周亚滨教授“调和脾胃，心无凝滞”治疗胸痹经验*

杨建飞 鞠斓宁 魏 来△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

胸痹是指由于胸中气血痹阻、心脉瘀滞不通，经络、血脉运行不畅而导致的以胸部闷痛为主要症状的疾病［1］。本病于中老年患者中多发，证属本虚标实，脏腑功能亏损、阴阳气血失调谓其本虚；寒凝痰浊、气滞血瘀闭阻心脉为其标实，在治疗上注重祛邪兼顾扶正，常从益气化痰祛瘀、温阳通脉止痛等角度立论遣方用药［2］。周亚滨教授系博士生导师，黑龙江省重点学科中医内科心血管病学科带头人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师张琪教授。周师坚守临床数十载，积累了许多临床诊治经验，对胸痹的中医治疗有着独到的见解，认为胸痹的发生与五脏皆有关系，但由于心脾之间关系密切，故又尤以中焦脾胃为著。笔者有幸跟师侍诊，受益颇丰，现将其临证经验浅析如下。

1 理论依据

1.1 “调和脾胃，心无凝滞”的理论释义“调和脾胃，心无凝滞”一言出自《脾胃论·卷中·安养心神调治脾胃论》中［3］。李东垣提出“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也……故曰阴火太盛，经营之气不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也……善治斯疾者，惟有调和脾胃，使心无凝滞……慧然如无病矣”，李东垣认为心脉凝滞会导致七情不畅，久而郁滞化火，故阴火即心火［4］。心火亢盛则乘脾土，日久损伤脾胃致使脾虚，脾虚则无力运化水谷产生的“精微之气”，不能颐养心神形成脉病。脾胃渐虚，阴火渐炽，影响脾胃升发功能而阻碍津血输布，进而生痰化瘀，更加痹阻心脉，不通则痛即成胸痹心痛［5］。因此通过调和脾胃，使气机升降顺畅，痰浊血瘀之邪得以消散，则“心无凝滞”心神得养而病愈［6］。

1.2 基于“调和脾胃，心无凝滞”理论从脾胃论治胸痹依据 周师认为胸痹病位虽然在心，但其论治应着眼于五脏，尤其是心脾关系最为密切。心脾相关的论述由来已早，如《灵枢经·经脉》云“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”“胃足阳明之脉……入缺盆，下膈属胃络脾，其直者，从缺盆下乳内廉”，这里的乳内廉即心前区部位，“脾之大络名大包，出渊腋下三寸，布于胸胁”，包括心前区及胸骨后，而胸痹心痛的典型部位就在心前区或胸骨后。《素问·平人气象论》云“胃之大络曰虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应衣”，虚里的位置即为心尖搏动处。以上皆可证明心与脾胃经络相通，心病的发生可以由脾胃失调直接导致［7］。心与脾在五行上属于母子关系，生理状态下心阳可以温煦脾土，助脾运化；而脾胃主受纳、运化水谷，乃气血生化之源，心中脉络气血之盈亏实由脾胃功能之盛衰决定［8］。病理状态下，依据母子相及理论，心病可以传脾胃，脾胃病变也可以传心。若心气心阳亏虚，火不暖土会导致脾虚失运；若心火亢盛，犯于土位，致脾胃愈虚，即为李东垣所论“心之脾胃病”之病机，症见“其病或烦躁闷乱”，此即“母病及子”［9］。若脾胃失常，气血生化乏源，也会致心血亏虚、心神失养；或脾弱不能运化，则痰饮水湿容易积聚，痹阻于心脉则导致胸痹，此即“子病犯母”，在临床上会出现心悸、胸痛等心前区不适的症状［10］。《素问·至真要大论》言“岁太阴在泉……民病饮积心痛”；《灵枢经·厥病》曰“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”，此皆表明心与脾在病理机能上互为影响。

2 “调和脾胃，心无凝滞”理论指导下对于胸痹病机的认识

张仲景在《金匮要略》中提出胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，表明中焦阴盛影响脾胃运化，胸阳痹阻不振，痰浊血瘀内停而胸痹心痛［11］。胸痹患者大多病程较长，正如中医学中所说“痼疾多痰，久病必瘀”。周师在临床诊治中也发现现代人罹患此疾病多与痰浊、瘀血这两种病理因素关系密切，同时伴有心脾虚的一系列症状表现，所以周师认为胸痹的病机特点可概括为虚、痰、瘀［12］，即以心脾虚为本，痰瘀实为标，且三者可互相兼夹、互为因果，致气机阻滞，心脉痹阻。在治疗上重视从虚论治，兼以祛邪，运用畅中扶脾类中药使痰瘀消散，心脉得通［13］。

2.1 心脾亏虚，脉络失养 周师认为胸痹虽病位在心，但其本虚非心脏独虚，乃五脏之虚，且重在脾虚。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》云“不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣”，据此提出了“内伤脾胃，百病由生”的论断。脾胃乃后天之本，气血化生之源，脾胃健，则心血充盈，心神得养。周师指出在胸痹早期，患者常因劳逸不当、饮食失节、七情不畅伤及脾胃，脾气不足，累及于心，而致心气虚衰，渐成心脾气虚之证，心脾互损，则其虚愈甚。心脾共司血液生成与运行，心脾气虚，一则生血乏源，心脉失养；二则鼓动血脉无力，久则脉络不荣，心脉不畅，心神失养。是故心脾气虚为胸痹发病的内在基础。

2.2 痰瘀互结，心脉凝滞 痰、瘀既是疾病的病理产物，同时也是疾病重要致病因素，其产生主要因于心脾气虚。脾为生痰之源，若脾气虚弱，一则水液运化无权，津液不得正常输布，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰，正如《证治汇补》言“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”；《景岳全书》道“夫人之多痰，皆由中虚使然”；《诸病源候论》曰“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克削水浆，故为痰饮也”。二则气机升降失常，脾胃失于全身枢纽之功，传输不利，致脾胃不能升清降浊而清浊相混，停积而为痰［14］。正如《医宗必读》载“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，聚而成痰”。瘀之所生，主要来源以下几个方面：1）气行则血行，脾气虚一则无力推动血液运行，血运迟滞，留滞于心则成瘀血；二则气血生化乏源，气亏血少，脉络空虚，血滞而成瘀；2）心气不足、行血无力，脾气虚损、统摄无权，血行失常而成瘀；心气虚日久致心阳虚，阴寒内生，血脉不温，血行涩滞成瘀［15］。痰根于津，瘀本于血，所以在生理上表现为“津血同源”，病理上可表现为“痰瘀同病”［16］。由此可见，痰和瘀是互相影响，相互为病的，痰可致瘀，瘀也可化痰。正如《医学正传》中载“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，《血证论》言“瘀血即久，亦能化为痰水”。痰瘀常常相兼为病，如《丹溪心法》所言“痰挟瘀血，遂成窠囊”。痰阻则血难行，血瘀则痰难化，最终痰瘀交阻，积于血府，郁滞气机，阻塞经络，日久气血失和，痰瘀互结，血行不畅致脉道凝滞，痹阻不通，不通则痛即为胸痹［17］。周师认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，痰瘀合邪则病情缠绵难愈，治疗难度大。

3 基于“调和脾胃，心无凝滞”理论从心脾论治胸痹

3.1 健脾养心，以固其本 本病以心脾虚为本，故治疗时以健脾养心为要。张仲景指出“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。人参汤、橘枳姜汤等，即是从中焦脾胃论治胸痹的经典方药［18］。脾为后天之本，气血生化之源，全身气机升降之枢，通过调理脾胃，可以使气血充盛，枢机通畅，心脉得养，最终使心脏功能渐复。周师擅于运用药对治疗胸痹心痛，以达调理气血之功［19］。如用黄芪、党参以益气补虚，若气短明显气虚甚者，可加大黄芪用量，同时配伍桔梗、升麻以益气升清；薏苡仁、山药扶正健脾；茯神、茯苓健脾宁心；麦冬、五味子益心阴；若伴有心阴不足，热扰心神所致的心悸、心烦、心神不宁等症，则可配伍焦栀子、生地黄等滋心阴，清心火；若胸阳不振，症见神倦怯寒、四肢欠温者宜加附子、桂枝温通心阳。除了健脾之外，养心安神亦是从虚论治的重要部分。心为五脏六腑之大主，除了“主血脉”还有“主神志”的功能，心气亏虚患者常伴有失眠、善太息、胆怯易惊等心神失养症状，所以周师在临证时常配伍酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、首乌藤等药达养心安神之用［20］。

3.2 化痰祛瘀，以治其标 痰、瘀互结为胸痹标实之病机，所以在治疗上强调痰瘀同治、气血双调［21］。初期应重益气化痰，兼以活血祛瘀，后期痰瘀互结，则化痰与祛瘀并重［22］。周师常用瓜蒌、半夏、枳实、石菖蒲等药祛痰浊开胸散结，痰之所生主要因于脾虚失运，所以药物上可配伍砂仁、陈皮、白术等以健脾除湿化痰。血瘀之象较轻者，可选用三七粉、赤芍、桃仁、红花以活血化瘀，“气为血之帅，气行则血行”，所以周师常用丹参、川芎、五灵脂、延胡索等行气活血药配伍以化瘀止痛；瘀血停滞、胸痛甚者，善用土鳖虫、地龙、粉水蛭等虫类药以逐瘀通络［23］；因痰浊、瘀血等病理产物的形成会影响气机的运行，而气滞日久又反向使得痰瘀加重，留滞心脉，所以周师着重强调调畅中焦气机的重要性，适当运用行气药，如厚朴、木香、枳壳等使脾胃气机畅达，心气通顺；气滞甚者，可加青皮、香附；若病程日久，痰瘀互结化热可少佐黄芩、黄连等药清热解毒［24］。

4 验案举隅

患某，女性，76岁，于2020年8月4日就诊。主诉：阵发性心前区闷痛6 年余，加重10 d。现患者阵发性胸闷痛，平均每日发作2～3 次，心慌、气短、周身乏力，活动后明显，纳差，平素脘腹胀闷不舒，夜寐不安，大便秘结，小便正常。舌暗紫，苔白腻，脉沉。中医诊断为胸痹心痛病，辨证属心脾气虚，痰瘀互结。治宜补脾益气，化痰逐瘀，养心安神。选用养心汤加减：黄芪30 g，党参15 g，茯神15 g，茯苓20 g，丹参15 g，川芎15 g，土鳖虫10 g，地龙10 g，柏子仁15 g，法半夏15 g，远志20 g，薏苡仁20 g，山药20 g，白术15 g，瓜蒌15 g，酸枣仁30 g，厚朴10 g，木香10 g，三七粉5 g，炙甘草15 g。7 剂，每日1 剂，水煎，早晚温服。二诊（2020 年8 月11日）：患者诉服药7剂后自觉胸闷痛症状稍有减轻，活动后仍自觉心慌，气短、乏力，稍有食欲，腹胀明显缓解，二便尚可，睡眠略有改善。舌淡紫，苔薄白，脉沉。守原方基础上调整黄芪用量至50 g，加桔梗10 g，升麻10 g，甘松15 g，首乌藤15 g，合欢皮15 g。10 剂，每日1 剂，水煎，早晚温服。三诊（2020年8月21日）：患者胸部闷痛症状明显减轻，心慌、气短、乏力等症状较前好转，食纳正常，睡眠良好，二便通调，余无不适。为巩固疗效特守前方制成水丸供患者长期服用，且嘱患者长期服用三七粉5 g，勿劳累、情绪波动，多运动，不适随诊。

按语：本案患者为老年女性，后天之本已亏，加之罹患胸痹心痛多年，久病易耗伤气血，致使心脾两虚。脾气亏虚故可见活动后气短乏力；脾失健运，痰湿中阻，故可见纳差、脘腹胀闷不舒；气机不利，上扰清窍故见夜寐不安；气虚血亏无力濡养心脉故见心慌气短、乏力。痰湿阻滞日久，滞而为瘀，痰瘀互结，壅滞胸中，则心脉痹阻，不通则痛，故见胸闷痛。舌紫暗，苔白腻，脉沉，均为痰瘀互结之征。故治以益气活血、养心安神之养心汤加味治疗。患者首诊表现为活动后气短乏力，故用黄芪、党参可补虚扶正益气；纳差、腹胀用薏苡仁、山药、厚朴、木香以健脾化痰，行气消胀；患者胸闷痛较严重，故用丹参、川芎、三七粉以行气活血化瘀，同时配伍土鳖虫、地龙等虫类药以通络，加大了活血力度；茯苓、茯神健脾宁心；白术可健脾祛痰；法半夏、瓜蒌宽胸祛痰散结；酸枣仁、远志、柏子仁共奏健脾养心安神之功；炙甘草补脾益气并调和诸药，诸药合用共奏健脾养心、化痰祛瘀之功。二诊时患者仍有活动后心慌气短乏力，故在原方基础上加大黄芪用量至50 g以补气，加桔梗、升麻以升阳益气，甘松养心定悸，首乌藤、合欢皮以助眠安神。三诊时患者症状明显改善，病情好转，此时守二诊方制成水丸长期服用以巩固疗效。

5 结 语

胸痹的发病多与痰瘀这两种病理因素有关，而痰瘀的生成主要归咎于人体脾气之亏虚，所以周师抓住了“脾虚失运”这一根本病机，在治疗本病时除了强调活血化痰，还应特别注重调护脾胃。由此可见从脾胃论治有一定的实践意义，在临床上亦有很高的实用价值。所以笔者认为应在“调和脾胃，心无凝滞”理论的指导下对由脾胃功能失常导致痰浊内阻，痰瘀互结型胸痹采取个性化的治疗方案，为中医“从脾论治”胸痹提供科学依据，进而从中医方面延缓胸痹的进展并提高其治愈率。