旷惠桃辨治系统性红斑狼疮慢性缓解期经验❋

俞赟丰,周曼丽,胡 港,旷惠桃,许 潜△

(1.湖南中医药大学,长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,长沙 410007)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种累及多系统和器官的慢性自身免疫性疾病[1]。SLE发病急骤,病情难以有效控制,且随着病情进展往往累及多个系统,大多预后较差,并易复发,严重影响患者身体健康及生命安全[2]。虽然经典的激素疗法能够在一定程度上缓解SLE的病情,但长期或大剂量应用激素引起继发感染、股骨头坏死等不良反应的风险依然存在[3],亟待新型治疗策略的干预[4]。有报道指出,中医药可显著改善SLE患者的临床症状和抗核抗体等血生化指标[5],有望成为治疗SLE的新策略。旷惠桃教授是全国名老中医药专家学术传承工作室导师,擅长风湿免疫疾病的中医诊疗,在SLE辨治上颇有心得,现将其经验总结如下。

1 系统性红斑狼疮的慢性演变

旷老认为禀赋不足是SLE发病的内在因素,而外邪侵袭是SLE发病的诱发因素,两者共同作用决定了SLE体虚邪侵的始动病机。SLE发病又分为急性期和慢性期,急性期以热毒炽盛为关键病机,慢性期则以正虚血瘀为病机特点,下文将结合中医古籍分析SLE的病因病机。

1.1 体虚邪侵是SLE发病的始动因素

《灵枢·五变》云“五脏皆柔弱者,善病消瘅……粗理而肉不坚者,善病痹”。肾为先天之本,内寓元阴元阳,濡养一身脏腑,若先天禀赋不足,肾精亏虚,则脏腑失养,正气内虚,为SLE的发生提供了内在条件,故《素问·评热病论篇》谓“邪之所凑,其气必虚”。《灵枢·顺气一日分为四时》曰“夫百病之所始生者,必起于燥湿寒暑风雨”。百病皆由外邪侵袭而生,若外感六淫,邪郁化热,热郁成毒,则热毒乃生,为SLE的发生提供了必要条件。因此,由禀赋不足和邪气侵袭共同形成的体虚邪侵是SLE发病的始动因素,是谓正气亏虚,邪气侵袭,热毒内生,炽盛于里,则SLE急性发作,正如《类证治裁·痹证》言“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭”[6]。

1.2 热毒炽盛是SLE急性发作期的关键病机

在SLE发病的早期,正虚不甚,而以六淫邪侵为主。刘完素谓“六气皆从火化”。六淫侵袭,邪气郁阻,易从热化。《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》载“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”[7]。邪气郁闭于里,化热炽盛于内,则热毒蕴结而生,形成了SLE急性发作期的核心病机,正如《景岳全书·发斑》云“凡邪毒不解,则直入阴分,郁而成热,乃致液涸血枯,斑见肌表,此实毒邪固结,营卫俱剧之证也”[8]85。热毒炽盛的核心病机决定了SLE急性期的主要表现,热毒内盛,热邪外越,则见发热;热入营血,迫血外溢则出现周身红斑;热毒伤络,不通则痛,则筋骨关节疼痛;甚者直中脏腑,生风动血,引发惊厥、抽搐、周身出血等危重症状,故《丹溪手镜·发斑》载“发斑,热炽也。舌焦黑,面赤,阳毒也”[9],《诸病源候论·时气阴阳毒候》谓“若病身重腰脊痛,烦闷,面赤斑出,咽喉痛,或下利狂走,此为阳毒”[10]。因此,由体虚邪侵介导形成的热毒炽盛是SLE急性发作期的核心病机,而热毒是这一时期的核心病理因素,决定了SLE慢性缓解期的病机演变。

1.3 正虚血瘀是SLE慢性缓解期的病机特点

在SLE急性发作过程中,热毒耗伤正气,热势渐趋减弱,逐渐向慢性缓解期演变。《冯氏锦囊秘录·气血》云“火毒盛,亦能损其气血”[11]。《医学正传·火热》曰“火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病”[12]。热毒炽盛,势必耗伤气血、煎灼阴液,形成气血阴液亏虚的正虚状态,而热邪也在发越过程中逐渐减弱,进而形成热毒不甚、正虚为主的病机特点。《医法圆通·发斑》载“因内伤而致者……其人懒言嗜卧,不渴不食,精神困倦。或现身热,而却无痛苦情状,行动如常。或身不热,而斑片累累,色多娇嫩,或含青色者是也”[13]。气虚推动无力故神疲乏力;血虚失荣故面色少华、红斑色淡;气血耗伤,筋骨失养,不荣则痛故关节疼痛;阴液耗伤故口渴欲饮,热毒不甚而阴虚犹存故见低热不退,正如《医学入门·发热》所云“凡虚热,皆因……阴气耗散,阳无所附,遂致浮散肌表而发热”[14]。《瘟疫论广翼·蓄血》载“邪热久羁,无由以泻;血为热搏,留于经络,败为紫血”[15]。热毒炽盛,煎灼津液,血行凝滞,瘀毒内生,故暗红色斑油然而生;瘀热痹阻,不通则痛,故见关节疼痛,正如《类证治裁·痹症论治》载“诸痹……正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹”[6]。因此,正虚血瘀是由热毒炽盛演化形成的SLE慢性缓解的病机特点,而瘀毒是这一时期的核心病理因素,正虚和瘀毒共同导致了SLE迁延不愈。

2 慢性缓解期辨证论治

正虚血瘀是SLE慢性缓解期的核心病机,根据虚、瘀、热的偏盛偏衰可将慢性缓解期分为气血亏虚、脾胃气虚、阴虚内热和瘀热痹阻四个证型,分别用养血通痹汤、参苓白术散、滋肾清热汤和活血汤加减论治。

2.1 气血亏虚证,养血痛痹汤

SLE慢性缓解期患者因先天禀赋不足,脏腑虚损,气血生化乏源,加之热毒炽盛,耗伤气血,血行凝滞,脏腑、筋骨失养,故可辨证为气血亏虚、兼夹血瘀证。此证除SLE的典型症状外,兼有神疲乏力、少气懒言、面色淡白或萎黄、口唇色淡或淡紫、舌淡而嫩、舌下络脉紫暗、脉细弱等表现。张景岳云“气全而神王……血盛而形强”[8]351。故治以益气养血、活血化瘀为基础,方用养血通痹汤加减(当归、白芍、桂枝、细辛、通草、黄芪、川芎、威灵仙、天仙藤、甘草)。本方由当归四逆汤加黄芪、川芎、威灵仙、天仙藤而成。当归四逆汤取其通脉之用,如《医述·伤寒方论》所载“当归四逆,全从养血通脉起见”[16],加川芎与原方归芍配伍以寓四物汤补血和营之意,以畅血中元气,使血自生;重用黄芪,补肺脾之气,以资气血生化之源,与当归相伍,寓当归补血汤之意,《本草备要》谓其“补中,益元气,温三焦,壮脾胃”[17];威灵仙疏经通络,《药笼小品》言其“善走,能宣五脏,通行十二经”[18];天仙藤行气活血,《本草正义》论其“宣通经隧,导达郁滞”[19];诸药合用,共奏益气养血、活血化瘀之效,使气血得补,瘀毒得解,则SLE得缓。

2.2 脾胃气虚证,参苓白术散

《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”[20]。SLE患者因热毒煎熬气血,气血耗伤,而脾胃既为气血生化之源,其功能又赖于气血滋养,气血亏虚则脾胃失养,痰湿内生,又因热毒煎灼、血行凝滞,则呈现SLE慢性缓解期之脾胃气虚、兼夹血瘀证。此证除SLE的典型症状外,兼有肢体倦怠、纳少、口淡乏味、大便溏薄、舌淡紫苔白、舌下络脉紫暗、脉缓或弱等表现,故辨证为脾胃气虚、兼夹血瘀之证。《医宗必读·痹》曰“治着痹者……大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也”[21]。故治以健脾祛湿、活血化瘀,方用参苓白术散加减(人参、茯苓、白术、白扁豆、山药、砂仁、薏苡仁、莲子肉、桔梗、当归、川芎、甘草);参苓白术散有健脾祛湿之功,加当归补血活血,《日华子本草》载其“破恶血,养新血及主症癖”[22];加血中气药川芎,《本草择要纲目》谓其治“一切气,一切血,破宿血,养新血”[23]。诸药合用,共奏健脾祛湿、活血化瘀之功,使脾胃健运,水湿得化,瘀毒得散,气血调和,则SLE得缓。

2.3 阴虚内热证,滋肾清热汤

《张氏医通·痹》曰“然则诸痹者,皆在阴分,亦总由真阴衰弱,精血亏损”[24]。热毒炽盛,煎灼津液,阴津不足,虚热内生,则呈现SLE慢性缓解期之阴虚内热证;又因热毒煎熬、血行凝滞,亦兼夹血瘀之候。此证除SLE的典型症状外,兼有五心烦热、盗汗、皮肤散在瘀点、小便短赤、大便干结、舌紫红少苔、脉细数等症状,故辨证为阴虚内热、兼夹血瘀之证。《张氏医通·痹》又曰“是以治痹之法,最宜峻补真阴”[24]。《景岳全书·寒热》云“阴虚之热者,宜壮水以平之”[8]180。真阴得补,虚热得除,脏腑、筋骨得养,则疾病向愈,故临证治以滋肾清热、活血化瘀,方用滋肾清热汤加减(生地黄、山茱萸、茯苓、山药、牡丹皮、泽泻、知母、黄柏、墨旱莲、女贞子、连翘、枸杞)。本方由知柏地黄丸合二至丸加枸杞、连翘而成,知柏地黄丸出自《医方考》,主治肾阴亏虚、阴虚火旺之证,方中以熟地黄易生地黄是取生地黄清热凉血、养阴生津之效,方中牡丹皮兼有活血化瘀之效以祛瘀毒;二至丸出自《摄生众妙方》,专补肝肾之阴;加枸杞滋补肝肾,《神农本草经疏》言其“为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之药”[25];加连翘清热解毒,《神农本草经》论其“主寒热”[26];诸药合用,共奏滋肾清热、活血化瘀之效,使虚热退而瘀毒散,则SLE自缓。

2.4 瘀热痹阻证,加减活血汤

成无己曰“大热则伤血,热不散,里实表虚,热邪乘虚出于皮肤而为斑也”[27]。SLE病久,阴血耗伤,虚热内生、瘀毒内结,阻于经络,渐成瘀热痹阻、阴血亏虚之证。此证除SLE的典型症状外,兼有局部刺痛、痛有定处、关节疼痛、手心发热、舌质紫暗、瘀斑瘀点、舌下脉络瘀曲、脉细数或沉涩等表现,故辨证为瘀热痹阻证,以滋阴养血、清热活血为治法,临证常用活血汤加减(桃仁、红花、生地黄、白芍、当归、川芎、丹参、益母草)。本方由桃红四物汤加丹参、益母草而成,桃红四物汤养血活血以祛瘀,方中改熟地黄为生地黄,皆因熟地黄长于滋补肾阴而生地黄偏于清热凉血;加丹参活血祛瘀;加血家之圣益母草,《本草汇言》言其“行血养血,行血而不伤新血,养血而不滞瘀血”[28]。诸药合用,共奏滋阴养血、清热活血之功,使瘀热得清,阴血渐复,则SLE向愈,故叶天士云“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”[29]。

3 典型病例

患者,男,49岁,2021年3月18日初诊,面部及胸背部反复出现红斑2年,加重伴关节疼痛1月余,既往有系统性红斑狼疮病史。现症见:面部、下颌部及背部环状红斑,伴瘙痒、脱屑,双膝关节及左手第4指间关节疼痛,偶有手心刺痛,时有低热,手足心热,汗出,口渴欲饮、夜间为甚,纳寐尚可,二便正常,舌暗红,舌下络脉紫暗,苔薄黄,脉细数。西医诊断:系统性红斑狼疮。中医诊断:红蝴蝶疮。中医辨证:瘀热痹阻证。治疗以清热活血、滋阴养血立法,方用活血汤加减:桃仁10 g、红花10 g、生地黄15 g、白芍15 g、当归10 g、川芎10 g、丹参10 g、益母草15 g、莪术10 g、忍冬藤10 g、威灵仙10 g、乌梢蛇10 g、土茯苓15 g、黄连5 g、白鲜皮10 g、紫草10 g、秦艽10 g、鳖甲10 g。共10剂,日一剂,水煎服,早晚分服。

2021年4月1日二诊,膝关节及第4指间关节疼痛减轻,仍诉面部、下颌部及背部环状红斑,有发热感,无瘙痒及脱屑,手足心热,汗出,口渴欲饮,纳寐可,二便调。舌红,苔薄黄,脉细数。以原方去威灵仙、乌梢蛇,加牡丹皮、栀子,继服10剂。

2021年4月12日三诊,面部、下颌部及背部环状红斑消退,膝关节及第4指间关节疼痛减轻,偶有腰背酸痛,已无发热,汗出正常,稍有乏力,口渴欲饮,纳寐可,二便调。舌淡红,苔稍黄,脉细。以原方去白鲜皮、紫草、牡丹皮、栀子、秦艽,加灵芝10 g、牛膝10 g、杜仲10 g,继服14剂。三诊服药后,诸症缓解,腰背酸痛缓解,乏力及口渴减轻,疾病向愈。

按:患者发病日久,邪气内扰,阴血耗伤,热毒不盛,瘀毒留滞,呈现瘀热痹阻兼夹阴血亏虚之象。瘀热伤络,血不循经,溢于脉外,故面部及胸背部反复出现红斑;阴血亏虚,肌肤失于濡养,故瘙痒、脱屑;瘀热痹阻经络,不通则痛,故双膝及左手第4指间关节疼痛、手心刺痛;热毒未尽,虚热内扰,故时有低热、手足心热,热蒸津液故汗出;阴液不足故口渴欲饮,夜间血行缓慢、血瘀更甚故口渴夜间为甚。根据症状结合舌脉,辨证属瘀热痹阻证,以清热活血、滋阴养血为治法,方用活血汤加减。原方添破血消癥之要药莪术,以增活血化瘀之功;入忍冬藤、威灵仙、乌梢蛇、土茯苓疏经通络、蠲痹止痛;加黄连、白鲜皮、紫草、秦艽清热凉血;再加鳖甲以长滋阴补虚之效,与地芍归芎配伍使阴血渐复;诸药合用,共奏清热活血、滋阴养血之用,使瘀毒得散,热毒得清,阴血渐复,则SLE得缓。二诊时,面部、下颌部及背部仍见环状红斑,有发热感,兼有手足心热,汗出,口渴欲饮,舌红,苔薄黄,脉细数。此时,经络通畅、瘀毒渐消而热毒未尽,遂去威灵仙、乌梢蛇等通络之品,加牡丹皮、栀子以助清热凉血之功。三诊时,红斑消退,关节疼痛减轻,但诉偶有腰背酸痛,稍有乏力,口渴欲饮,舌淡红,苔稍黄,脉细。此时,瘀热渐消,而阴血仍亏、复有气虚,气虚之候疑为清热之虞,遂去白鲜皮、紫草、牡丹皮、栀子、秦艽等清热之品,加灵芝补气安神,加牛膝、杜仲以补益肝肾、强筋壮骨。三诊之时药证相适,故服药后诸症皆减。