从虚、痰、瘀、郁论治心房颤动*

胡慧玲 胡志希 刘建和

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

心房颤动（简称房颤）是一种室上性快速性心律失常，常表现为心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、活动后气促、黑蒙、晕厥等症状［1］。据报道，我国成年人群中房颤的患病率为2.3%，并随着年龄的增长而增加［2］。房颤诱发的缺血性卒中最为常见，是致残、致死的重要原因。目前西医认为房颤发病与电重构、结构重构及神经重构密切相关，治疗采用“心率控制”“节律控制”和“卒中预防”的治疗策略，包括抗心律失常药物、心脏电复律、导管消融、抗凝药［3］。但西医治疗房颤仍有很多问题需要解决：1）复律药物存在一定的不良反应和并发症；2）术后的较高复发率和心肌损伤；3）抗凝药物难以完全避免的出血风险和肝脏毒性。中医药在治疗房颤有一定疗效［4-6］，根据房颤的临床表现和特征，将其归属于中医学“心悸”“怔忡”等范畴，其病机不外乎虚实两端，虚为心之气血阴阳虚衰，实为血瘀、痰浊、气滞，证候虚实夹杂，证候繁多［7-9］。为了系统在理论根源上把握房颤证治脉搏，本研究从“虚”“痰”“瘀”“郁”的角度对房颤的病因病机进行探讨，为中医药辅助治疗房颤提供参考。

1 “虚、痰、瘀、郁”与心房颤动

1.1 “虚”是房颤发病的内在基础

房颤发病的内在基础是气阴亏虚。《素问·灵兰秘典论》云“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚”，随着年龄增大，人体全身脏腑逐渐功能衰败，首先是元气亏虚，气虚无以生阴血，致使气阴两虚。心气推动和调控血液运行，维持心主神明、心主血脉的功能正常发挥。年龄渐长，心气亏虚，宗气外泄，阴阳失调，内守于血脉的阴血随之耗散，心血不足，不能濡养心神、充盈血脉，心脏搏动无力；阴血不足，不能滋润，不能制阳导致虚火旺盛，躁动心神；气损及阳，最终致阴阳两虚。房颤病位在心，与肝脾肺肾皆相关，尤其在肾。《景岳全书·怔忡惊恐》云“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾……心气虚者，未有不因乎精”。素体虚弱、禀赋不足，肾精亏虚，肾阳不能温煦心阳，阳虚不能化气，心气不足，鼓动无力则心悸；肾阴不能助阳化阴血则心失所养，肾阴不能上济于心则心火独旺，故有虚热扰心而怔忡。由此可见高龄是与房颤相关的重要因素，气阴亏虚为房颤发病之根本。

1.2 “痰”“瘀”是房颤发病的主要病理因素

《丹溪心法》云“凡痰之为患……心嘈杂怔忡惊悸”，强调痰饮可诱发怔忡惊悸。朱丹溪又提出心悸当“责之虚与痰”的理论，素体禀赋不足、久病体虚，肺气不足，气化不利，津液失于布散，痰浊内停；肾主水液开关，开阖不利，水湿内聚为痰；脾气亏虚，运化失职，制水无权，水液代谢失调，滋生痰浊；最终因心气不足则正虚不能自护，使痰浊上犯于心，痹阻心脉，诱发心悸。《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，即外邪侵袭心脉，脉络瘀阻可引起心悸。瘀血持续停聚于体内，一则影响气机，二则新血难以化生，血衰气少，皆加重气滞、气虚状态。王清任所言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。房颤是一种进行性心律失常，符合中医“久病多瘀”的理论特点，其病情渐重，病邪深入，由气及血，伤及血络，致使疾病迁延不愈。痰、瘀关系密切，既是房颤的病理产物，又是其重要致病因素，二者常共同参与房颤发生发展，使病情缠绵难愈。《诸病源候论》云“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。阐述了津病成痰，血病成痰，然“津血同源”，痰瘀亦同源同病，常形成痰瘀互结证。痰瘀互结日久多产生郁热变证，郁热之证易伤津耗液而凝结成痰，煎熬血液而成瘀血，形成痰瘀与热互为因果的恶性循环，加之热亦扰乱心神，悸动不安，加剧了房颤的发生发展。

1.3 “郁”是房颤发病的关键环节

房颤发病的关键环节是气机郁滞，不良情绪是房颤发病的重要因素。《黄帝内经》言“心者，五脏六腑之主也，忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。心者，君主之官，主血脉及神明，悲伤、抑郁的情绪会扰乱心神。肝喜条达而恶抑郁，若情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，一者影响津液的输布，痰湿内生，壅塞脉道；二者影响血液的运行，血流不畅而为瘀，瘀阻心脉，心失所养；三者痰湿、瘀血的代谢产物易阻碍气机，加重气机郁滞，两者互为因果，在房颤发生中形成恶性循环。临床研究表明肝脏功能与自主神经（尤其是交感神经）功能密切相关，肝郁引起一系列自主神经功能紊乱，抑郁状态的情绪下使得机体处于高应激状态，刺激交感神经兴奋，激动心脏快速电活动导致房颤的发生，出现心慌、心悸、胸闷等症状，严重时甚至直接诱发心源性休克。由于房颤的高复发率和终生风险，患者在治疗过程中心理压力较重，焦虑、抑郁等不良情绪导致脏腑功能失调，不断影响着房颤的发生发展，病机模式由“因郁致病”可演变为“因病致郁”。国外研究也指出，抑郁症状的严重程度与房颤症状恶化有关［10］。因此，临床治疗上需及时对房颤患者的心理状态进行干预，注重情志因素在房颤的形成及其发生发展中的作用和意义。

2 临证运用

2.1 分清主次，标本兼治

临床上房颤患者的病机大多为虚实夹杂，虚、痰、瘀、郁相互搏结，共同贯穿于疾病的始终，只因随着疾病的发展阶段不同，虚、痰、瘀、郁的表现程度有所不同。辨证施治时先分清主次，确定正虚、邪实的偏重，然后谨守病机、标本兼治，治以补虚、化痰、祛瘀、解郁四法同用，从而打破“虚痰瘀郁”的恶性循环。

2.1.1 补虚，固其本 以正虚为主时，初起多为气阴亏虚，表现为心悸气短、神疲乏力、自汗、五心烦热、舌红苔少、脉细弱等，治以益气养阴，生脉散为基础方加减，方中由人参、麦冬、五味子3 味药组成，人参大补元气，麦冬养阴生津，五味子敛气生津，一补一清一敛，共奏益气养阴之功效。因人参偏于温燥，又常以太子参代之。若心悸、胸闷、气短不足以息者，配伍升陷汤升举胸中之气；苔少甚至剥脱者，增加麦冬用量；自汗、喘促较明显者，增加五味子用量或配伍山茱萸，以收敛心气、补益心阴；阴虚火旺而虚烦不得眠者，配伍知母、黄柏清虚热除心烦。若心悸日久，心血耗散太过，心失所养，表现为心悸气短、失眠多梦、头晕乏力、面色苍白、舌淡苔白等，配伍归脾汤以健脾补血、养心安神。若房颤晚期发展至心阳不振，表现为心悸气短、少气无力、畏寒喜温、小便清长等，配伍桂枝、附子温振心阳，杜仲、淫羊藿壮肾阳以温心阳。针对心之气血阴阳俱虚的房颤患者，方选炙甘草汤加减，方中重用生地黄滋阴养血，辅以炙甘草益气养心，桂枝、生姜温通心阳，人参补心气，阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血，加清酒煎服，温阳通脉，以助药力，使气血充沛、阴阳调和则宁心定悸。研究表明，炙甘草汤、生脉散联合胺碘酮、美托洛尔等抗心律失常药物治疗可有效降低心率，修复受损心肌，缓解病情进展，降低不良反应发生率［12-13］。

2.1.2 化痰祛瘀，治其标 以痰湿为主时，若见心悸气短、头晕胸闷、肢倦乏力、苔腻、脉沉细或弦滑，方选二陈汤加减以健脾行气化痰，若湿邪为重，胸闷心悸、乏力、肢体浮肿、纳呆恶心、便溏较明显，方选三仁汤加减，宣上、畅中、渗下三法并施，畅通三焦气机，使湿邪有出路。多食肥甘厚腻，易使痰湿郁而化热，表现为心悸时发时止、受惊易作、失眠多梦、胸闷烦躁、口干口苦、大便秘结、小便短赤、舌质红、苔黄腻、脉弦滑，血清学检查常见高血糖、高血脂等血液成分的改变，治疗以清热化痰、宁心安神之法，方选温胆汤加减。若以寒痰为主，症见心悸眩晕、肢面浮肿、咳喘、胸闷痞满，形寒肢冷，小便短少，肢体浮肿，舌淡胖，苔白滑、脉沉细而滑，遵循“病痰饮者当以温药和之”之义，可选苓桂术甘汤以温化寒痰，补益肾气助水液气化。以瘀血为主时，血脉多已瘀阻日久，症见心悸、胸闷或胸痛，面色发暗，唇色紫暗，舌质暗红或见瘀点瘀斑、脉细涩，方选血府逐瘀汤加减，王清任提出“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。血瘀重症，常配伍全蝎、蜈蚣、水蛭等破血散结之虫类药；若瘀阻于心而疼痛明显，配伍延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；瘀久化热，瘀热互结，产生促代脉，重用丹参、牡丹皮、赤芍、生地黄等凉血清热之品，平脉止悸。研究表明，血府逐瘀汤联合达比加群酯等抗凝药治疗房颤，不仅能改善临床症状，还能降低消化道症状发生率，减少血栓栓塞事件的发生［14］。

2.1.3 疏肝解郁，勿忘安神 情绪刺激而诱发，肝气郁结，气机阻滞不畅，或房颤日久出现焦虑、抑郁的心理疾患，表现为心悸、遇情志诱发或加重、精神抑郁、善太息、胁肋或少腹胀痛、脉弦等，治以疏肝理气解郁，方选柴胡疏肝散加减，常用药有柴胡、白芍、青皮、香附、合欢皮、郁金等。房颤患者常伴有失眠症状，失眠反过来又重心悸怔忡，在治疗时应重视安神定悸，常用酸枣仁、柏子仁、远志、夜交藤等养心安神之品。若心火炽盛、阳气躁动、痰火扰心、肝郁化火所致的心悸、失眠多梦，选用磁石、珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神、平惊定志之品，矿石类安神药只宜暂用，不可久服，中病即止。

2.2 合理应用中成药

治疗心悸的中成药主要有稳心颗粒、参松养心胶囊、柴胡三参胶囊、养心定悸胶囊。养心定悸胶囊源于炙甘草汤，具有益气养阴、复脉定悸的功效。稳心颗粒由党参、黄精、三七、甘松、琥珀等组成，参松养心胶囊由人参片、麦冬、山茱萸肉、丹参、炒酸枣仁、赤芍、黄连片等组成，二者具有益气养阴、活血化瘀、定悸复脉的功效，适用于气阴两虚、心血瘀阻型房颤，通过改善心房重构、控制炎症来改善房颤［15-16］。柴胡三参胶囊为院内制剂，由柴胡、法半夏、党参、丹参、苦参、黄芩、青蒿、甘草组成，基于刘建和教授提出“和解定悸”之法［17］，针对正气虚弱，痰瘀热互结之证而设，具有很好的抗心律失常作用［18］。

2.3 辨病与辨证相结合，临证加减

临床上，房颤常继发于多种基础疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、肺系疾病、睡眠障碍性疾病等，也可见于健康人、情绪激动、手术后等。对于不同原因所致房颤采取对应的综合治疗措施，辨病与辨证相结合，中西医结合，更能有效延缓房颤的发生。

2.4 预防调护

避免外感六淫邪气，适宜的居住环境，保持愉悦的心情，控制危险因素，遵循健康膳食，少食生冷、辛辣、肥甘、油腻、烟酒等，多食用枣仁粳米粥滋阴补血之品来改善身体机能，有助于房颤的预后康复。

3 医案举隅

患某，女性，48 岁，因“反复心慌3 年，加重1 周”为主诉于2021 年12 月9 日就诊于本院。既往2018 年5 月于外院因房颤行射频消融术，术后长期服用“倍他乐克”“利伐沙班”。1 周前无明显诱因心慌气短再次发作，休息后缓解。刻下见：心慌，气短，疲倦乏力，晨起口苦，纳食可，失眠多梦，小便次数多，大便正常。舌红，苔黄腻，脉弦。心电图检查证实房颤。西医诊断：阵发性房颤。中医诊断：心悸，心气亏虚，痰湿内热证。中药处方：黄芪30 g，柴胡10 g，升麻5 g，桔梗5 g，枳壳10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，黄柏10 g，凤尾草20 g，杏仁10 g，豆蔻5 g，薏苡仁20 g，白茅根10 g，煅牡蛎30 g，酸枣仁10 g，首乌藤15 g，柏子仁10 g，甘草5 g。14 剂，水煎服，早晚分服，日1 剂。后随访，病情稳定，未复发。中成药：柴胡三参胶囊，每次3 粒，每日1 次。西药治疗：琥珀酸美托洛尔缓释片（合肥合源药业有限公司，国药准字H20213592），71.25 mg，每日1 次；利伐沙班（浙江华海药业股份有限公司，国药准字：H20213291）15 mg，每日1 次。2021 年12 月23 日二诊，患者神清，精神可，但仍感心慌，气短、乏力较前减轻，睡眠改善，二便正常，房颤未发作，脉弦，舌质红，苔黄腻。继续原方7 剂。西医治疗方案同前。

按：患者虽然已行射频消融术消除了体内异常折返环和异位兴奋点，但外受创伤破坏心脉之气血阴阳，心气耗散，加之平素嗜食肥甘厚味，痰湿为房颤发病的病理因素仍在体内，郁久化热，上犯于心，故术后仍间断出现房颤。此病属本虚标实之证，在治疗方面，攻补兼施，以补心气为主，方用升陷汤加减以提升心肺之气，使心血生、心脉畅、心悸除；以理气化痰、清热利湿为辅，方用温胆汤合三仁汤加减，疏通三焦气机运化，分消痰湿邪气，使补中寓通，通不损正；加用煅牡蛎、酸枣仁、首乌藤、柏子仁以安心神。同时使用柴胡三参胶囊辅助中药治疗。西医治疗上，继续应用琥珀酸美托洛尔缓释片以实现心室率的用效控制，利伐沙班片预防血栓栓塞；二诊时患者症状缓解，房颤未在发作，继续维持目前中西医治疗方案，嘱患者低盐低脂饮食，规律进食。

4 结 语

心房颤动是临床上常见的一种心律失常，病理机制复杂，目前发现与年龄、多种慢性病存在高度相关性，并受情绪、心理因素的影响。房颤易引发卒中事件，导致致残率和致死率，造成较高的社会经济负担。中医药的加入提高了房颤患者的临床疗效，提高了药物的安全性，延缓了房颤的发生与进展。房颤为本虚标实之证，虚为病机之本，郁为发病之关键环节，痰、瘀为主要病理因素，虚、痰、瘀、郁相互搏结，共同贯穿于疾病的始终。治疗上分清主次、标本兼治，补虚、化痰、祛瘀、解郁四法同用，辨病与辨证相结合，随症加减，有效地提高了房颤的治疗效果。