张思超教授“三阳同治”外感发热临床经验*

王青卓 王 钰 指导 张思超

（山东中医药大学，山东济南 250355）

张思超教授，全国知名温病专家、山东名中医药专家，善于治疗外感发热病症。张思超教授从事教学、临床、科研三十余年，总结外感发热的病机为“郁而不通”，临证多从整体观念出发，多法联用，临床疗效确切。发热为中医常见疾病和临床常见表现［1］，中医学将发热分为外感发热与内伤发热，其中，外感发热是指感受六淫或戾气，致使营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高等表现的一类外感病证，其范围广泛，涉及伤寒三阳病证、温病卫气营血各阶段［2］。西医学将发热分为感染性与非感染性发热［3］，感染性发热多因感受细菌、病毒等各种病原体，临床常用抗菌药物治疗，但常出现滥用及使用不当，从而产生不良影响［4］。现代多种感染性及传染性疾病属于中医学外感发热范畴［5］，符合起病急、来势猛、传变快，治疗不当可出现生风动血、热盛迫血、高热痉厥、津气大伤等危重病变的特点，中医药治疗此类疾病具有独特优势。张思超教授取“三阳同治”之法治疗外感发热多有效验，特将其经验总结如下，以飨读者。

1 “三阳同治”蕴意

“三阳”一词最早出现于《阴阳脉死候》［6］，其含义经过《黄帝内经》丰富发展，到《伤寒论》形成了太阳、阳明、少阳病症［7］。本文之三阳是指太阳、少阳、阳明病位。此三部位多为温病的卫气同病证。外感发热起病急、传变快，往往呈现多阳同病现象，表现多病位发病，治疗此类疾病需联合多病位用药，根据邪气进入的层次和深浅，反向逐层驱邪，使邪气自内向外而出，根据病程病性与病情发展的趋势，以邪气停留的病位为主，兼顾其前后病位证候，从太阳、少阳、阳明三病位同时用药形成“三阳同治”，即温病中卫气同治法，以达逐趋里之邪、散在表之邪，又可先安未受邪之地之效。

2 外感发热病机

张思超教授认为外感发热的总病机为“郁而不通”。因外邪侵入人体，致使气机升降出入运行之道路障碍，邪无出路，壅滞于内，从而导致发热，即“不通则热”。由《素问玄机原病式》“寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”“风、热、燥并郁甚于里，故烦满而或閟结也”［8］可见，六淫均可致热。若从三阳病位而论，太阳卫表腠理闭塞，卫气郁滞；少阳气分正邪相争，枢机不利；阳明气分邪气郁闭，不达于外，基本病理皆可理解为“不通则热”，故可选用三阳同治之法宣郁散热、畅达气机。

3 临床辨治经验

张思超教授治疗外感热病，首辨病位，次辨病性，将三阳辨证分为太阳六淫辨、少阳温湿辨及阳明经腑辨，从三阳病位选取相应方药进行加减治疗。

3.1 太阳六淫辨

太阳六淫辨即辨明在太阳的六淫性质。疾病初起，病轻位浅，六淫外袭，既可单一病因，也可多因素兼夹。急性外感发热多以风寒、风热、湿热为主。张思超教授多遵从吴瑭“治上焦如羽”，善用质地轻清、芳香辛散之品，且药味少，尤重调畅气机，根据感邪途径不同，“上下用药”与“内外用药”同施，即邪由口鼻而入，自上而下传变，上下用药以恢复气机升降；邪由皮毛而入，自外而内侵袭，内外用药以恢复气机出入，使卫表不通之郁热从皮毛及二窍得散。

3.1.1 风寒证 《临证指南医案·卷五》云“盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒”［9］，故风寒邪气为风邪兼夹寒邪。气温骤降、天寒衣少、空调过冷或汗出当风、冒雨涉水、夜宿野外等都可使人感受风寒，继而出现发热恶寒、头身痛、咳嗽、舌淡红苔薄白等表现。风寒束表，收引凝滞，腠理闭塞，卫阳不达，郁表而热，汗出、脉浮缓，为太阳中风；脉浮紧，为太阳伤寒，治以辛温解表，组方如麻黄汤之意，以辛宣郁开通，以温开腠达邪。偏于寒，则用小剂麻黄，使表闭无汗、阳不达外或郁热于内导致的“不通则热”通过辛温之性，随微汗向外透散而解。张思超教授认为，大发其汗则会导致过分汗出，耗伤阴液，故临床常用味辛气香、轻清宣散之紫苏叶、防风、淡豆豉等组成“辛温轻剂”，内外用药、畅达气机。偏于风，则善用质轻宣散之荆芥穗，因其较之荆芥，偏走头面，取象比类，发散更强，又可载药上行，故用时以“无汗少汗为凭，或鼻塞流涕重为据”［10］，成人常用10～15 g，儿童减半。若兼有湿邪或头痛，则可加用辛温风药羌活，其气辛味雄、疏利走窜，尤善通络行气定痛，且风可胜湿，香可散热，故为祛风散寒除湿止痛之良药。现代人多为营热体质外感［11］，易于从寒化热，故应慎用辛温气厚之品；若遇小儿，则需兼顾其肺脾常不足，若辛温过汗，腠理大开，更易肺脾不足。

3.1.2 风热证 温热夹风则为风热，即温病卫分证。“温邪上受，首先犯肺”，风热侵入人体易出现肺系病证，致使肺宣发肃降功能失调而出现咳嗽、咽痛、舌尖边红、脉浮数等表现，又因卫气郁闭，肺气不宣，不通而热，治宜疏风清热，透邪外出，多选“温病条辨第一方”银翘散加减。张思超教授善于从整体观念出发，寒温并用以透热，长于顺应脏腑气机升降之性，内外与上下用药相配。肺为娇脏，不耐寒热，故银翘散于辛凉中配伍少量辛温之荆芥穗、淡豆豉，既可发表散邪，又可避免寒凉冰遏。肺喜润恶燥，《本草新编》云“金银花……其味纯良，性又补阴，虽善消毒，而功用甚缓，必须大用之……非惟不散气，且能补气，更善补阴”［12］，因其清热不伤阴而力缓，故常用15～30 g。连翘为治风热要药、疮家圣药，具散结之效，对发热兼有伤食积滞者可消散肠中食积阻滞，配玄参、僵蚕形成角药又可消散因热而致的肿块，如扁桃体、淋巴结肿大。两药相配，辛凉透表、芳香退热，又可化浊辟秽、清泄里热，属内外用药。辛甘淡寒之竹叶，引热由上而走，又从小便而出，且卫气营血各阶段均可使用，应用时以“热势高者为凭，或咽痛重者为据”［10］，成人常用量为6～10 g。再配水生中空之芦根，甘寒轻灵、补水养阴，归肺胃经，可导热于小便，又可治苔薄白欠润、咽干等阴伤之症，还可疗发热呕吐，成年人用量多为20～30 g，儿童减量。若兼发热鼻衄，常配白茅根清热止血。肺主宣发肃降，《血证论》云“肺与大肠相表里。肺气不降则便结”［13］。因肺气不利而产生的局部咽痛咽痒、便秘等症，可使用牛蒡子疏散风热、宣肺利咽、润肠通便，有一药三用之功。方中甘草、桔梗、荆芥，共为三神汤（《严氏济生方》），为临床治疗咽喉疾病之角药。另取杏苏散中杏仁、桔梗、前胡、枳壳药对宣降同施，合升降散中“温病圣药”僵蚕退热、蝉蜕利咽开音，上下用药，共同化裁而成如羽之方，治疗咳嗽、咽痛等肺卫证。

张思超教授对银翘散之煎服法颇为重视，临床常嘱患者谨记《温病条辨》银翘散煎煮法。一是肺药取轻清，不宜过煮。根据吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第4 条注“香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”及“治上焦如羽，非轻不举”的观点，将中药饮片用凉水浸泡1 h 左右，每剂煎2遍，若以芳香药为主且偏于辛散者，煎煮时间不宜太长，每次沸腾后约10～15 min。两煎混合，共煎300～500 mL。二是时时轻扬法，多次服用。外感发热的服药方法，吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第4 条注“病重者约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服”。“二时”即现在的4 h，病重者4 h 服1 次，轻者6 h 服1 次，每日3～4 次。病不解者，当天药物服完，也可把第2 日的药物再用。无论轻重，都要注意晚上加服之法。其道理，吴鞠通谓“盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮，时时轻扬法”。符合现代临床药代动力学法则［14］。

3.1.3 湿热证 湿热之邪，长夏为多。湿热郁遏卫表，出现发热恶寒、头身重疼、无汗等似寒邪袭表，不通则热之症；湿热困脾，出现胸闷脘痞、纳呆便溏、舌苔腻、脉濡缓等典型消化系统太阳卫表之象。若以肢体重为主，则选用辛香芳化轻清之三仁汤，开上、畅中、渗下、解表，宣畅三焦气机。此方上下兼内外用药，临床治疗因湿所致的外感、内伤疾病均取得良好疗效。“三仁”之中，杏仁“辛能横行而散，苦能直行而降”［15］，可清宣上焦，开达肺气，气化则湿化，既宣又降，温热湿热，都可选用，成人多用10 g，儿童5～8 g，若兼有小便不通，更可提壶揭盖。辛温质轻之白蔻仁芳香后入，化湿行气。薏苡仁归脾肺，善利水，湿重常炒用、热重则生用，且为药食同源之品，用量大则效果显，临床多用20～50 g。此祛湿三药可根据湿邪轻重，加减使用。若有高热向内发展，可配蒿芩清胆汤；湿热并重，则可加入少量清热燥湿之黄连、黄柏、栀子等，不宜过于苦寒，防止药过病所；兼有肺热，多用黄芩6～9 g，或选用桑叶、瓜蒌皮、栀子皮等轻清之品以皮走皮，以清肺热。

3.2 少阳温湿辨

少阳温湿辨即辨明是温热邪气还是湿热邪气在少阳。当温热之邪不在卫表，又非完全入里，即存在于少阳、三焦、膜原等半表半里处，称为半表半里证，主要热型为往来寒热，病因分为温热、湿热两大类，故称少阳温、湿辨。治法有和解少阳、清泄少阳、分消走泄及开达膜原，临床多据舌苔表现辨别何种热邪郁于半表半里，致使少阳枢机不利，不通则热，来判断湿与热的偏颇进行选方治疗。

3.2.1 温热类邪气 温热类邪气多由他经传入或外邪直入少阳，邪气易于受体质等因素的影响而从化，从而形成无形邪热郁于半表半里，足少阳胆经枢机不利。症见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干目眩、苔薄白或薄黄、脉弦等，宜清解少阳，疏达腠理，兼和胃气。治以和解少阳法，方选小柴胡汤。张思超教授认为小柴胡汤证不夹湿邪，以舌苔薄黄而不腻为辨证依据。临床常用功善解热泄下之北柴胡，又可疏导和解饮食积聚、痰热结实，且用量较大，成年人多用15～30 g，儿童15～20 g。配以苦寒降泄之黄芩内清外散，调畅气机，以清胆热。半夏开通痞塞，降逆止呕。外感发热时间较久，有正虚者，用党参代人参，取其甘润性平而不燥，也可用偏凉的西洋参。又常根据不同兼夹症状及病情发展的相应程度配伍太阳、阳明之药，恢复少阳枢机。

3.2.2 湿热类邪气 感受外界湿热之邪，或因饮食不节导致湿热内阻等，皆可出现湿热病机。临床可见身热不扬或发热，多伴有肢体困重、头重，纳呆、恶心，小便短赤，大便不成形或溏滞，舌苔黄腻，脉濡数等。张思超教授常用蒿芩清胆汤、甘露消毒丹、三仁汤等为基本方加减。若湿热秽浊郁伏半表半里之膜原，表现为寒战高热或寒热如疟、舌苔厚腻如积粉，用达原饮、薛生白达原饮、雷氏宣透膜原法以开达膜原。对于湿热类邪气，喜用辛苦寒的青蒿。此药芳香清透而退热效佳，既可清泄少阳湿热，又可引邪散于太阳，《重庆堂随笔》言其“专解湿热而气芳香，为湿温、疫疠妙药”［16］。在现代常规抗炎、抗病毒、对症治疗无效或卫气营血各证候发热都可选用青蒿，成年人多用30～50 g。

3.3 阳明经腑辨

阳明经腑辨即辨明邪热在阳明经还是在阳明腑。阳明经证为温病气分证，可由外邪直中，或由太阳卫分传来。阳明腑证可由经证而转，亦可由温病上焦病不治而传，临床须明辨经、腑证，从而采取相应治法以清无形热，荡有形滞。

3.3.1 辨经证 表邪入里，邪无出路，郁而化热。外感发热多见肺胃热盛的阳明气分证。以壮热、不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点，宜辛寒清气，方选辛凉重剂白虎汤达热出表，清热保津。张思超教授认为石膏为温病退热必用之品，性非大寒且无碍脾胃，治疗外感发热，量未必重、不必先煎、打碎为佳，成人常用30～60 g，儿童15～20 g。知母苦寒清热、甘寒养阴，虚实可用；山药易粳米，既可调养脾胃之气，又可方便煎服饮用［17］。若有表闭热郁，则加荆芥；表里有热，伍薄荷；气分郁热停留于里及半表半里，配柴胡。张思超教授不主张使用黄芩、黄连等苦寒药清阳明之热，恐苦燥更伤津液，寒凉更闭气机，故热盛伤阴而渴甚或便干，可配以竹叶3～15 g 而成减味竹叶石膏汤，或常加增液汤三味（玄参、生地黄、麦冬）补水救阴。

3.3.2 辨腑证 外感发热若有肠道便秘，或大便不爽，或兼有腹胀、口气臭秽等表现，则可诊为阳明腑证。阳明腑证亦有温热、湿热之分：若便结而干或热结旁流，舌苔黄厚而干，脉沉数有力甚则小而实，此为温热，因邪热与燥屎相结于肠腑；另有大便不爽、黏腻不畅，舌苔黄厚而腻，脉滑数，则为湿热，常由湿热侵袭肠腑、阻滞气机而致。治宜通腑泄热法，腑气通畅，热邪下泄外出，发热则退。用方多选宣白承气汤、导赤承气汤等。张思超教授治疗阳明腑证，较少用大承气汤等大苦大寒大辛大燥之品，恐用之不当反伤阴液。临床常用瓜蒌、大黄等药清热涤痰、润燥通便。温热类肺肠同病证，即肺中痰火壅盛、肠道燥结津伤，常用宣肺通腑法如宣白承气汤、承气合小陷胸汤及陷胸承气汤。瓜蒌轻清宣展气机而宽胸散结，兼有食积、痰浊可清，常用全品15～30 g 以肺肠同治。若湿热积滞而致腑气不畅，可用枳实导滞汤、导赤承气汤等。枳实导滞消积破气、化痰除痞，通降而引水下行，为湿热中阻证常用药。导赤承气汤为治疗小肠热盛之经典方，临床亦可出现大肠湿热证候表现，大便可溏滞不爽，取芍药汤中大黄、黄连、芍药清热燥湿凉血，合用黄柏可清利三焦湿热，亦可达二肠同治之效。大肠主津，以降为顺，热灼津液，肠道燥伤，无水舟停则增液护胃，燥失濡润则润燥滑肠，推动无力则调气促动。主以增液三味；辅以甘平仁类润肠，常加用麻子仁、郁李仁、杏仁、柏子仁等，首选牛蒡子、瓜蒌兼可清热；视病程病况取行气、补气之药如木香、西洋参、党参等药［17］。若小儿伤食积滞而致腑气不通，常加保和丸中连翘清热化积消滞，谷芽消食和中，可生气分、推谷滞，视热与湿的程度选取生品薏苡仁或炒制品使用。

4 验案举隅

患某，女性，10 岁，2018 年4 月20 日初诊。主诉：发热4 d。患者4 d 来体温波动在37～38.4 ℃，咽红，不咳，大便稍干，舌红，苔黄腻（中后），脉滑。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：外感发热，三阳同病（湿热阻于卫气）。治法：三阳同治（疏外、和解、清里）。处方：荆芥穗9 g，牛蒡子9 g，竹叶9 g，金银花12 g，连翘10 g，炒杏仁9 g，桔梗10 g，芦根9 g，青蒿20 g，黄芩9 g，清半夏9 g，茯苓10 g，炒谷芽8 g，生石膏15 g，僵蚕9 g，蝉蜕9 g，炙甘草5 g。4 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。2018 年4 月24 日复诊，2 剂后，患者已不发热，轻微咳嗽，后以宣降肺气立法以止咳。

按语：患儿发热咽红，不咳，可知病位于太阳卫表；大便稍干，舌红，为邪气渐传入里，有入阳明气分之势；苔中后部黄腻，脉滑，为湿热之邪停滞于少阳气分。病程4 d，病性湿热，总属三阳同病（湿热阻于卫气），宜三阳同治，宣通郁热，给邪以出路。太阳卫表选用银翘散加减：金银花、连翘辛凉透散，转气达热于外，竹叶、芦根清凉补水，导热上下而消，僵蚕、蝉蜕宣畅气机，升清透达郁热，杏仁、桔梗宣降肺气，通调大肠气机，牛蒡子利咽散热，荆芥穗辛温开通腠理，炒谷芽、炙甘草调药健运脾胃。少阳选用蒿芩清胆汤加减：青蒿、黄芩药对清泄少阳郁热，配茯苓、半夏燥湿化痰健脾，开通枢机；阳明选用生石膏辛寒透清趋里之热。三类药物同用，体现了“三阳同治”之法，使邪热从里、半表半里、表而外出。

5 结 语

张思超教授治疗外感发热，明辨邪气性质，基于“郁而不通”病机，以“三阳同治”立法，以达到宣郁散热、畅达气机之目的。其临床用药重视辛香透散，多取轻清灵动而不伤阴液之品，慎用苦寒直折。喜用芥穗、羌活芳香逐外邪；石膏、青蒿辛寒清里热；芦根甘寒养阴清热，竹叶淡寒逐热下出。善用杨栗山《伤寒瘟疫条辨》僵蚕配蝉蜕药对，以宣散热邪，升降气机。并注重“时时轻扬法”多次服用。