中医药内治法治疗心衰病研究进展*

邰晚秋 刘国鑫 姜德友△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.江苏省滨海县中医院，江苏滨海 224500）

心衰临床表现主要以心悸、气喘、肢体浮肿为主。现代医学已证实，心衰病的发生机制多由原发性的心肌损害和心肌功能异常，而致心排血量不能满足机体组织代谢需要，为心脏疾病的终末端。这一认识与中医学认为心衰病为本虚标实之证相符合［1］。对于心衰病的认识，中医学早在《黄帝内经》中便有对其症状的描述，《素问·调经论》曰“夫不得卧，卧则喘者，水气之客也”。而后《金匮要略》则明确提出“心水”，主要表现为身重，喘促短气，夜间无法平卧安睡，烦躁不安，可有阴肿。这与现代医学所描述的心衰而致的水肿、胸水、腹水等症状相一致。

西晋王叔和《脉经·脾胃病》中明确提出心衰一词，虽只是对心衰的脉象做了描述，但足以说明中医学自古以来便对心衰一病有了自己的见解并进行研究治疗。到现代，由于民众饮食起居等生活习惯发生了显著变化，心衰病的病因病机、病情发展也发生了变化。2022 年4 月，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰学会（ACC/AHA/HFSA）联合发布了2022 年心衰管理指南，对心衰的定义和分期进行了重新定义［2］。中医学临床对于心衰病的辨证论治近些年也在不断发展，现将近年文献资料所研究慢性心衰的理论探讨如下。

1 病因病机

心衰属于中医学“心悸”“喘证”“水肿”“胸痹”等范畴。心衰的病因为先天禀赋不足或年老体衰、脏腑功能虚衰、忧思劳倦、六淫外邪侵袭、饮食所伤［3］。病位在心，还可涉及肾、肝、脾、肺等脏腑，病机主要是以心肾为本，五脏相因［4］，痰饮瘀血，相兼为患。患者先天不足或患病日久，心气虚衰，或复感外邪，或情志刺激，或劳倦过度而使心体损伤，心动无力，无法推动血液运行，瘀滞在心，血脉不通，先期出现心悸，胸闷，甚至疼痛；后瘀血阻滞，水运不畅，或阳虚无法正常蒸腾水液，可导致“心水”，出现气喘，水肿，胸水等症状。心衰病位在心，为本虚标实之证。

久患心系、肺系、脾胃、肝胆、肾系疾病均会导致心衰的发生。无论久患何种脏腑疾病，均会导致对应脏器的损伤，而使其无法进行正常的生理功能。中医学强调整体观，每个脏腑都不是作为独立的个体，而是作为整体维持人的正常生理功能，心主血脉的功能不仅仅依靠自身，更是脏腑合而为用的结果。《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心……精气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”明确指出了心、肺与血液循环的密切关系，肝的疏泄与肝藏血、脾统血也对血液运行起重要作用。同时，肾阳的温煦、蒸腾作用也至关重要，命火充盛，心肾相交才能使水行正常，保证人体正常的生命活动。

2 辨证论治

2.1 从气血阴阳论治

心衰的主要分型，从气血阴阳的角度出发，目前最广泛认可是分为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证［5］。

2.1.1 气虚血瘀证 在吕虹等［6］的总结论述中可以发现，多数医家都认为气虚血瘀贯穿于心衰病的整个病程，且为病程最常见的证候。经许多临床观察对比已证实，心衰患者最主要证型为气虚血瘀。气虚血瘀是心力衰竭发病之始，多见于心衰早期，亦贯穿于发病全程，心衰病位在心，患者久病体虚，心气不足，无以推动血液运行，久则瘀滞，导致心悸、胸闷、气短等症。故治疗当活血化瘀、益气养血。

目前对于该证型，临床多用保元汤合桃红饮或血府逐瘀汤等活血方药。保元汤可保守真元之气，主益气温阳，主以人参、黄芪大补元气，扶助心气；肉桂、炙甘草甘温益气，温通血脉。桃红饮和血府逐瘀汤虽组成不同，但其均以活血化瘀为主旨，主要功效均为活血行气止痛。合方治疗，以祛瘀为核心，同时补气防止血气亏损，共奏治病求本、标本兼治之效。通过朱妍［7］的临床观察可知该组方治疗效果明显，对该证型的患者的临床症状有着明显的改善。同时，临床还有应用其他益气活血组合的方药对该证型进行治疗，如心衰Ⅰ号［8］、芪参益气滴丸［9］、补阳还五汤等，均有明显疗效。

2.1.2 气阴两虚 中医学认为心衰的基本病机为心气亏虚，血运无力，瘀血阻滞，生新不足，脏腑失荣而见气阴两虚。瘀血阻滞，水运失常，痰饮瘀血有形之邪郁久化热伤阴，亦可见气阴两虚；或病久损伤正气，气虚可发展为气阴两虚。而现代人饮食、作息不规律，多见素体阴亏；又或治疗过程中过用温燥，而见气阴两虚，故治疗多以益气养阴，通血复脉。

临床多用生脉饮合炙甘草汤合方［10］，生脉饮方中党参补肺气，益气生津；麦冬养阴生津；五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心，三味药合用，共成养阴生津之功。《伤寒论》中记载炙甘草汤主治“心动悸、脉结代”，该方滋心阴，养心血，益心气，温心阳，复脉定悸。方中重用生地黄以滋阴养血，配伍炙甘草、人参、大枣以益心气，补脾气，阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉。

治疗气阴两虚型心衰，临床亦可见生脉饮合血府逐瘀汤［11］。瘀滞存在于心衰的整个疾病过程之中，血府逐瘀汤为治疗胸中瘀血的经典古方，方中桃仁、红花共用以活血化瘀；川芎、赤芍相助，活血祛瘀之力更强，牛膝活血通经，引血下行；生地黄、当归养血益阴，清热活血；全方配伍，祛瘀行气，活血养血，气血并调。生脉饮益气生津，两方合用，以求益气养阴、活血化瘀。还有应用生脉益心方［12］等对气阴两虚型心衰进行治疗，但无论使用何方，均取养阴益气，活血化瘀之意，既治标又治本，虚实兼顾。

2.1.3 阳虚水泛 《金匮要略》有“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。其描述“心水”临床表现与现代医学心衰的临床特征相符。心衰虽病位在心，但心衰不断发展，阳气虚衰，寒水内生，瘀血阻滞，抑或久病及肾，肾阳受损无以温化而至水液内停，水湿上溢则致“心水”。治疗以温阳利水化瘀为主，临床有用真武汤加味［13-14］、真武汤合五苓散［15］、失笑散合五苓散［16］等，根据患者的不同情况兼以活血化瘀、宣肺利尿，均能明显减轻患者痛苦，疗效明显。

但综合来看，主要应用还是以真武汤和五苓散为主。其证因于阳虚水泛，故治疗当以温阳利水为基本治法，真武汤为治疗阳虚水泛的基础方，方中附子温肾助阳，化气行水；茯苓利水渗湿；白术健脾燥湿；生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿；白芍既利小便以行水气，又可防止附子燥热伤阴。五苓散原治太阳水蓄膀胱证，膀胱在人体水液代谢中起着重要作用。方中重用泽泻利水渗湿；茯苓、猪苓淡渗利水；白术健脾以运化水湿；膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，肉桂补火助阳，温阳化气，诸药合用，共奏温阳化气/利水化湿之功。无论真武汤还是五苓散，从其方义来看，均取温化水湿之意，对于阳虚水泛型心衰病均可“治其根本”。

2.2 从脏腑论治

心衰病位在心，还可涉及肾、肝、脾、肺等脏腑。同时，久患心系、肺系、脾胃、肝胆、肾系疾病也会导致心衰的发生［17］。

2.2.1 “心肺”论治 心肺同居上焦胸中，心与肺经络相连，且心血肺气相互为用，心主血脉、肺主气。两脏相互配合，保证了气血的正常运行。肺与宗气的生成有密切的关系，宗气具有“贯心脉”、推动血液循环的重要功能，通过心脉而布散全身，营养各脏腑组织维持它们的正常功能活动。国医大师邓铁涛教授［18］提出心衰的病机关键为“心气先虚、肺水再郁、心肺同病、本虚标实”，注重心肺同治，创立补心泻肺法治疗慢性心衰。杨晓等也论述了心肺同治作为指导理论在临床治疗心衰病［19］。胡晓玲等［20］进行了基于心肺同治理论治疗心系疾病的临床观察，证明了从心肺同治理论治疗心系疾病的可能。陆曙教授［21］从气血辨证治疗，以气虚血瘀为基本病机，并且根据病情进行辨证选方，但主要治疗以补虚行气为主，方用补阳还五汤、补中益气汤、参苓白术散加减。上述方剂，无论选取何方，均取其补肺气、行心气之功，不过根据其组成不同而各有特点。当出现瘀血时，还当加以活血化瘀，可予以血府逐瘀汤、降防保心胶囊［21］等。杨娟等［22］基于心肺同治法采用参蛤散治疗慢性心力衰竭也有明显疗效。

2.2.2 “心肝”论治 《黄帝内经》中有“肝藏血，心生血，肝藏血，心行之”，所以人体在正常情况下，血液有所藏，也有所生，并能运行全身，营养全身各个组织，保持人体正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相关，故在临床上心肝血虚常常同时并见。且心衰虽病位在心，但病久长累及他脏，自然有可能致心肝同病。孙艳等［23］详细论述了从“心肝相关”的理论来论治心衰的可能，从心肝在生理功能、阴阳五行、经络气血、情志相关等方面的互相联系为理论指导治疗时，以“心肝同治”为基点出发，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤，以条达肝气，活血化瘀，使血脉通畅。或用逍遥丸合五苓散加减，逍遥丸中当归、芍药与柴胡同用，和血养肝，养血柔肝，五苓散主温阳化气，利湿行水，两方合用共奏疏肝解郁、化瘀利水之功。体现了中医学“整体观念”及“五脏相关”学说，“心肝相关”的理论指导治疗心衰，为治疗心衰提供新思路。

2.2.3 “心脾”论治 《景岳全书》曰“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气”，心脾关系密不可分，互根互用。心衰根本病机是虚，且以脾虚为纽带，伴血瘀、痰饮等实邪。李立志教授［24］认为，心衰早期出现脾气亏虚，且日久必殃及心、肺、肾等脏器，并强调脾虚贯穿心衰病程始终。李立志教授从脾论治慢性心衰，根据其临床实际症状进行辨证，以健脾益气、健脾养心、温脾补肾为基本治法。治疗上以顾护脾胃、健脾益气为重点。脾胃为后天之本，心衰日久损伤于脾，脾气虚衰，运化失常，气血生化乏源，致心血不足，心气血不足，则血流凝滞，脉络不通，临床治疗应强调心脾同治。选方以归脾汤加减。方中黄芪补脾益气；龙眼肉补脾气，养心血；人参、白术与黄芪相伍，补脾益气之功益著；当归补血养心；酸枣仁宁心安神；二药与龙眼肉相伍，补心血、安神志之力更强，方中其他药物，诸药合用，心脾得补，气血得养。

同时临床方药还可见生脉苓桂救心汤［25］、健脾益心方［26］、调脾护心方［27］等。上述方剂，虽在组方用药上各有不同，但究其本质，都是用益气活血、养心健脾之法，均体现了从心脾相关理论治疗心衰病。

2.2.4 “心肾”论治 心衰久病及肾，肾阳受损，当温阳散寒、补益心肾、利水消肿之法治疗药配伍，共奏温阳散寒、补益心肾、利水消肿之功效，多用真武汤，参附汤合葶苈大枣［28］等。治疗心衰肾阳虚衰，多以真武汤为基础进行加减组方［29］，真武汤中附子温壮肾阳，诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之效。参附汤与真武汤组成相似，二者均主治肾阳虚衰兼水湿泛溢，参附汤中加葶苈大枣，葶苈子泻肺利水；大枣健脾调中，诸药合用散湿之力更强。且李其飞等［30］对心肾阳虚的心衰患者进行的临床观察也可证实上述方药可有效改善心功能，缓解患者症状。张建平［31］则认为心衰多见于“上热下寒”体质者。由于现代人生活方式的改变，多致肾阴、肾精亏损，易致心肾不相交，水火不济，逐渐形成水亏于下而火旺于上的“上热下寒”体质。故张建平认为该病最基础的病机是心肾不交，治宜补益精气，温肾利水，交通心肾，主用交泰丸，后再根据患者实际情况辨证继而选用恰当合方或药物加减。

2.3 其他论治

2.3.1 六经辨证 陈洁颖等［32］认为慢性心衰以六经辨证分析多为少阴病，此病病机为肾阳虚衰，心血不足。心主神明，亦主血，肾藏精，两者分属火水，病在少阴，气血不足，心阳无以温通血脉，气血阻遏，肾阳气化功能失调，水气泛溢周身，水液内停，产生痰饮。痰饮、瘀血、水饮等进而痹阻心阳，遂致心衰。临床以胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体浮肿为主要症状。方选参苈真武汤以温阳利水。参苈真武汤由真武汤化裁而成，具有温肾助阳、利水除湿之功。参苈真武汤可有效改善慢性心衰的临床症状，具有温阳利水的功效，与慢性心衰六经辨证的少阴病阳虚水泛证的方证相契合，说明六经辨证法治疗慢性心衰行之有效，对于中医学对慢性心衰治疗有较为重要意义，为治疗慢性心衰提供了新思路。

2.3.2 久病入络 慢性心衰是多种心系疾病的终末转归，根据临床表现可将其可归属于中医学“心悸”“水肿”“心水”等范畴。其基本病机为心肾阳虚，水凌心肺，导致心悸，喘咳，水肿并见，治疗以温阳益气，化痰除瘀。中医学理论认为，络脉细小，分布广泛，其发病虽无经脉传变迅速的特点，但邪气可随络脉流通，损伤脏腑机体功能，使其结构发生病理改变而逐渐起病。程老认为［33］慢性心衰乃虚实夹杂，本虚标实之证，机体正气亏虚，外感邪气乘虚而入，由表及里，从经入络，影响气血津液代谢，久则变生痰瘀，阻滞心络，使心功能受损，与现代医学之心肌微循环障碍理论相契合，治疗之时使应重在补虚，在此之上兼以活血化瘀，利水蠲饮，切不可一味攻伐，使正气愈加亏损。

3 讨论与展望

近年来心衰病发病率显著增高，发病年纪也有年轻化的趋势，对于心衰的治疗，中医学有现代医学难以代替的独特优势，尤其在改善心衰症状和体征等方面疗效突出。中医学理论博大精深，临床应用时博采众方，灵活多变，百花齐放，各有奇思，皆有所效，极大地丰富了心衰治疗的内容和方法。但辨证选方繁多也说明目前中医学对于心衰病的辨证分型尚未规范化，没有形成统一的标准［34］，各医家遣返用药时多凭个人理解及经验；其次，中医学更强调“个体化治疗”，故对心衰病治疗效果的观察、试验、评价等多为少量样本，缺乏大规模的系统的临床研究。虽然有些方药还需进一步进行临床观察来确保试验结果，但是还是为临床治疗提供了新的思路。

综上，中医学在心衰病的临床治疗具有广阔研究和应用前景，在心衰病治疗中发挥了重要作用，期待中医学对于心衰病的辨证论治与临床疗效更加规范明确，以提高临床疗效，改善心衰患者的生活质量。