主要脏腑,神全则能统帅精血津液运行,协调诸脏腑功能。《灵枢·本神》云“生之来,谓之精,两精相搏谓之神”。认为精是人体精神、神志产生的物质基础。从“肾主蛰,封藏之本,精之处也”。到《灵枢·本神》“肾藏精,精为神之宅”。可知肾所藏之肾精为精神产生的物质基础,故积精可以全神,肾精足则可生心神,神安则意志定。秦伯未《清代名医医案精华》言“心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寤寐如常矣”[11]。因此,心肾水火及时交合,一身之阴阳才能循环周始,方能保证睡眠如常,肾水足则能上制心火,则心神得养,不觉烦躁、抑郁之感。

然而女子七七之年,肾水衰少不能上资心阴,使心火独亢于上,心火炎上躁扰心神,则发为抑郁、焦虑、烦躁等症,神不安则不寐,发为围绝经期失眠。正如陈士铎《辨证录》言“人有昼夜不能寐,心甚躁烦,此心肾不交也……今日夜俱不寐,乃心肾两不相交耳”[12]。以及“但见其悲伤欲哭,象如神灵所作,现出心病;又见其数欠喜伸,现出肾病”所言,不寐、脏躁、躁烦的病机均在于心肾水火失济,阴阳交合失常,精神失和。

3 以交通心肾、调和精神为治疗总法

谢京红教授结合数十年临证体会,谨守该病病机,强调辨证论治过程中,用药应分清主次,如此方能效专力宏,细腻独到。

3.1 滋肾益精、填补肾水放首位

围绝经期女性正处于生育期向绝经期过渡阶段,天癸竭,肾水亏虚无以上济于心,导致心火独亢,躁扰神明,是此期女性围绝经期综合征失眠伴抑郁焦虑症状发作的根本病机。因而谢京红教授在治疗该病时,注重治病求本,将滋肾养阴放在首位,多以二至丸、左归丸、六味地黄丸等滋肾养阴之方化裁应用治疗,用药上以制龟板、墨旱莲、女贞子、菟丝子、熟地黄、当归、龟甲、鳖甲、阿胶、知母等滋肾育阴之品滋养肾阴,充养天癸,调养冲任。补阴药中,常用龟甲滋阴补肾。李中梓《李中梓医学全书》言“龟甲咸平,肾经药也”,其功效“专补阴衰,善滋肾损”[13]。谢京红教授还常用墨旱莲-女贞子药对滋阴补肾,汪昂《汪昂医学全书》言“二至丸,补腰膝,壮筋骨,强阴肾,乌髭发,价廉而功大”[14],认为二至丸具有滋肾养阴的功效。

3.2 健脾养血、后天资养先天以充养肾精

围绝经期女性卵巢功能已是强弩之末,单纯滋肾养阴并不能力挽狂澜,因而在滋肾养阴的同时,谢京红教授亦强调应注重健脾生血,以后天资养先天,精血互生,则肾精充足。故在治疗上,谢京红教授常于滋肾养阴方中加用太子参、炒白术、党参、炙甘草等益气补脾之品。太子参健脾养血,滋肾养阴,为清补之品,直中肾虚癸水不足之本。炒白术则能健脾生气、止汗,与太子参同用,补而不燥,既能健脾益气生血,又能兼顾患者潮热汗出之症。谢京红教授还常大量使用大枣、山药、浮小麦、枸杞等药食双补之品健脾益气,甘草-浮小麦-大枣具有裨益心脾,宁心安神之功,被现代中医广泛用于治疗失眠、抑郁、焦虑等多种情志疾病[15-16],效如桴鼓。

3.3 清心泻火、安神定志以助眠除烦

肾阴亏虚,肾水不足则不能上制心火,心火过亢则为害,因而在滋肾养血的基础上,谢京红教授注重清心安神,交通心肾,使心肾水火既济,精神互生。周慎斋在《慎斋遗书》中说“欲补心者须实肾,使肾得升;欲补肾者须宁心,使心得降……乃交心肾之法也”[10]11。故谢京红教授常于补肾滋阴方中,加黄柏、莲子心、炒栀子等苦寒之品清心泻火,则心宁可降;予淫羊藿、桑寄生、补骨脂等温通入肾以实肾,使肾水不致太寒,则肾水得升;并少予山药、莲子心、远志、茯苓、柏子仁等交通心肾之品,如此水火既济,始成交泰之象,抑郁、焦虑、夜寐不宁等症自除。远志归心、肺、肾经,是交通心肾的常用药,正如张山雷《本草正义》言“功专心肾……以其气升……交接水火”[17],所载远志专功心肾,可治心神不安,惊悸失眠等症。远志常配伍其他药用于心肾不交证,如陈蕙亭《本草撮要》提到“得茯苓入肾通阳”[18],茯苓归心、脾、肾经,主健脾渗湿、宁心安神,具有“通肾交心”“通心气于肾”的作用,故谢京红教授常用远志配茯苓载药入心肾,交通心肾水火,补精血安心神。若患者舌尖红,烦躁不得眠较甚者,谢京红教授常加用莲子心,吴瑭《温病条辨》中载“莲心,由心走肾,能使心火下通于肾,又回环上升,能使肾水上潮于心”[19]。莲子心性苦寒,可清心安神、交通心肾、除烦助眠。

3.4 自拟滋肾安宁方

谢京红教授紧扣该病病机,在以上用药经验基础上,探索出了以补肾为本,兼顾气血,滋阴清热,清心安神的滋肾安宁方,药物组成:制龟板,太子参,菟丝子,麸炒白术,炙甘草,知母,黄柏,栀子,大枣,浮小麦,丹参。方中制龟板滋阴潜阳补肾精,太子参补气养血,健脾生津共为君药,滋肾养血,健脾益气。菟丝子补肾益精,肾精充足则可制虚浮之肾阳,炒白术益气健脾,浮小麦益气除热止汗,以助后天脾胃生化气血来滋养先天之精,补肾填精,则肾水足。知母、黄柏、栀子可清热泻火,清心除烦,可有效缓解患者失眠、抑郁、焦虑症状;退热除蒸,以改善围绝经期患者骨蒸潮热,乍寒乍热之症。大枣补中益气、养血安神,既能养护胃气又安神助眠,以上八味是为臣药。丹参活血祛瘀、通经止痛、清心除烦以防诸药滋腻阻滞气血运行,为佐药。炙甘草调和诸药,与太子参、白术共奏健脾益气养血之功,为使药,全方共奏补肾滋阴,健脾养血,清心安神,交通心肾之功。

随症加减:若心肾不交、心烦不寐较重,甚则彻夜不眠者,应清心除烦,滋阴安神,加炒枣仁、莲子心等清心安神,制远志、茯苓、柏子仁等交通心肾;若肝郁气滞出现长期情志不舒、郁郁寡欢者,应疏肝理气、养血柔肝,加柴胡、黄芩、白芍等;若肝肾阴虚出现双目干涩、头晕头痛、急躁易怒者,应平肝潜阳、滋肾养肝、养阴除烦,加杭菊花、石斛、珍珠母等;若脾虚水湿内停胸闷痰多者,应健脾助运,加补骨脂、法半夏、陈皮等;若月经量多或崩中漏下者,应益气固冲止崩,加阿胶、生黄芪、升麻等;若瘀血阻滞,胸闷胸痛者,应活血化瘀、行气止痛,加郁金、川芎等;若腰背冷痛明显者,应补肾扶阳、温补督脉,加淫羊藿、桑寄生、川续断等。

4 验案举隅

患者,女,50岁,2021年2月26日初诊,主诉:月经后期近半年。现病史:2月18日阴道见少量出血,4天净。LMP:1月3日,7天净,量正常。近半年月经:6/(24～60)天,量正常。刻下:烘热汗出,近半年夜间易醒,醒后觉燥热、汗出明显,难以入睡;郁郁寡欢,常自责情绪失控,独处时常觉悲伤、爱哭,口苦口干,易生口疮;伴有心慌;食纳可,二便调。目前避孕。孕产史:孕1产1。舌脉:舌红苔薄黄;脉细数。2月26日查性激素:FSH:56.04 mIU/ml,LH:72.15 mIU/ml,E2:148.9 nmol/L。西医诊断:围绝经期综合征;中医诊断:绝经前后诸证(心肾不交型)。治法:滋肾养血,清心安神,交通心肾。方用谢京红教授自拟滋肾安宁方加减,处方:制龟板20 g,太子参15 g,菟丝子15 g,麸炒白术10 g,炙甘草10 g,知母10 g,黄柏10 g,女贞子10 g,栀子10 g,莲子心3 g,制远志10 g,茯苓10 g,大枣20 g,浮小麦30 g,丹参15 g。7剂,日一剂,水煎温服。

2021年3月7日2诊,患者述服药后烘热汗出、心慌、入睡困难、夜间潮热盗汗等症较前均明显好转,情绪较前安宁平静,舌红,苔薄黄,脉细数。按前方治疗,继服14剂。

2021年3月22日3诊,患者诉诸症减轻,心绪平和,偶有心慌,舌淡红,苔薄黄,脉细。前方减知母,继服14剂。

2021年4月6日4诊,Lmp:4.5,量少未净,诸症消失,舌淡红,苔薄白,脉细。前方加牛膝10 g、赤芍10 g,继服14剂。

后上方随证加减治疗3月余,随访半年围绝经期诸症及失眠伴抑郁焦虑等症,未再复发。

按语:张介宾《景岳全书·杂证漠·不寐》中记载“总属其精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳”[20],可见不寐根本病机总属阴精不足,“有因肾水不足,真阴不升,而心阳独亢者,亦不得眠”则进一步说明了肾阴不足,心肾阴阳失交,心神不安是导致不寐的重要病机。叶桂《叶天士医学全书》认为“盖心之所藏者神,肾之所藏者精,心肾者,精神之根蒂也”[21],则说明了心肾与精神神志关系密切。若肾水不足,则精神不能相互化生,心火独亢于上,易导致失眠、抑郁、焦虑等情志症状。本例患者,已过七七之年,肾精亏虚,天癸渐竭,冲任血海空虚,经血无法按时而下,发为月经量少,甚则后期近半年;肾水不足,心肾不交,心火亢盛蒸腾心液外出,导致烘热汗出,心火炽盛躁扰心神,导致心慌、不寐、抑郁以及烦躁易怒等症,可明确诊断为绝经前后诸症,心肾不交证。治疗上以滋肾养血,清心安神,交通心肾为法;方选谢京红教授自拟滋肾安宁方加减,方中以滋肾养血之制龟板,健脾清补之太子参为君,补而不燥,滋肾养血;辅以菟丝子、女贞子等滋肾阴养阴血,补肾固冲;白术、大枣、浮小麦、炙甘草等健脾益气,以后天养先天;知母、黄柏、栀子等清心除烦,以莲子心、制远志、茯苓交通心肾共奏滋肾养血,清心安神,交通心肾之功,可使气血平和,使患者心绪和悦,月经渐止而然,法于自然,怡然自得。复诊时患者述围绝经期症状明显缓解,遵循效不更方原则,在原方基础上,随诊加减滋肾调经。考虑此患者已过七七之年,月经潮止应顺应自然规律,故不予强求。从上述患者诊治过程中,可以看出谢京红教授在遣方用药上,注重抓住主要矛盾,用药以滋肾养阴、清心安神为主,配伍灵活,严谨精干,善用药对;多用平常易得、药食同源、精纯补益之品;强调润物无声,力求达到“不觉诸症悉除,不禁哑然失笑”之境;故而能取得较好的临床疗效。

5 结语

谢京红教授治疗绝经前后诸症经验丰富,尤其擅治围绝经期综合征失眠伴抑郁焦虑症状。在治疗该病过程中,强调围绕中医基础理论“心肾相交,水火既济,精神互用”辨治。根据围绝经期女性的生理病理特点,心肾不交,水火失济,精神失和是主要矛盾,治以滋肾养阴为主,辅以健脾养血,清心安神。旨在达到心肾交通、水火既济、精神互用、精足神安之平和之境。